SOB.

ASMA BRONQUIAL
 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
◦ La edad promedio de presentación, es 3.7 años.

◦ Se calcula que el 10% de los niños produce su primera obstrucción bronquial o

bronquiolar, durante el primer año de vida. Puede ser la única vez que se
presente, pudiendo ser severo y requerir hospitalización.
 SINDROME OBSTRUCTIVO
BRONQUIAL (SOB)
DEFINICIÓN
Se denomina Síndrome Obstructivo Bronquial (SOB) a un conjunto de síntomas recurrentes o recidivantes
cuya manifestación más resaltante son:

Sibilancias Espiración y/o tos

difusas prolongada persistente

Intensidad variable.
Presentación común a diferentes etiologías en el lactante.
 ETIOLOGÍA
La obstrucción bronquial aguda es una enfermedad de alta incidencia en la infancia. Entre las posibles
causas etiológicas más comunes están las infecciones respiratorias agudas virales.

Virus respiratorio sincitial (VRS)

Parainfluenza
Adenovirus
Influenza
Rinovirus
Micoplasma

Las infecciones virales son los desencadenantes más frecuentes en menores de 1 año, sigue en importancia
la contaminación intradomiciliaria, el tabaquismo familiar y la contaminación ambiental en las
grandes ciudades.
 ETIOLOGÍA
SOB AGUDO SOB CRÓNICO

Infección viral Asma bronquial

Reflujo gastroesofágico

Cuerpo extraño
Hiperreactividad bronquial
Enfermedades relacionadas secundaria post-infección viral. Fibrosis quística

Displasia broncopulmonar

Asma de lactante Cardiopatía congénita

Cuerpo extraño Malformaciones congénitas

 FISIOPATOLOGÍA
El SOB es la manifestación clínica de obstrucción bronquial y bronquiolar de causa infecciosa y no
infecciosa, evidenciada como espiración prolongada y sibilancias. Los mecanismos fisiopatológicos que
determinan reducción del diámetro de la vía aérea son:
edema (inflamación) de la vía aérea y tejido peribronquial, así como la
contracción del músculo liso bronquial (espasmo).

En ocasiones puede deberse a obstrucción intraluminal por secreciones o cuerpo extraño, o por anomalías
estructurales (compresión extrínseca, malacia).
Debe tenerse en cuenta que el aparato respiratorio del niño es hipersecretor e hiperreactivo.
El SOB no es en sí mismo una enfermedad, pero agrupa una serie de enfermedades que tienen en común el
componente obstructivo bronquial.
 FACTORES DE RIESGO
ASOCIADO
MEDIO AMBIENTE

◦ Brotes epidémicos virales

◦ Contaminación intradomiciliaria: humo, tabaco.
◦ Alérgenos ambientales: intradomiciliarios (Ej. Moho, ácaro del polvo de casa; cucaracha, productos de animales con
pelos o plumas)
◦ Contaminación ambiental: olores fuertes, contaminantes del aire, químicos ocupacionales, cenizas y partículas, vapores,
gases y aerosoles.
◦ Alérgenos extradomiciliarios: polen.
◦ Cambios estacionales, cambios de temperatura, Ej. Exposición a corrientes de aire frío.
◦ Hacinamiento.
 FACTORES DE RIESGO
ASOCIADO
ESTILO DE VIDA FACTORES HEREDITARIOS
◦ Sexo masculino
◦ Prematuridad
◦ Hacinamiento
◦ Antecedente de atopía
◦ Lactancia materna insuficiente ◦ Asma en familiares
◦ Asistencia a guarderías ◦ Malformaciones congénitas
◦ Estado nutricional ◦ Fibrosis quística
◦ Aditivos y preservantes alimentarios ◦ Displasia broncopulmonar

◦ Emociones (miedo, cólera, frustración, llanto o risa).
◦ Administración de drogas: (Ej. Anti inflamatorios no
esteroideos especialmente los salicilatos; beta
bloqueadores, incluyendo gotas oftálmicas; otros)
◦ Reflujo gastro-esofágico (aspiración recurrente)
◦ Cardiopatía
◦ Aspiración de cuerpo extraño
◦ Administración de drogas: (Ej. Anti inflamatorios no esteroideos
especialmente los salicilatos; beta bloqueadores, incluyendo
gotas oftálmicas; otros)
 CUADRO CLÍNICO
SIGNOS SÍNTOMAS
Taquipnea
Tirajes

PERSISTENTE
Sibilantes

SIBILANTES
Subcrepitantes
Aleteo nasal
Quejido espiratorio
Palidez o cianosis
TOS

Hipoxemia: usar oximetría de pulso

 CUADRO CLÍNICO
INTERACCIÓN CRONOLÓGICA

A. AGUDO Y ÚNICO
B. RECURRENTE O RECIDIVANTE (> 3 episodios en 1° año que
requieran tx. Médico)

De acuerdo a su manifestación clínica:

SOBA Leve
SOBA Moderado
SOBA Severo
 DIAGNÓSTICO
◦ CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

Paciente < 5 años → Dx. SOB es clínico

La respuesta al tratamiento y la evolución clínica son los elementos a valorar para identificar la
enfermedad que ocasiona el SOB.

