Análisis de causas de accidentes

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Principios Básicos Los accidentes tienen 2 causas básicas

Actos inseguros Cometidos por la actuación equivocada de las persona al ejecutar una
actividad
Condiciones Inseguras Permitidas por las personas durante la ejecución de una actividad,
pueden ser permanentes o temporales

En los 2 casos las personas tienen el poder de decidir la aceptación del riesgo o simplemente no
tienen una percepción adecuada del mismo, en forma y efecto.
Las 2 causas generan que un objeto de daño (recurso productivo) se exponga (Personal, Equipo,
Materiales, Instalaciones, etc.) y que exista la liberación sin control de cierto tipo de energía que al
contacto con el objeto lo dañara
Como el accidente ocurre cuando los recursos expuestos y la energía entran en contacto la
diferencia entre un accidente y un incidente se llega a medir en segundos o milímetros de
diferencia
El contacto entre el recurso expuesto y la energía liberada siempre ocasionara una pérdida,
dependiendo su impacto en la productividad y objetivo de la actividad, de las condiciones en que
se encuentren

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 Tabla para el análisis de las causas básicas de accidentes
Desarrollado por FALLAS EN LOS SISTEMAS DE LA ORGANIZACIÓN QUE FACTORES DE ACTUACION DEL
TOLERAN LAS CAUSAS BASICAS PERSONAL PERMITIDOS POR LA
FALLA
Sistema Tecnológico A la tarea Al criterio
individual
Falla No existen los procedimientos que marquen los estándares de El personal tendrá El personal solo
actuación del trabajador o estos son deficientes por falta de como único aplicara criterios
difusión, incomprensión o claramente obsoletos objetivo el individuales de
desarrollo de la riesgo, basados
Ejemplo •No existen letreros de “no fumar” en área de inflamables actividad, en su formación
•Se permiten instalaciones fuera de especificaciones identificando esto familiar, social y
•El trabajador no comprendió el termino línea de vida, material como un económica
reactivo o capacidad máxima “1 Ton.” elemento para
•Uso de guantes de hule para el manejo de solventes “destacar” en su
medio, sin
Efectos El acto o condición inseguros serán generados por el personal identificar los
al aplicar su concepto de actuación, hacia el desarrollo de la riesgos que se
actividad como responsabilidad única y/o bajo su propio criterio corran al
de riesgo. efectuarla
Soluciones •Los procedimientos deben elaborase con estándares que indiquen la actuación requerida por el
personal al desarrollar una actividad.
•Debe contarse con un método sistemático que permita la revisión y actualización de los estándares
requeridos para el desarrollo de las actividades.
•Los estándares requeridos en los procedimientos deben ser claros y difundidos por medio de
metodologías de aprendizaje probadas.

