LUMBALGIAS Italo Jorge Caro Vilchez

INTRODUCCIÓN

Localizado en región
Prevalencia en 80% población: 1
post del tronco:
España: EPISER >20 episodio de
últimas costillas y
años: 14.8% lumbalgia en su vida
crestas iliacas

Impacto
socioeconómico,
<50% acude a
incapacidad temporal
consulta médica
e invalidez
permanente
CONCEPTO
Lumbalgia
• Dolor localizado entre el
límite inferior de costillas y el
límite inferior de las nalgas,
intensidad varía en función de
posturas y actividad física
• Carácter mecánico con
limitación dolorosa, se puede
asociar a dolor referido
CLASIFICACIÓN
Aguda: <6sem
80% cursan sin
complicaciones

80% mejoran en
Subaguda: 6-12 sem 4-6 sem
Según duración
Mayoría: causa
Crónica: >12sem inespecífica

Recurrente: aguda
con episodios previos 10% cronifica
y periodos
asintomáticos de <3m
CLASIFICACIÓN SEGÚN
CLÍNICA

Dolor lumbosacro,
clínica

Aguda inespecífica mecánico, +- dolor

referido 95% casos

A MI sin afección Ciatalgia: sin afección

neurológica radicular
Con irradiación
Radiculopatías: hernia
A MI con afección
discal, estenosis del canal,
neurológica
tumores, infecciones
CLASIFICACIÓN SEGÚN
RAÍCES LESIONADAS
LC por afectación de N
L4-S3: 98% L5-S1
ciático

Cruralgia L2-L4

Raíces afectadas
Estenosis del canal, alt de
Sd de cola de caballo marcha, control de
esfínteres, e/e

Afección medular Mielopatía

CLASIFICACIÓN SEGÚN INESPECÍFICO

ETIOLOGÍA
CRITERIOS DE RUDWALEITT PARA L.
INFLAMATORIA (CRÓNICA <45 AÑOS) 2o+
SN70 SP81
SIGNOS DE ALARMA O RED FLAGS:
VARÍAN EL PRONÓSTICO
Fiebre, ITU, infección de piel, herida penetrante próxima a columna
Sd consuntivo
Déficit neurológico grave
Antecedente de neplasia o sospecha
Trauma previo
1° episodio >50 años o <20 años
Dolor de características inflamatorias
Tto crónico con corticoides
Drogas parenterales, inmunodeficiencias
Sin mejoría tras 6 sem de tto no qx
Imposibilidad persistente de flexionar 5° la columna vertebral
OBJETIVOS: DX PRECOZ Y
CLASIFICACIÓN DE CARA A
TTO
Dolor lumbar inespecífico

Dolor con afectación neurológica

Dolor origen vertebral grave o específica, sintomático y/o

signos de alarma
ANAMNESIS

Anamnesis
Actividad Patología Hábitos Caract de Otros
Edad Aparición Irradiación
laboral previa tóxicos dolor síntomas

5 datos a cuestionar
Datos para pensar
Dolor lumbar o Dolor mecánico o Cuadro radicular o
en enfermedad Evolución esperada
referido inflamatorio no
grave
CLÍNICA Y EXPLORACIÓN:
QUEBEC 3 CONCLUSIONES
Mayoría de pcts sin Ex físico: mínimo
anomalía estructural beneficio sobre dx
verificable Dx inespecífico 80%

Síntomas resolución
rápida: 92% 1m, 8% 2m
en adelante

+ VALIOSO: INFORMACIÓN PROVENIENTE DEL PACIENTE SOBRE SU

DOLOR
VALORACIÓN DEL DOLOR
Inicio Anatomía
• Brusco, bajo esfuerzo: muscular, • Irradiado:
discal o fx esq monorradicular>polirradicular
• Brotes repetitivos: inestabilidad • Cara anterior muslo: L1-L3
columna • Bajo la ingle: L1
• 1/3 medio: L2
• Cara interna de rodilla: L3
• 5°dedo: S1
• Posteromedial hasta 1/3 inf
pierna: S2
VALORACIÓN DEL DOLOR

Patrones Calidad e intensidad

• Mecánico • Sordo, profundo,
• Inflamatorio agobiante: lesión ósea
• Tumoral o infeccioso • Agudo, sordo, insidioso,
• Fracturario pulsante: unidad motora
• Neurológico • Espasmo: muscular
• Psicogénico • Urente: neurológico
INSPECCIÓN

Arco de movimiento
• Test de Schober
• Medición de distancia
dedos-suelo en máxima
flexión
• Movilidad sacroiliaca:
maniobra de Gillet,
Derbolowsky
EXPLORACIÓN
NEUROLÓGICA: SIGNOS DE
TENSIÓN RADICULAR
Sensitiva Exploración motora
• Aguja estéril, algodón o • Marcha de puntas: S1
brocha suave • Marcha de talones: L4-L5
• Exploración de • Disminución de fuerza de
dermatoma dorsiflexión de 1° dedo
• Anestesia en calcetín: pie: L5
radiculopatía • Dificultad subir escalón:
L3-L4
EXPLORACIÓN
NEUROLÓGICA: SIGNOS DE
TENSIÓN RADICULAR
Reflejos cutáneos y OT
• Superficial cremastério: L1-L2
• Anal superficial: S2-S4
• Aquíleo: S1
• Rotuliano: L3-L4
Test de tensión radicular
• Lasegue: +dolor ciático por la
pierna (sn hernia discal)
• Test “slump” o lasegue en
sedestación: caída hacia atrás
• Kernig: +dolor ciático en la
elevaciónde pierna con flexión
de rodilla
• Bragard: dolor al bajar la pierna
EXPLORACI
ÓN
NEUROLÓGI
CA: SIGNOS
DE TENSIÓN
RADICULAR
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica: útil sólo en patología tumoral, inflamatoria

