LLENADO DEL FORMATO UNICO

DE ATENCION (FUA) PARA

PRESTACIONES DE SALUD

Equipo Técnico de la Dirección de Aseguramiento Público

DIRESA HUANUCO
 DIRECTIVA ADMINISTRATIVA
SOBRE EL LLENADO DEL
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
(FUA) (FUA) EN LAS
INSTITUCIONES PRESTADORAS
DE SERVICIOS DE SALUD
(IPRESS) PÚBLICAS, PRIVADAS O
MIXTAS EN EL MARCO DE LOS
CONVENIOS O CONTRATOS
APROBADOS POR EL SEGURO
INTEGRAL DE SALUD (SIS)

Resolución Jefatural N° 107-2015/SIS

2
FINALIDAD
 Mejorar el registro de las atenciones realizadas a los asegurados y
no asegurados al SIS en el Formato Único de Atención (FUA), de tal
modo que el mismo se realice de acuerdo a las normas y
procedimientos establecidos por la institución, con arreglo a la
normatividad vigente

OBJETIVOS
 General: Establecer pautas para el correcto llenado de los FUA,
considerando las precisiones para el registro y almacenamiento de
estos.
 Específicos:
 Orientar el correcto llenado del FUA.
 Permitir el registro de la atenciones realizadas (control prestacional)
 Pautas para el adecuado registro de las principales intervenciones
de salud.
ÁMBITO DE APLICACIÓN
 En el marco de los convenios y contratos aprobados por el SIS, los
procedimientos y pautas de la presente directiva se aplica en las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) publicas
(Establecimientos de Salud) bajo la gestión de la IGSS, Gobiernos
Regionales e IPRESS privadas que brinden servicios a asegurados
SIS

EE SS GOREHCO EE SS MIXTAS CLINICAS

PRIVADAS
IPRESS PUBLICAS
IPRESS PUBLICAS
 FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN (FUA)
A

Instrumento en el que se
M in is te r io
ANEXO 1
 PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 15 4896413728

registra, en físico o en
INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

PS TANTAMAYO

medio magnético, los datos

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALI ZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE L A IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

requeridos por el SIS, de la TDI

2
IDENTI FICACIÓN
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD

80457812
OTROS

140
CÓDIGO DEL ASEGURADO SI S
DIRESA /

2
NÚMERO

80457812
DEL ASEGURADO / USUARIO

INSTITUCIÓN

COD. SEGURO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS

prestación brinda por la

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

LOPEZ SALAZAR
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

BRUNO ALESSANDRO

IPRESS como del

SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 2018-4 O80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

2 1 1 0 2 0 1 4

asegurado que la recibe .

NACIMIENTO
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

H O S P IT A L IZ A C IÓ N
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCI ÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 5 9 30 007
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO

Se caracteriza por contener

ADMINISTRATIVO

 ATENCIÓN
X
COB EXTRAORDINARIA
Nº Autorización Nº Autoriza ción
CONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA

TRASLADO
SEPELIO

DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO

Monto S/. Monto S/.

una numeración única que ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONSULTA
EXTERNA
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.

lo identifica y se utiliza
CÓDI GO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFI ERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 7.5 TALLA (cm) 66 P.A. (mmHg) BCG INFL UENZA ANTIAMARILICA

como fuente de información

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUA CIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°

para los registros

ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA NACER NUTRICIONAL X VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH

TAMIZ AJE DE PAT. SR IPV OTRA VA CUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NA CER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
GR UP O DE RIESGO HVB: 1. TR ABAJ ADOR DE SALUD 2 . TRA BAJ AD.
CONTROL ADM GRUPO DE S EXUALES 3. HSH 4 . P RIVADO LIB ER TAD 5. FF . AA. 6 . P OLIC IA
X

informáticos del SIS así

IMC (Kg/M2) NAC ION AL 7. ES TUDIANTES DE SALUD 8 . POLITR ANF UNDIDOS 9 .
PUERP (N°) MICRONUTRIENTRE RIESGO HVB
DR OGO DEPEN DIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CI E - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P X R Z29.8 D R

como para los procesos de

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

P D R D R

validación prestacional y
5

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

42897560 MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 556896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD ENFERMERA N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FA RMA CEUTICO 3. CIRUJA NO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJA DORA SOCIA L 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

como comprobante de
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

pago. LIC. ENF MARIA LUISA ALBORNOZ APODERADO: CARMEN SALAZAR CAMPOS
556896 NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 41945665 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 TIPOS DE FUA
FUA TIPO 1
Formato en el que se registra en físico o magnético la información sobre la
atención, actividades preventivas y prescripción (insumos y
medicamentos), así como la información sobre la afiliación del asegurado
al SIS, que recibe una prestación de salud o una prestación administrativa

