CARCINOMA DE

PANCREAS Y DEL
AREA PERIAMPULAR
Jose Antonio Maroso G.
Cirujano General
Subdirección Operativa
ESE Hospital San Jerónimo
“El cáncer de páncreas es uno
de los peores tumores que
afligen a la humanidad, y a
pesar de los adelantos de los
últimos 50 años, en
pronostico no ha cambiado
significativamente en este
lapso.”

Caro (1984).
Estas neoplasias se consideran como un grupo, debido
a que son con frecuencia casi idénticas.

PRESENTA UN FORMIDABLE DESAFIO QUIRURGICO; SOLO UN

3% DE LA TOTALIDAD DE LOS PCTES DIAGNOSTICADOS LOGRA
SOBREVIVIR 5 AÑOS. LA INCIDENCIA ESTIMADA EN COLOMBIA
ES DE 4,5 CASOS NUEVOS POR 100.000 HABITANTES.

EN EE:UU ES DE 9 CASOS POR 100.000 HABITANTES, LO QUE

ESTABLECE ESTA ENF. COMO RESPONSABLE DE LA 4 CAUSA DE
MUERTE POR CANCER EN HOMBRES EN ESE PAIS Y 5 EN
MUJERES.

LA RELACIÓN HOMBRE MUJER ES DE 3 A 1 Y LA EDAD

PROMEDIO DE DIAGNOSTICO ES DE 65 AÑOS.
 ETIOLOGÍA

Sin profundizar en factores moleculares, existen

condiciones mórbidas que están asociadas con un posible
riesgo para el desarrollo del cáncer, entre estas las más
asociadas son:
• Diabetes
• Pancreatitis crónica.
• Tumores endocrinos.
• Síndromes hereditarios (Peutz-Jeghers).
• Hormonas sexuales.
• Anemia perniciosa.
• Tabaquismo
 NEOPLASIS PERIAMPULARES

PANCREAS 83%
AMPOLLA DE VATER 10%
DUODENO 4%
COLEDOCO 3%

EL ADENOCARCINOMA ES LA FORMA MAS COMUN Y

REPRESENTA DEL 90% AL 95% DE LOS CASOS.

EL 60% DE LOS ADENOCARCINOMAS SE PRESENTAN EN LA

CABEZA DEL PANCREAS, 25% EN EL CUERPO Y 15% EN LA
COLA.

LOS Ca DE LA CABEZA AL PÁNCREAS EXHIBEN EL PEOR

PRONÓSTICO ENTRE LOS CARCINOMAS DE LA REGIÓN
PERIAMPULAR.
 EL ADENOCARCINOMA SE ORIGINA EN LAS
CELULAS DUCTALES, (LESIÓN PRIMARIA MÁS
FRECUENTE DEL PÁNCREAS) PERO EL DE
ORIGEN EN CELULAS ACINARES TAMBIEN
OCURRE PERO EN FORMA ESPORADICA.

CON FRECUENCIA ES MULTIFOCAL O

MULTICENTRICO.
Tumores sólidos no endocrinos
 Adenocarcinoma ductal.
 Carcinoma adenoescamoso.
 Carcinoma de células acinares.
 Carcinoma de células gigantes.
 Pancreatoblastoma.

Tumores quísticos no endocrinos

 Cistadenocarcinoma seroso.
 Neoplasia quística mucinosa.
 Neoplasia intraductal papilar mucinosa.
 Neoplasia quística papilar.
 Cistadenocarcinoma de células acinares.
 ESTADIFICACION

• Entre las clasificaciones clínicamente en uso se encuentran:

 Unión Internacionale Contre Le Cáncer (UICC)
 Japan Páncreas Society
 American Joint Comité on Cancer Staging Manual
publicado en 2002. Este esquema presenta una clasificación
simple, precisa y asequible. La sugerencia es aplicarla tanto
para los estudios imagenológicos, hallazgos intraoperatorios
y los resultados anatomopatologicos.