HISTORIA CLÍNICA ¿Antecedentes familiares.?

El interrogatorio → Dx. etiológico ¿Eficacia de beta 2 agonistas?
¿Trastornos de la deglución?
¿Hijos de madres fumadoras?
¿Va a Jardines de infantes?
EXAMEN FÍSICO

◦ Cianosis, palidez, aleteo nasal, tirajes.

◦ Percusión: sonoridad aumentada.
◦ Auscultación: pasaje de murmullo vesicular, sibilancias, espiración prolongada.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Asma

 Hiperreactividad bronquial secundaria post infección viral

 Infecciones virales: bronquiolitis, CRUP, neumonía.

 Aspiración de cuerpo extraño.

 Cardiopatía: Insuficiencia cardiaca (Edema pulmonar)

 Aspiración recurrente: Reflujo gastroesofágico, fístula traqueoesofágica.

 Otros: Infecciones por germen atípico, fibrosis quística, displasia broncopulmonar, malformaciones
congénitas.
 EXAMENES AUXILIARES
Exámenes generales.
IMÁGENES
PATOLOGIA CLÍNICA
Radiografía de tórax (d/c . IFI viral (neumonía,
patología asociada: bronquiolitis,
atelectasia, neumonía, laringotraqueitis)
cardiopatía, etc) . pH metría esofágica:
Reflujo gastroesofágico
EXÁMENES
ESPECIALIZADOS
COMPLEMENTARIOS
. Fibrobroncoscopía: en
sospecha de cuerpo
extraño.
. EKG, ecocardiograma
y eco Doppler en
cardiopatía.
. Test del sudor en
fibrosis quística
. Dosaje de IgE total.
 MANEJO
MEDIDAS GENERALES Y
ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO:
PREVENTIVAS

◦ Saturación de O2 ≤ 92% y ≤ 94% en

◦ Posición semisentada
lactantes menores.
◦ Alimentación fraccionada
◦ Cianosis
◦ Vestimenta holgada
◦ Quejido espiratorio
◦ Control de temperatura ( Paracetamol 10-
◦ Tiraje grave
15mg/kg/dosis, máximo c/6hrs, en caso de
fiebre >38.5°C rectal, >38°C axilar.) ◦ FR >60 rpm
 EVALUACIÓN DE LA DIFICULTAD
RESPIRATORIA
◦ GRADOS:
LEVE < 5
MODERADO 6-9
SEVERO 10-12

◦ CRITERIOS DE SEVERIDAD:
◦ Cianosis, tórax silente, compromiso de
sensorio y agotamieno ventilatorio.
◦ Valor crítico para intervenir con
oxigenoterapia es 95% o menos.
 MEDIDAS PREVENTIVAS
- Evitar las repisas, alfombras y tapizones, uso de
escobas o plumeros, uso de perfumes con olor fuerte,
etc.
- Evitar presencia de mascotas.

- Promover LME mínimo de 6 meses.

 MANEJO DE SOB CON
DIFICULTAD RESPIRATORIA LEVE

• SALBUTAMOL (MDI) 100ug por puff: 02 • Sólo en cuadros de SOB con sospecha de
R

O
ANTIINFLAMATORI
TX.
BRONCODILATADO

TX.
puff cada 10 minutos 5 veces. asma, bronquiolitis obliterante, displasia
• Reevaluar al paciente. broncopulmonar de fondo.
• Puede realizarse en la 2° hora 02 puff cada • Usar prednisona: 1 a 2mg/kg/día vía oral,
20min. en 2 -3 dosis, durante 3 a 5 días.
• Si mejora el score, dar de alta y continuar • Control a las 48hrs de tx
con tx de mantenimiento (2 puff cada 4hrs • No mejoría score → tx SOB con dificultad
x 7 días, luego 2 puff cada 6hrs x 7 días) respiratoria moderada.
 MANEJO DE SOB CON DIFICULTAD
RESPIRATORIA MODERADA (SCORE 6-9)

• SALBUTAMOL (MDI) 100ug por puff: 04 puff cada 10 minutos 5 • Sólo en cuadros de SOB con sospecha de asma, bronquiolitis
R