FUA TIPO 2
FORMATO ABREVIADO. Aplica para aquellas instituciones prestadoras de
servicios de salud que no requieran registrar necesariamente el rubro de
“Actividades preventivas”, y/o actividades recuperativas que consideren
la atención a la gestante y al niño menor de doce (12) años
PAUTAS GENERALES PARA EL LLENADO DE LOS FUA

Existen dos formas de llenar el Formato Único de Atención (FUA):

FORMATO PREIMPRESO.
Excepcionalmente, en caso que la IPRESS sea punto o centro de digitación,
podrá imprimir sólo un Formato Único de Atención (FUA), siempre y
cuando garantice la ubicación del mismo en la Historia Clínica del usuario, al
momento de los procesos de supervisión u otros que el SIS realice

FORMATO DE ATENCION ELECTRONICO

Es el instrumento electrónico que contiene todos los componentes del Formato
Único de Atención (FUA) para aquellas Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud (IPRESS) que cuenten con un sistema informático diferente al
ARFSIS y SIASIS, bajo responsabilidad del IGSS, DIRESA, GERESA, Red de
Servicios de Salud, las Unidades Ejecutoras, o las que hagan sus veces
PAUTAS GENERALES PARA EL LLENADO DE LOS FUA PREIMPRESO

1. Los DATOS DE LA AFILIACION serán llenados por la Oficina de Seguros o

Admisión. UPSS que brinda la atención o según disponga la IPRESS.

2. Los DATOS DE ATENCION Y PRESCRIPCION (procedimientos, productos

farmacéuticos, insumos, apoyo al diagnostico ) serán registrados y firmados por
el profesional que ha brindado la atención.

3. Los DATOS DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS E INSUMOS prescritos y

entregados serán registrados por el personal de farmacia.

4. Los DATOS DE APOYO AL DIAGNOSTICO serán registrados por el personal de

Laboratorio, responsable de los diagnósticos por Imagen, según corresponda.

5. El usuario o su apoderado deberá firmar y/o colocar su huella digital en

conformidad de la atención brindada y la entrega de medicamentos.

6. El llenado del FUA será por duplicado. El original se envía al punto de digitación
y la copia se incluirá en la Historia Clínica del usuario.
PAUTAS GENERALES PARA EL LLENADO DE LOS FUA

7. Registrar sólo UNA prestación por cada Formato, excepto en los casos
de prestaciones preventivas (código prestacional adicional).

8. Código pre impreso (se mantiene la estructura de DISA – LOTE -

NUMERO)

9. Llenar con letra IMPRENTA y MAYÚSCULA

10. UN solo COLOR DE TINTA: Azul o Negro.

11. SIN BORRONES ni correcciones

12. Registrar datos CLAROS Y LEGIBLES.

PAUTAS GENERALES PARA EL LLENADO DE LOS FUA

Todo formato con error en el registro por omisión de

algún dato, ilegibilidad, con borrones, enmendaduras,
añadiduras o entrelineados, principalmente sobre los
datos de afiliación , firma y sello del responsable de la
atención, firma y sello del responsable de farmacia,
laboratorio y/o diagnostico por imágenes, firma y
huella digital del afiliado o apoderado en el anverso y
reverso, según corresponda, del FUA, podrá ser
rechazado en los procesos de evaluación prestacional
para efectos de pago.
 A

PERÚ
M inisterio
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 ANVERSO
d e S a lud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 15 13249899 Numeración

INIC. PRIM.
PRIM SEC. Única Preimpresa
SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