•
 ESTADIFICACION TNM
• Tumor Primario (T)
Tx Tumor primario no evaluable
T0 Ausencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor limitado al páncreas y menor de dos centímetro en
su mayor diámetro.
T2 Tumor limitado al páncreas y mayor de dos centímetros en
su mayor diámetro.
T3 Tumor que se extiende mas allá del páncreas sin involucrar
el tronco celiaco o la arteria mesentérica superior.
T4 Tumor que compromete el tronco celiaco o la arteria
mesentérica superior (tumor primario resecable)
 ESTADIFICACION
• Nódulos (ganglios) linfáticos regionales
Nx Nódulos linfáticos regionales no evaluables.
N0 Sin neoplasia en los nódulos linfáticos regionales.
N1 Nódulos linfáticos regionales comprometidos por neoplasia.

• Metástasis a distancia (M)

Mx Metástasis a distancia no evaluable.
M0 Sin metástasis a distancia.
M1 Metástasis a distancia.
 ESTADIFICACION
0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2 N0 M0

IIA T3 N0 M0

IIB T1 O T3 N1 M0

III T4 Cualquiera N M0

IV Cualquiera T Cualquiera N M1
 DIAGNOSTICO

CERCA DEL 90% DE TODOS LOS PACIENTES, POSEE LA ENF.

EN ESTADO NO RESECABLE EN EL MOMENTO DEL
DIAGNOSTICO; LO TARDIO DE ESTE, ES POR
CONSIGUIENTE, EL PRIMER PROBLEMA QUE SE PRESENTA
AL CONFRONTAR ESTA PATOLOGIA.

LOS SINTOMAS ESTAN DE ACUERDO CON LA

LOCALIZACION DEL TUMOR.
 SINTOMAS
• PERDIDA DE PESO 85%
• ICTERICIA 82%
• DOLOR 75%
• NAUSEAS Y ANOREXIA 42%
• ASTENIA ADINAMIA 32%
• VOMITO 29%
• PANCREATIS 4%
• DIABETES 2%

SINDROME DE COURVOISIER – TERRIER: ICTERICIA

DE APARICION SUBITA, PROGRESIVA E INDOLORA,
VESICULA PALPABLE AL EXAMEN CLINICO. SE
REGISTRA APROXIMADAMENTE EN LA MITAD DE LOS
CASOS.
 MARCADORES TUMORALES

EN EL CASO DE CANCER DE PÁNCREAS NO HAN OFRECIDO

UNA ESPECIFICIDAD QUE PERMITA SU UTILIZACIÓN EN
PROGRAMAS DE DETECCIÓN MASIVA.

ANTÍGENO CARCINOEMBRIONARIO (ACE), GLICOPROTEINA

ASOCIADA CON LA SUPERFICIE DE CÉLULAS TUMORALES.

ANTÍGENO CARBOHIDRATO CA19-9, LA ELEVACIÓN POR

ENCIMA DE 100 U/Ml SON CONSIDERADOS DE VALIOSA
SENSIBILIDAD.
 IMAGENOLOGIA
• RADIOLOGIA CONVENCIONAL: LOS ESTUDIOS CON
MEDIOS DE CONTRASTE TIENEN UN VALOR MUY
RELATIVO.
• ECOGRAFIA: EL MAS USADO EN NUESTRO MEDIO,
PUEDE MOSTRAR SIGNOS INDIRECTOS, EN OCASIONES
EVIDENCIA LA TUMORACION O CAMBIOS EN LA
ECOGENECIDAD DEL TEJIDO.
• TAC: CONTINUA SIENDO EL MAS IMPORTANTE. 3D-CT.
• RESONANCIA MAGNETICA: NO HAY CONSENSO EN
CUANTO A LA SUPERIORIDAD SOBRE EL TAC.
 PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

• CPRE: PUEDE PROVEER EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO DE

UNA LESION PERIAMPULAR. SE IDENTIFICAN CELULAS
MALIGNAS EN EL 47% AL 84% DE LAS CANULACIONES.