(EspA)HLA-B27, metabólica ósea

Imagen: inicial: rx AP y L (>1m evol), TAC/RMN (radicular

s/mejora, >70ª con claudicación, sospecha alta de alt estructural

GGO, mielografía, EMG, test conducción nerviosa

TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
PARACETAMOL
GPC: fármaco de
elección en Útil en lumbalgia
Dosis altas: 4g/d
lumbalgia aguda crónica
y subaguda

Paracetamol +
7-14d: 50% AINES =
curación paracetamol o
AINES
AINES
Únicos capaces de
1°escalón de mejorar dolor y Dolor L-M (no +
tto2°elección (?) capacidad de 4 sem)
funcional

Naproxenoriesgo
>eficacia que el
CV, >riesgo GI, no
paracetamol,
utilizar en ERC
>efectos adversos
estadio III-IV
ANTIDEPRESIVOS
Poca evidencia
Tto de lumbalgia de eficacia ATC: opción
crónica comparados con terapéutica
el placebo

ISRS: no Duloxetina: dolor

aconsejables neuropático
RELAJANTES MUSCULARES
Ciclobenzaprina
Espasmo
Indicados en y tizanidina: no
muscular por 3-
dolor agudo eficaces en dolor
7días
crónico

Efectos adversos
Asociación con
si se usan más de
AINES
2 sem
BENZODIAZEPINAS
Evidencia
Alternativa a controvertida:
relajantes cuadros agudos,
musculares subagudos y
crónicos

Períodos cortos
CORTICOIDES Y OTROS TTOS

No se aconsejan por Lidocaína: dolor Glucosamina: poca

falta de beneficio neuropático evidencia para
demostrable localizado recomendación

Capsaicina: dolor
crónico moderado a
VitB: no
severo que no
recomendado
responde a tto
convencional
OPIOIDES DÉBILES
Indicado:
dolor L-
M

Cochrane 15 ensayos clínicos

:
Baja evidencia respecto a tramadol vs placebo en el
control del dolor
OPIOIDES MAYORES

Cochrane:2
Elección en dolor ECmorfina eficaz
3°escalón analgésico
moderado en mejoría de dolor y
función

Cochrane:
Cochrane: Tapentadol: eficacia
2ECbuprenorfina
oxicodona eficacia similar a oxicodona
TD baja evidencia vs
con evidencia pero con mejor perfil
placebo en control del
insuficiente de seguridad
dolor y función
TERAPIAS BIOLÓGICAS: 2
SITUACIONES

Espondilitis anquilosante (infliximab,

adalimumab, etanercept, golimumab,
certolizumab)

Espondiloartropatía: adalimumab y certolizumab

TRATAMIENTO
INTERVENCIONISTA
BLOQUEOS ANALGÉSICOS
Bloqueos apidurales Bloqueo radicular Bloqueos de facetas
con AL+CC selectivo articulares
• >frecuencia de uso • Objetivo: definir si • Efectividad a nivel
• Inyección simple o dolor depende de una del ramo medial de la
utilizando catéter o varias raíces raíz dorsal
epidural nerviosas
• Indicaciones: dolor • Bajo fluoroscopia,
secundario a evitar transfixión
compresión radicular radicular
sintomática por
hernia discal
contenida
RADIOFRECUENCIA

Calentamiento aguja-
2 tipos de RF:
electrodo hasta
convencional
T°controladadestrucció
(nociceptivo, simpático) y
n selectiva de ramas
pulsada (neuropático)
sensitivas
DISCOGRAFÍA E INYECCIÓN
INTRADISCAL DE AL Y/O CC

Cochrane:
Conocer estado
evidencia
disco IV y anillo
insuficiente, no <
fibroso
dolor a largo plazo
ADHESIOLISIS EPIDURAL

Mediante introducción de catéter

Control radiológico

Hialuronidasa + corticoides
BLOQUEOS DE
MUSCULATURA PROFUNDA

Psoas, piramidal, Uso de AL o toxina

cuadrado lumbar botulínica

Mecanismo: inh de
glutamato y
reducción de
síntesis de sustancia
P
TÉCNICAS DE
NEUROMODULACIÓN
ESTIMULACIÓN MEDULAR
Mecanismo espinal y/o supraespinal (?)

EM Selectiva de Ab: inh actividad nociceptiva evocada en neuronas de AD

“teoría de puerta de entrada”

Indicaciones: dolor crónico secundario post laminectomía

2 fases: implante de electrodo, implante de generador

ADMINISTRACIÓN DE
FÁRMACOS VÍA INTRATECAL

Uso:
Contraindicación
previa de opioides Morfina: + utilizado
sistpemicos o tto
qxineficaz
EVOLUCIÓN: IMPORTANCIA DE LOS
FACTORES DE PROBABLE
CRONIFICACIÓN
Favorecen Predictores Laborales favorecedores

Duración >1m Episodios previos de lumbalgia Req físicoelevado

Falta de empleo Edad >50ª Posturas no neutras

Acont – previos Lasegue+, radiculopatía Exposición a vibraciones

Depresión, estrés, ansiedad Alto grado de discapacidad Insatisfacción laboral

Incapacidad laboral transitoria

Tendencias depresivas Comentarios catastrofistas
prolongada

Alta demanda física laboral

PRONÓSTICO
• Alteración de la marcha
• Alta percepción de discapacidad
Mal pronóstico • Comorbilidad orgánica/psiquiátrica

• Creencias erróneas osbre dolor y repercusión

• Pensamiento catastrofista
Signos • Bajo nivel educativo
psicosociales de
MP • Abuso de drogas