Plan de Salud del Escolar
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

785 CS. APARICIO POMARES

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

Numeración Única del EESS
DEL ASEGURADO / USUARIO Código Modular de la IE
IDENTIFICACIÓN Registro
CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS Nacional de ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI
IDENTIDAD OTROS Establecimientos
NÚMERO de Salud
INSTITUCIÓN
De la IPRESS: Personal de Salud con vinculo contractual
2 79111921 140 2 (RENAES)
79111921 con el EESS
COD. SEGURO
Solo en Caso de que el usuario a
APELLIDO PATERNO Itinerante: Personal que atiende en la IPRESS APELLIDOpero que no
MATERNO
atender fue Referido (Consulta Ext,
PEÑA depende su vinculo contractual con SIXTO el EESS.
Emergencia, Apoyo al DX) de otro
Oferta Flexible: Equipo de salud complementario a oferta
EESSNOMBRE
PRIMER de menor complejidad OTROS NOMBRES
local:  Atención Integral de Salud a
KATIUSKA Poblaciones Excluidas y Dispersas
SEXO FECHA DIA MES (AISPED)
AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE

FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
2 1 0 5 2 0 1 6 252-04 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 1 Código
1 0 RENAES
2 1 del9 8 9
GESTANTE X AISPED
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO 11 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
 A

M inisterio
PERÚ
d e S a lud
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
DNI: 2 NÚMERO DE FORMATO Código de
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

Carnet 15
140 Ext: 3 13249899 AfiliaciónSECCIÓN
Único
INIC. PRIM.
PRIM SEC. TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

785 CS. APARICIO POMARES

Para atención de usuarios
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE
AfiliadoCÓDIGO
Subsidiado con DNI: 2
ATENCIÓN EsSalud
ATENCIÓN
(Convenio de REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS x
Afiliado Subsidiado con C. Ext:
FLEXIBLE
INTRAMURAL Intercambio
X AMBULATORIA
3 Prestacional)
X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
Afiliado Temporal: E
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
Afiliado Independiente: 9 Ver Tabla
Afiliado NRUS: R CÓDIGO DEL ASEGURADODEL
IDENTIFICACIÓN SIS
ASEGURADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
de Etnias
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 79111921 140
Marcar 2solo si79111921
la COD. SEGURO

usuaria
APELLIDO PATERNO es gestante APELLIDO MATERNO

PEÑA o puérpera SIXTO

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
Solo se consignara en caso de atención de parto vaginal o
KATIUSKA
cesárea
DNI:SEXO
N° de DNI FECHA
o Código
FECHA PROBABLE
ÚnicoDIA
DE
MES
de Identidad AÑO
(CUI) entregado N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO
por la Oficina
PARTORegistral
/ FECHA DE Auxiliar
2 1 (ORA)
0 5 2 0 1 6 252-04 80
FEMENINO X
CNV: N° Certificado de Nacido Vivo.
PARTO

Afiliación
SALUD MATERNAdel RN: N° DE
FECHA de afiliación
1 1Temporal.
0 2 1 9 8 9
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO
Más de
GESTANTE unXnacimiento se colocara los datos DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
correspondientes al DE
FECHA numero del RN. No se registra en caso
PUERPERA FALLECIMIENTO 12 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
de Óbito o Natimuerto
 DE LA ATENCIÓN

H O S P IT A L IZ A C I
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
PRESTA. ADICIONAL (ES)

Ver Tabla de Cód..

DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 4 1 0 2 0 1 5 11 0 009 011,022,024
Prestacionales Opcional y solo
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

para prestaciones
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL

ATENCIÓN
COB EXTRAORDINARIA
Nº Autorización
CARTA DE GARANTIA
Nº Autorización
preventivas
SEPELIO

X TRASLADO
DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
NATIMUERTO
Ver Enlace de Cód..
OBITO OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA
Adicionales CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 160 PRESION ART 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
1 (SEM)
CRED N° PAB (cm )
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

GEST 9 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
ALTURA
UTERINA 0 NACER NUTRICIONAL X VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
X MENTAL HVB PENTAVAL
Atención
Atención
N° FAMILIARES DE
____________
GR UPO DE R IESGO HVB : 1. TRABAJ ADOR DE S ALUD 2 . TRAB AJ AD.