• ULTRASONIDO ENDOSCOPICO (USE): Es una técnica

mínimamente invasiva que resulta inestimable para el estadiaje
locorregional exacto del adenocarcinoma pancreático y como medio
para proporcionar tejido (AAF-USE, BTC-USE) desde los tumores y
de los nódulos linfáticos, permitiendo así un diagnostico definitivo.
 PRONOSTICO

LOS FACTORES DE PREDICCION DE MAL PRONOSTICO EN

EL ANALISIS ESTADISTICO DE DIVERSOS ESTUDIOS
SON:

1. CANCER ASOCIADO CON EXTENSION LINFATICA.

2. POBRE DIFERENCIACION HISTOLOGICA.

3. TUMOR MAYOR DE 2.5 CTMS.

 TRATAMIENTO QUIRURGICO

LA RESECIÓN QUIRÚRGICA ES SÓLO POSIBLE EN UNA MINORÍA

DE PACIENTES, ESTIMÁNDOSE ENTRE UN 4%-9% EN
HOSPITALES GENERALES.

SIN TRATAMIENTO ESTOS PACIENTES TIENEN UNA

SOBREVIDA PROMEDIO DE 3 A 6 MESES.

POSTERIOR A UNA RESECCIÓN EXITOSA EL PRONÓSTICO

PERMANECE AUN BASTANTE POBRE, CON UNA SOBREVIDA
PROMEDIO DE 13 A 15 MESES. (10% A 5 AÑOS).
1. LOS TRATAMIENTOS PALIATIVOS SON DE TIPO DERIVATIVOS

QUIRURGICOS
BYPASS DIGESTIVOS Y BILIARES

ENDOSCOPICOS: STENTS
RADIOLOGICOS: DRENAJE TRANSHEPATICOS
PERCUTANEOS.

LA MORTALIDAD OPERATORIA DE LA DERIVACION QUIRURGICA

PALIATIVA ES ALTA (15%) Y GUARDA RELACION CON LA EDAD
DEL PACIENTE.

LA SOBREVIDA MEDIA ESTA ALREDEDOR DE 6 MESES DESPUES DE

LA CIRUGIA.
2. OPERACIÓN DE WHIPPLE: LA PRIMERA RESECCION
PANCREATICO – DUODENAL FUE EFECTUADA POR EL DR.
ALLEN O. WHIPPLE EN EL COLUMBIA PRESBYTERIAN
MEDICAL CENTER DE NEW YORK EN 1935.

REPRESENTA HOY EN DIA LA UNICA POSIBILIDAD

EFECTIVA DE SUPERVIVENCIA PROLONGADA, TIENE
ELEVADAS TASAS DE MORBILIDAD (30% - 40%) Y
MORTALIDAD (20% - 30%) OPERATORIAS Y MALOS
RESULTADOS DE SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS.
 CRITERIOS DE INDICACION

• LA OPERACIÓN DE WHIPPLE ESTANDAR (CON O SIN

LA MODIFICACION DE TRAVERSO Y LONGMIRE DE
CONSERVACION DEL PILORO)
• LA PANCREATO – DUODENECTOMIA AMPLIADA
(METODO DEL MD. ANDERSON CANCER CENTER)

SE CONSIDERAN INDICADAS SOLO PARA LOS

ADENOCARCINOMAS PEQUEÑOS (<2 CM) Y LIBRES DE
EXTENSION GANGLIONAR Y/O VASCULAR, Y PARA
TODOS LOS CANCERES PERIAMPULARES NO
PANCREATICOS.
3. PANCREATECTOMIA TOTAL: SE RESERVA COMO
ALTERNATIVA PARA ADENOCERCINOMAS PEQUEÑOS DE
CABEZA DEL PANCREAS, QUE SE PRESENTEN CON
DIABETES PRE-EXISTENTE Y/O CUANDO LA TEXTURA DEL
ORGANO HAGA DIFICIL Y PELIGROSA LA ANASTOMOSIS
DEL YEYUNO.