O
ANTIINFLAMATORI
TX.
BRONCODILATADO

TX.
veces. obliterante, displasia broncopulmonar de fondo.
• Reevaluar al paciente. • Usar PREDNISONA o PREDNISOLONA: 1 a 2mg/kg/día vía oral,
• No mejoría repetir tx cada 20 min hasta 2 ciclos más, reelavuar el en 2 -3 dosis (o DU), o DEXAMETASONA EV o IM 0.3 a 0.6 mg/
score al final de cada ciclo. kg/día (dosis máx: 8mg) durante 3 a 5 días en casos de intolerancia
• Salbutamol en solución para nebulización al 0.5% (5mg/ml): de 0.1 a oral.
0.15mg /Kg/dosis, dosis minima de 1.25 mg con un máximo de 5mg • Control a las 48hrs de tx
cada 20 min x 3 veces. • No mejoría score → tx SOB con dificultad respiratoria severa
• 2° hora se nebulizará cada 30min hospitalizados y/o referir a UCI pediátrica.
• 3° hora igual de ser necesario.
• Usar flujo de oxígeno de 4-5 litros/min
• Alternativa →FENOTEROL
• No rpta favorable → Usar AMINOFILINA EV
• Control en 48 hrs → hospitalización
 MANEJO DE SOB CON DIFICULTAD
RESPIRATORIA SEVERA (SCORE 10-12)

• SALBUTAMOL (MDI) 100ug por puff: 06 puff cada 10 • Sólo en cuadros de SOB con sospecha de asma, bronquiolitis
R

O
ANTIINFLAMATORI
TX.
BRONCODILATADO

TX.
minutos y su frecuencia dependerá de la condición del paciente.
• NEBULIZACIÓN: Salbutamol en solución al 0.5% (5mg/ml):
de 0.1 a 0.15mg /Kg/dosis, dosis minima de 1.25 mg con un
máximo de 5mg. Para nebulización contínua la dosis es de
0.5mg x Kgx hora con un máximo de 15 mg por hora. Diluir en
Sol salina al 0.9% 3-5 ml.
• Usar flujo de oxígeno de 4-5 litros/min
• Alternativa (no MDI o nebulizador) → adm ADRENALINA o
EPINEFRINA 0.01ml/Kg/dosis SC cada 20min hasta 3 veces
• No rpta favorable → Usar AMINOFILINA EV
obliterante, displasia broncopulmonar de fondo.
• Usar PREDNISONA o PREDNISOLONA: 1 a 2mg/kg/día vía
oral, Como dosis de ataque, continuar con dosis de
mantenimiento1 a 2mg/kg/día dividido en 2 dosis por 3 a 7 días.
• DEXAMETASONA EV o IM 0.3 a 0.6 mg/ kg/día (dosis máx:
8mg) como dosis de ataque, continuar dosis de mantenimiento:
0.3 a 0.6 mg/ kg/día dividido en 3 dosis, durante 3 a 5 días.
• Otras alternativas: HIDROCORTISONA,
METILPREDNISOLONA.
MANEJO DE SOB CON DIFICULTAD
RESPIRATORIA SEVERA (SCORE 10-12)
HIDRATACIÓN
◦ < 12 meses (peso promedio 10kg): 150-160 ml/Kg/día.
◦ > 12 meses: mínimo 1500ml/m2 de superficie corporal.

OXIGENOTERAPIA
◦ Considerar su uso en todo paciente con score > a 6.
◦ Administrar a todo paciente con saturación arterial menor de 92%.
◦ Si la saturación no mejora con el tratamiento broncodilatador el paciente debe ser hospitalizado.
◦ Mantener la saturación de oxígeno mayor a 95%, administrando oxígeno a 2-3 litros por min.

ANTICOLINÉRGICOS
◦ BROMURO DE IPATROPIO (inhalado o nebulización) solo como coadyuvante en el manejo de componente obstructivo.
Dosis 40 ug según gravedad.
 SIGNOS DE ALARMA
◦ Taquipnea > 60rpm con dificultad respiratoria, apnea.
◦ Signos de hipoxia
◦ Dificultad para deglutir o lactante < 6 meses con historia de apnea, o segunda visita a EMG en 24 hrs.
◦ Padres no confiables en cuidado del menor, o compromiso de conciencia, tórax silente o saturación de oxígeno
<90%.
◦ SOB moderada en pacientes de alto riesgo o corticodependientes.
◦ Antecedentes de complicaciones graves o admisión a UCI.
◦ Problema socioeconómico extremo.
◦ Más de 2 hospitalizaciones por asma aguda severa en el último año.
◦ Una en el último mes.
 COMPLICACIONES

Atelectasia Neumotórax Neumomediastino

Trastorno metabólico Neumonía Infecciones asociadas

 FLUJOGRAMA
MANEJO DE SOB
ASMA
 DEFINICIÓN
◦ Trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias asociada a un aumento en la hiperreactividad bronquial
que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos.
◦ Particularmente durante la noche o madrugada asociados a obstrucción generalizada pero variable en el flujo
aéreo pulmonar, el cual es total o parcialmente reversible ya sea espontáneamente o con tratamiento.