N° de dosis
CONTROL GRUPO DE
23 GEST / PUERP. IMC (Kg/M2)
SEXUALES 3 . HS H 4 . P RIVADO LIBER TAD 5. F F. AA. 6 . POLIC IA
PUERP (N°)
mayor Adulto RIESGO HVB NAC IONAL 7. ESTUDIANTES DE S ALUD 8 . POLITRANFUNDIDOS 9 .
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

Adulto Según norma y

Para atención del
DIAGNÓSTICOS

Para atención de
CRED
INGRESO EGRESO
DESCRIPCIÓN
calendario de
N°
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10

SUPERVISION DE PRIM ER EMBARAZO NORMAL RN Atención X Z34.0

gestantes, parto y
1 P R D R

Solo en caso de que el usuario es vacunaciones

2 EXAMEN DE LABORAT ORIO
Adolescente
X Z017 P R D R

apuérperas
3 EXAMEN GINECOLOGICO DE RUTINA X Z014 P R D R

referido o contrarreferido
EXAMEN DE PESQUIZA ESPECIAL otro SALUD
PARA EESSMENT AL X Z133 P R D R
N° CRED
4

5 Solo CPN Por capurro. Obligatorio por P D R D R

N° DE DNI Normatividad
Obligatorio NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
40700350 En Atenciones a gestantes Si corresponde
ADI HUERT A ECHEVARRIA 37015
5
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
Apgar al 1 y 5 min. ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA
En Atenciones a gestantes
13. OTRO
y puérperas
Numero
Si de Acompañantes
corresponde FIRMA
en Casa materna
X (111)
ASEGURADO

Marcar X si seCorte
atiende PV de
tardío Si cordón
corresponde APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

Numero del Control de Puerp. Huella Digital del Asegurado o

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
13
DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
 DE LA ATENCIÓN
Hosp

H O S P IT A L IZ A C I
DIA
FECHA DE ATENCIÓN
MES AÑO
HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES) Obligatorio
FECHA DIA MES AÑO

DE INGRESO
:
1 4 1 0 2 0 1 5 11 0 009 011,022,024
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 160 PRESION ART 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
1 (SEM)
CRED N° PAB (cm )
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

GEST 9 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
ALTURA
UTERINA 0 NACER NUTRICIONAL X VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL
X HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GR UPO DE R IESGO HVB : 1. TRABAJ ADOR DE S ALUD 2 . TRAB AJ AD.
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M2) 23 RIESGO HVB
SEXUALES 3 . HS H 4 . P RIVADO LIBER TAD 5. F F. AA. 6 . POLIC IA
NAC IONAL 7. ESTUDIANTES DE S ALUD 8 . POLITRANFUNDIDOS 9 .
DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Marcar en caso el usuario
SUPERVISION DE PRIM ER EMBARAZO NORMAL P X R Z34.0 D R

2
dependa
EXAMEN DE o esta
LABORAT ORIOal cuidado P X R Z017 D R

3 EXAMEN GINECOLOGICO DE RUTINA P X R Z014 D R

4
de otra persona
EXAMEN DE PESQUIZA ESPECIAL PARA SALUD MENT AL P X R Z133 D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

40700350 ADI HUERT A ECHEVARRIA 37015
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 15 13249899
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
REVERSO
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI

05309 PARACETAMOL JBE

120 mg/5 mL x
60 mL
Descargar los productos
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe farmacéuticos, dispositivos
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe
Prescrito médicos y productos sanitarios
03519 SULFATO FERROSO JBE
15mg Fe/5mL x
180 mL
entregados, prescritos de
25mgFe/mL x 30 Entregado acuerdo al DX correspondiente
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO AB TAB 500 ug (0.5 mg) T 30 30 1 Dx.
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 18742 TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA Uni 1 1 1
EXTRACCION AL VACIO SIN
PASTAS DENTRIFICAS PARA CITOCEPILLO PARA
26943
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
Tbo 90g 23904
PAPANICOLAU
Uni 1 1 3
16566 GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMENUni
Nº 7 (PAR) 2 2 2 10993 ESPECULO VAGINAL DE Uni 1 1 3
PLASTICO DESCARTABLE
11215 GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL
PAR N§ 7 1/2 (PAR 1 1 3 10991 ESPATULA DE AYRE Uni 1 1 3
DESCARTABLE
20455 TIRA REACTIVA PARA ORINA DE 11 PARAMETROS
Uni 1 1 2 16594 HISOPO VAGINAL Uni 1 1 3
86701 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 Uni 1 1 2
86592 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR) Uni 1 1 2
18742 Uni AL VACIO CON EDTA1
TUBO DE PLASTICO 3 mL PARA EXTRACCION 1 2
15185 AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21Uni
G x 1 1/2" 1 1 2
21377 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO
Uni 1 1 2
 PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 2 13.5
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM
Indicado
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
Ejecutado
CONSEJERÍA NUTRICIONAL Y
99401 FIRMA OBSTETRA
ANTROPROMETRIA
88141 PAPANICOLAOU 1 1 3
Dx.
59400 ATENCION OBSTETRICO DE RUTINA 1 1 1
81005 EXAMEN DE ORINA 1 1 2
86701 PRUEBA RAPIDA DE VIH 1 1 2
86592 RPR O SEROLOGIA DE SIFILIS 1 1 2
82947B GLUCOSA 1 1 2 FIRMA LABORATORIO
86899 GRUPO Y FACTOR 1 1 2
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
Proced. Obligatorio por
Procedimiento CPN, CACU
OBSERVACIONES