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Desarrollado por FALLAS EN LOS SISTEMAS DE LA ORGANIZACIÓN QUE FACTORES DE ACTUACION DEL
TOLERAN LAS CAUSAS BASICAS PERSONAL PERMITIDOS POR LA
FALLA
Sistema de Control administrativo A la tarea Al criterio
individual
Los estándares son correctos y difundidos adecuadamente pero El personal tendrá El personal solo
Falla no pasa nada si alguien los omite o cambia. como único objetivo aplicara criterios
•Un gerente o jefe de sección no usa el EPP requerido el desarrollo de la individuales de
•Un Supervisor da la instrucción de cambiar o omitir un estándar actividad, aun si ha desarrollo personal,
podido identificar los bajo el concepto de
por la premura de realizar la actividad
riesgos que se que no corre riesgos
Ejemplos •Se permite el bloqueo de dispositivos de seguridad corran al efectuarla de acciones
•Se pueden sustituir herramientas o utilizarlas de manera fuera de los disciplinarias que
provisional y/o se permiten las “fabricadas” por el personal. estándares puedan afectar a
•No se autoriza la compra oportuna de un material o equipo. indicados este desarrollo.
El acto o condición inseguros serán generados por el personal al
permitirse variaciones en los estándares, ya que ha identificado
Efectos que los correctivos no serán aplicados a ciertos niveles de la
organización o si las variaciones aportaran algún “beneficio” al
desarrollo de la actividad.
•La tolerancia de variaciones debe de ser “0” ya que de otra manera los estándares serian erroneos y se
convertiria en una falla en la tecnologia.
•Todos los niveles de la organización deben seguir los estándares, para alcanzar un nivel de igualdad en la
responsabilidad de seguirlos, logrando el potencial de importancia que requiere la responsabilidad de no
permitir variaciones, por lo que también deben participar en los procesos preventivos.
Soluciones •Las variaciones en los estándares deben corresponder a una acción disciplinaria que dependerá del
impacto que la variación tenga en la productividad de la organización.
•La responsabilidad de seguir los estándares no solo debe aplicarse en el infractor directo, sino también en
su supervisor y en el responsable del área, afectándolos en forma la acción disciplinaria.
•Las acciones disciplinarias aplicables por la omisión o variación en un estándar deben ser comunicadas,
comprendidas y aceptadas antes deAutor:la contratación.
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Desarrollado por FALLAS EN LA PERCEPCION INDIVIDUAL DEL PERSONAL FACTORES DE ACTUACION DEL
QUE TOLERAN LAS CAUSAS BASICAS PERSONAL PERMITIDOS POR LA
FALLA
Percepción del riesgo A la tarea Al criterio
individual
Los estándares son correctos y difundidos, las acciones El personal tendrá El personal solo
Falla disciplinarias se aplican adecuadamente pero el personal no como único objetivo aplicara criterios
identifica el riesgo en la actividad. el desarrollo de la individuales de
•El personal se esconde para fumar actividad, aplicando comodidad,
•La gerencia no autoriza presupuesto para el proceso de variaciones a los preferencias
prevención por no considerarlo prioritario. estándares cuando personales y
considere que no experiencias
Ejemplos •El personal trabaja sin EPP cuando no esta el supervisor porque
existen riesgos a los anteriores.
así es mas rápido. recursos que le han
•No se cumplen los requerimientos legales que debe cumplir la sido proporcionados
organización.
El acto o condición inseguros serán generados por el personal
Efectos cuando su criterio personal de no ser observado o su nivel dentro
de la organización se lo permitan.
•Todo el personal debe participar en el proceso de detección de riesgos.
•Todos los niveles de la organización deben participar en los procesos de formación que tenga la
organización sobre la prevención.
•La comunicación de riesgos debe ser una proceso continuo en todas las áreas de la organización.
•
Soluciones No solo los riesgos claramente identificados deben estar incluidos en el proceso de comunicación y
formación del personal.
•La solicitud de inversión en procesos preventivos debe ir acompañada de un análisis de inversión que
permita identificar los riesgos que serán disminuidos o eliminados con la aplicación de ese presupuesto.
•Los requerimientos de la legislación deben ser actualizados, comunicados como un compromiso de la
organización y clarificados los riesgos de su no conformidad.
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Desarrollado por FALLAS EN LA PERCEPCION INDIVIDUAL DEL PERSONAL FACTORES DE ACTUACION DEL
QUE TOLERAN LAS CAUSAS BASICAS PERSONAL PERMITIDOS POR LA
FALLA
Percepción del equilibrio beneficio/pérdida A la tarea Al criterio
individual
Los estándares son correctos y difundidos, las acciones El personal tendrá El personal solo
disciplinarias se aplican adecuadamente y el riesgo es como único objetivo aplicara criterios
Falla
identificado plenamente, pero el personal no identifica el el desarrollo de la individuales de
equilibrio entre beneficio/pérdida de su actuación. actividad, bajo el condiciones
•El personal identifica el riesgo de manejar una sustancia criterio de que al aceptables por
peligrosa sin guantes, pero aun así lo hace sin ellos por un terminarla será de periodos cortos o
momento. mas beneficio para únicos en base a su
•Un supervisor o directivo autoriza la ejecución de una actividad la organización que experiencia.
Ejemplos el tener que tomar
peligrosa, si esta presente el personal de seguridad o se hace
“con mucho cuidado” pero sin seguir los estándares. mas tiempo o
recursos
•Un directivo decide no autorizar presupuesto para prevención,
para reducir costos.
El acto o condición inseguros serán generados por el personal
cuando su percepción personal del beneficio/pérdida de su
Efectos
actuación no es claro, ocasionando que corra el riesgo sin
cuantificar las consecuencias de esto.
•La comunicación de riesgos debe incluir un refuerzo que clarifique el equilibrio entre beneficio/pérdida
como resultado de nuestras acciones.
•Un refuerzo de conductas y actitudes seguras debe incluirse en los procesos de formación de todo el
Soluciones personal, incluyendo a los directivos.
•Los proyectos de inversión en procesos productivos siempre deben contar con un análisis de la inversión,
donde se indique claramente el equilibrio entre beneficio/pérdida al aplicarlos o al no hacerlo.

Autor: Rutemon
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