◦ ASMA PREDOMINANTEMENTE ALÉRGICA (EXTRÍNSECA): incidencia mayor en niños.

◦ ASMA NO ALÉRGICA (INTRINSECA): Afecta a adultos de mediana edad.
◦ ASMA MIXTA
 ETIOLOGÍA
FACTORES DEL HUÉSPED
• Genéticos
• Obesidad
• Sexo: más frecuente en varones, después de la pubertad es mayor en mujeres.

FACTORES AMBIENTALES
• Alérgenos intradomiciliarios y extradomiciliarios.
• Infecciones (predominantemente virales)
• Sensibilizantes ocupacionales
• Humo del tabaco
• Contaminación ambiental
• Alimentos

FACTORES CONTRIBUYENTES
• Bajo peso al nacer
• Falta de LME y ablactansia temprana.
• Características de la vivienda.
• Ejercicio
• Hiperventilación y aire frío
• Reflujo gastroesofágico
• Estrés emocional.
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
FACTORES DESENCADENTES DE
LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA
 FENOTIPOS O
MODELOS
EVOLUTIVOS DEL
NIÑO CON
SIBILANCIAS
 FACTORES ASOCIADOS
Principales factores asociados a asma persistente en niños son:

Infecciones severas
Antecedentes de
Atopía del tracto Dermatitis atópica Rinitis alérgica
padres con asma.
respiratorio bajo.

Presencia de Inmunoglubulina E
Alergia Eosinofilia en sangre
sibilantes, sin estar sérica elevada en la Obesidad
amedicamentos periférica (> 4 %)
resfriado. infancia.

Sexo masculino.
CUADRO
CLÍNICO
 DIAGNÓSTICO
◦ El diagnóstico de asma en el niño y adolescente se basa en lo sgte:
◦ HISTORIA CLÍNICA y EXAMEN FÍSICO sugerentes.
 DIAGNÓSTICO
◦ Demostración de obstrucción al flujo aéreo, reversible parcial o totalmente en forma espontánea o con
fármacos (diagnóstico funcional):

◦ ESPIROMETRÍA en niños > 6 años

◦ FLUJOMETRÍA: Incremento del VEF1 en 12% y/o 200ml después de la administración del broncodilatador.
◦ FLUJO ESPIRATORIO PICO (FEP): mejoría del 20% (60L/min) después de la administración de
broncodilatador.
◦ Exclusión de posibles diagnósticos alternativos ( Dx. Diferencial).
◦ Determinación de la presencia de atopía (diagnóstico complementario)
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL
ASMA
EDAD CRITERIO DIAGNÓSTICO
0-23 meses 3 episodios de sibilancias Clínico

3 episodios de disnea y sibilancias de al menos 1 día de duración y que hayan afectado al

2 – 5 años sueño, con aceptable respuesta a tx. Broncodilatador ó Clínico
2 episodios en el último año con respuesta al tx. Broncodilatador.

> 5 años en el que no se puede realizar 3 episodios de disnea y sibilancias o más de uno en el último año, con aceptable respuesta
Clínico
función pulmonar. al tratamiento broncodilatador.

3 episodios de disnea y sibilancias o más de 1 en el último año, con aceptable respuesta al

Clínico y funcional
tratamiento broncodilatador.

> 5 años en los que se realiza función

pulmonar
Síntomas recurrentes o continuos relacionados con asma en presencia de antecedentes
Clínico y funcional
personales o familiares de atopía.

Síntomas con el ejercicio físico.

IPA EN < 3 AÑOS
DIAGNÓSTICO DE ASMA
SIN PRUEBAS
FUNCIONALES
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CRITERIOS DE SEVERIDAD PARA
ASMA
CLASIFICACIÓN
GRAVEDAD DEL ASMA CRÓNICA

>5 Años → Valoración de clínica +

criterios funcionales.

< 5 años → Valoración de clínica.