Marcar en caso el usuario

dependa o esta al cuidado
de otra persona
FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Grupos Étnicos.
N° Descripción Etnia
1 Aymara Andina
4 Chancas Andina
7 Wancas Andina
8 Otros grupos quechuas del área andina Andina
17 Ashaninka Amazónica
21 Cacataibo Amazónica
29 Cocama - Cocamilla Amazónica
40 Jivaro Amazónica
42 Machiguenga Amazónica
61 Shipibo - Conibo - Shetebo Amazónica
70 Yanesha ("Amuesha") Amazónica
73 Otros grupos indígenas amazónicos Amazónica
80 Mestizo Mestizo
81 Afro descendiente Afro descendiente
82 Asiático descendiente Asiático descendiente
83 Otros Otros

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Principales Cod. Prestacionales para SSR
LEY Nº 29344
TIPO COD. RÉGIMEN (MARCA CON X)
PRESTACIONES
INTERV. PREST. SEMICONTRI-
SUBSIDIADO
BUTIVO (**)
009 Atención prenatal X X
010 Atención del puerperio normal X X
011 Exámenes de laboratorio completo de la gestante X X
013 Exámenes de ecografía obstétrica X X
015 Diagnóstico del embarazo (por laboratorio) X X
017 Atención Integral del adolescente X X
PREVE
NTIVO
018 Salud reproductiva (planificación familiar) X X
020 Salud Bucal X X
022 Detección de problemas en Salud Mental X X
024 Detección precoz de cáncer cérvico-uterino X X
902 Atención Preconcepcional X X
904 Atención Integral de Salud del Joven y Adulto X X
S02 Salud Escolar (***) X X
026 Tratamiento profiláctico para gestante positiva a prueba rápida/ELISA VIH X X
027 Tratamiento profiláctico a niños expuestos al VIH X X
050 Atención inmediata del recién nacido normal X X
053 Tratamiento de VIH-SIDA (0-19a) X X
054 Atención de parto vaginal X X
055 Cesárea X X
056 Consulta externa X X
RECUP 057 Obturación y curación dental simple X X
ERATIV 060 Atención extramural urbana y periurbana (Visita domiciliaria) X X
OY
REHABI
062 Atención por emergencia X X
LITACIO 063 Atención por emergencia con observación X X
N 065 Internamiento en EESS sin intervención quirúrgica X X
066 Internamiento con intervención quirúrgica menor X X
067 Internamiento con intervención quirúrgica mayor X X
068 Internamiento con Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) X X
069 Transfusión sanguínea o hemoderivados X X
071 Apoyo al diagnóstico X X
074 Tratamiento de ITS en adolescentes, adultos y adultos mayores X X
075 Atención extramural rural (Visita domiciliaria) X X
PRESTA 111 Asignación por Alimentación (CASA MATERNA) X  
DM 117 Traslado de Emergencia X X
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Principales combinaciones de Cod. Adicionales para SSR
010 Atención del puerperio normal
  CODIGO PRESTACIONAL ADICIONAL
 
CODIGO PRESTACIONAL
009 (Atención prenatal)
010 Atención del puerperio normal  
011 Exámenes de laboratorio completo de la
gestante  
017 Atención Integral del adolescente  
018 Salud reproductiva (planificación familiar)
022 Detección de problemas en Salud Mental
024 Detección precoz de cáncer cérvico-
uterino  
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011 Exámenes de laboratorio completo de la gestante
013 Exámenes de ecografía obstétrica
015 Diagnóstico del embarazo
017 Atención Integral del adolescente
022 Detección de problemas en Salud Mental
024 Detección precoz de cáncer cérvico-uterino
018 Salud reproductiva (planificación familiar)
902 Atención Preconcepcional
X X     X   X  
        X   X  
  X       X    
    X   X   X  
X       X X X    
X     X X   X X  
        X   X X
GRACIAS