4. RESECCION AMPLIADA (M.D. ANDERSON CANCER

CENTER DE HOUSTON): INCLUYE
PANCREATODUODENECTOMIA ESTANDAR, CON
ANTRECTOMIA, UNA LINFADENECTOMIA REGIONAL Y LA
RESECCION SELECTIVA PARCIAL DE LA VENA
MESENTERICA SUPERIOR.
 QUIMIOTERAPIA

ESTA BIEN ESTABLECIDO QUE LA QUIMIOTERAPIA ES EL

UNICO MANEJO PARA PACIENTES CON ENFERMEDAD
METASTASICA. LA QUIMIORADIACION SE EMPLEA EN
PACIENTE CON ENFERMEDAD LOCAL AVANZADA Y EN
PACIENTE CON RECURENCIAS POSTOPERATORIAS.

5-FU
GEMCITABINE: CANCER EN ESTADO IV
ERLOTINIB

MONOTERAPIAS Y POLIQUIMIOTERAPIAS
 RADIOTERAPIA

LA RADIOTERAPIA INTRA OPERATORIA SE HA UTILIZADO

COMO REFUERZO, COMBINADA CON LA RADIOTERAPIA
EXTERNA, CON EL FIN DE DISMINUIR LA TOXICIDAD EN LOS
ORGANOS VECINOS.

LA RADIOTERAPIA DE INTENSIDAD MODULADA.

LA RADIOTERAPIA EXTERNA CONFORMAL.

RADIOTERAPIA CONVENCIONAL
 PALIACION DEL DOLOR

NEUROLISIS DEL PLEJO CELIACO

GUIADO BAJO CONTROL ECOENDOSCOPICO, TIENE UN

MENOR RIEZGO DE COMPLICACIONES; EFICAZ EN LA
MEJORIA DEL DOLOR POR CANCER DE PANCREAS
AVANZADO Y EN CASOS SELECCIONADOS DE
PANCREATITIS CRONICA.
 TECNICA

• LOS TUMORES EN ETAPA I Y II SON TECNICAMENTE

MAS RESECABLES, PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE,
PANCREACTETOMIA TOTAL, CUANDO SEA NECESARIO,
Y DISTAL, PARA LOS TUMORES DE CUERPO Y COLA.
QUIMIOTERAPIAS CON 5-FU, Y RADIOTERAPIA
POSTOPERATORIA.

• TUMORES EN ETAPA III, TECNICAMENTE SON

RESECABLES, PERO POCAS VECES SE A REPORTADO
UNA CURACION. DERIVACION PALIATIVA, QUIMIO Y
RADIOTERAPIA, PRE Y POST OPERATORIO.
 TECNICA

• LOS TUMORES EN ETAPA IV. DERIVACION

PALIATIVA, QUIMIO (GEMCITABINA) Y
RADIOTERAPIA.
 LAS NEOPLASIAS QUISTICAS OCUPAN
APROXIMADAMENTE UN 10% DE TOTAL DE LA
LESIONES QUISTICAS DEL PANCREAS Y 1% DE LOS
TUMORES PANCREATICOS.
 EL 90% SON SEUDOQUISTES INFLAMATORIOS.

 CISTOADENOMA SEROSO 32 A 39%

 CISTOADENOMA MUCINOSO 10 A 45%
 INTRADUCTAL PAPILAR MUCINOSO 21 A 33%
Cistoadenoma seroso
Neoplasias quísticas mucinosas
 HISTORIA CLINICA

• ENFERMEDAD ACTUAL:
• Paciente femenina de 31 años de edad que ingresa al
servicio de urgencias el día 11 – 10 -2012 procedente de
consulta externa, con un cuadro clínico de mas o menos
6 meses de evolución caracterizado por dolor en
epigastrio irradiado a ambos hipocondrios y espalda,
que en ocasiones se acompaña de naúseas.
 HISTORIA CLINICA

• Paciente trae consigo resultado de TAC abdominal, el

cual reporto, lesiones hipodensas de contornos regulares
que mide 52 x 47 mm, que al parecer hace cuerpo con el
páncreas compatible con Quiste.
• Los riñones en su sitio normal, el izquierdo con
presencia de lesión hipodensa de contornos regulares
localizado en el polo superior que mide 15 x 15 mm,
compatible con quiste simple