NIVEL DE CONTROL DEL ASMA
CRÓNICA
 EXAMENES AUXILIARES
PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR

ESPIROMETRÍA:
ESPIROMETRÍA CON TEST BRONCODILATADOR:
◦ Su normalidad en paciente con sospecha clínica no excluye el diagnóstico y obliga a proseguir el estudio del paciente.
◦ En niños es positivo, un aumento del VEF1 del 12% respecto al previo o del 9% respecto al teórico.
◦ La relación FEV1/CVF se correlaciona mejor con la gravedad del asma que el FEV1 en el niño.
◦ En caso de espirometría tipo obstructiva con Test Broncodilatador negativo puede repetirse la exploración tras una prueba
terapéutica con corticoides.

PRUEBA DE PROVOCACIÓN CON EJERCICIO:

◦ Indicado para “Asma inducida por el ejercicio”
◦ Una disminución del 10% del FEV1 post ejercicio es anormal.
 EXAMENES AUXILIARES
PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR

FLUJOMETRÍA:
FLUJO ESPIRATORIO PICO: En caso de sospecha de asma y en ausencia de espirometría o cuando
esta es normal.
VARIABILIDAD DEL FEP:
Negativo → No excluye el diagnóstico ya que el paciente podría encontrarse en período de estabilidad
clínica, sin variabilidad. Continuar con el proceso diagnóstico..
Diagnóstico de asma → variabilidad superior al 20%
 EXAMENES AUXILIARES
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

RADIOGRAFÍA ESTUDIO
RADIOGRAFÍA
DE SENOS RADIOLÓGICO
DE TÓRAX
PARANASALES DE CAVUM

Indicado en insuficiencia respiratoria

En períodos intercrisis → normal
En crisis: Atrapamiento aéreo bilateral,
atelectasias laminares e infiltrados
motivados por tapones de moco
Indicado en clínica sugerente de sinusitis y
nasal.
persistencia del asma a pesar de tx
adecuado.
 DIAGNÓSTICO DE ATOPÍA
◦ TEST IN VIVO:
◦ PRUEBAS CUTÁNEAS DE PRICK TEST.

◦ TEST IN VITRO:
◦ Ig E sérica total
◦ Ig E sérica específica (RAST/CAP)
 PREVENCIÓN
◦ PREVENCIÓN PRIMARIA

◦ PREVENCIÓN SECUNDARIA
TERAPÉUTICA ASMA CRÓNICA
Meta del tratamiento → control del asma:

Síntomas crónicos mínimos, incluyendo síntomas nocturnos.

Episodios agudos poco frecuentes.

Sin visitas a urgencias

Necesidad mínimo de un beta 2 agonista condicional

Sin limitación en las actividades diarias incluyendo ejercicio.

Función pulmonar lo más cercana a lo normal.

Mínimos o ningún efecto adverso de los medicamentos.

TRATAMIENTO ESCALONADO DEL
ASMA
CRISIS ASMÁTICA O ASMA
AGUDA
Metas
◦ Corregir la hipoxemia
◦ Revertir rápidamente la obstrucción bronquial
◦ Tratar la inflamación de base y evitar las recaídas.

¿Qué debemos valorar?

◦ La gravedad de la crisis
◦ Conocer los posibles factores desencadenantes
◦ El tiempo de evolución de la agudización
◦ Coexistencia de patologías asociadas
◦ Manejarlo de acuerdo al grado de severidad.
 VALORACIÓN DE SEVERIDAD
◦ ÍNDICE PULMAR DE SCARFONE:
 CLASIFICACIÓN DE EPISODIO
AGUDO DE ASMA
◦ PUNTAJE CLÍNICO DE BIERMAN-PEARSON-TAL MODIFICADO:
VALORACIÓN DE GRAVEDAD
 MEDIDAS GENERALES
◦ Posición del paciente debe ser cómoda y semisentada.

◦ Administrar oxígeno húmedo por cánula nasal o máscara facial para corregir hipoxemia (mantener PaO2 > 80mmHg y Sa
O2 >92%).

◦ Hidratación: corregir pérdidas por poca ingesta, presencia de vómitos y pérdidas insensibles. Necesario para fluidificar
las secreciones.

◦ Pruebas complementarias:

Radiografía de tórax: Presencia de síntomas como fiebre, dolor o disnea intensa sugieren la presencia de complicaciones.
Gasometría arterial: Sat O2 no se puede mantener > 92% a pesar de oxigenoterapia.
CRITERIOS Y SECUENCIA DE TRATAMIENTO DE
ASMA AGUDA LEVE Y MODERADA
CRITERIOS Y SECUENCIA
DE TRATAMIENTO DE
ASMA AGUDA SEVERA
TRATAMIENTO DE ASMA AGUDA
SEVERA EN HOSPITALIZACIÓN