Monitoreo de la Relajación

muscular.
Dr. Salvador Filippo chimento vilaró
Anestesiología y reanimación
Universidad del Sinú montería
Generalidades
• La monitorización de la función neuromuscular (MFNM) es de gran importancia
en la práctica de anestesiología.

• resulta necesario conocer qué grado de relajación y en qué momento de ella se

encuentran nuestros pacientes .

• Este hecho resulta aplicable, no sólo en el uso cotidiano de estos fármacos, sino
en situaciones especiales en los que la respuesta a los relajantes musculares esté
impredeciblemente alterada.
Objetivos

• Hacer una puesta al día sobre la monitorización neuromuscular en nuestra

practica clínica.

• Constituye la monitorización neuromuscular una opción para evitar las

complicaciones postanestésicos?.
Bloqueantes neuromusculares
• Conjuntos de fármacos sintéticos de uso en anestesiología que producen
bloqueo de la función neuromuscular.

CLASIFICACION:
 Mecanismo acción :
 Despolarizantes (BNMD): Ej. Succinilcolina
 No despolrizantes (BNMND): Ej. Rocuronio
 Estructura química:
 Metonios: Suxametonio (succinilcolina), decametonio
 Esteroideos: Pancuronio, vecuronio, rocuronio, etc.
 Bencilquinolinicos: Atracurio, cisatracurio, mivacurio, etc.
Bloqueantes neuromusculares
CLASIFICACION:

Duración clínica:
• Ultracorta: Succinilcolina
• Corta: Mivacurio, rapacuronio
• Intermedia: Atracurio, cisatracurio, vecuronio, rocuronio.
• Prolongada: Pancuronio, gallamina, alcuronio, doxacurio, pipecuronio.
Uso clínico de los BNM.

• Facilitación intubación endotraqueal.

• Parálisis muscular mantenimiento anestesia quirúrgica.

• Mejor adecuación ventilación mecánica en quirófano y UCI.

 Principios fisiológicos.
 Respuesta de la fibra muscular del
todo o nada.

 En cada unidad motora el grado de

bloqueo es proporcional al grado de
ocupación de receptores.

 Un estímulo supramáximo ( 20-25%)

genera respuestas mas predecibles.
Porque es importante monitorizar el BNM.

1. Existe Variabilidad interindividual en la respuesta a los bloqueadores neuromusculares.

2. El bloqueo residual no es susceptible de detección clínica confiable.

3. La no detección de bloqueo residual puede significar desenlaces catastróficos.

4. Disminuye la morbimortalidad peri y postoperatoria.

5. Optimiza los cuidados perioperatorios y brindar mayor comodidad a nuestros pacientes.

Monitorización Neuromuscular.
Estimulación de
nervio periférico

Evaluación de
Interpretación
respuesta
clínica
muscular
Uso monitoreo en bloqueo Neuromuscular
• Mejor manejo requerimientos dosis mantenimiento.

• Identificación bloqueo fase II y recurarización.

• Predecir la recuperación del bloqueo.

• Mejor manejo de la reversión BNM.

Contraindicaciones del monitoreo BNM.

•No existe contraindicación!

Maneras de monitoreo del BNM.
1) SUBJETIVO.

Es CLINICO.
Maneras de monitoreo del BNM.
2. OBJETIVA

Es INSTRUMENTAL.
Sitios de estimulación Nerviosa
• Cualquier nervio musculo es apropiado, sin embargo, la localización
de la cirugía limita su uso a sitios consagrados:

• Nervio cubital-musculo aductor corto pulgar.

• Nervio facial-musculos de la cara.
• Nervio tibial anterior-musculo extensores de los pies.
• Nervio mediano
• Nervio perineo común.
 DIFERENCIAS REGIONALES SEGÚN EL SITIO
DE LA ESTIMULACION.

• Temperatura
• Flujo Sanguíneo.
• Actividad colinesterasa.
• Densidad de receptores de
Ach.
• Densidad de Ach.
Pasos para el monitoreo Correcto
 Se elije el nervio-musculo (cubital o facial)

 Se colocan los electrodos percutáneos a una distancia no menor de 3 cm entre uno y

otro.

 Se fija bien la mano, puesto que solo se valora movimiento del pulgar.( en caso de
facial no requiere fijación).

 Evitar interferencias eléctricas (electrocauterio).

 Es recomendable desengrasar la piel con alcohol.

PATRONES DE ESTIMULACION
NERVIOSA
1. Estimulación de Twitch único

2. Estimulación tren de cuatro. TOF

3. Estimulación tetánica.

4. Recuento de estimulación postetánica.

5. Estimulación mediante descarga Doble ( de doble ráfaga )

TWITCH UNICO

Estímulo supramáximo entre

0,1 y 1 HZ.

La respuesta es inversamente
proporcional a la frecuencia.
 TOF: ESTIMULO TREN DE CUATRO
• Cuatro estímulos supramáximos de
0,2 HZ cada 0,5 sg, con repetición cada
10 – 20 sg.

• Cada tren de estímulo genera una

respuesta de contracción y la
amortiguación de la respuesta
permite la evaluación.

• Relación TOF =
Amplitud de la cuarta respuesta sobre
la primera.
 ESTIMULACION TETANICA

• Estimulación de alta frecuencia:

30,50 , 100 Hz.

• ¿ Que es una respuesta

tetánica?
 RESPUESTA TETANICA
Estimulación de alta frecuencia
que genera salida masiva de de
acetil colina hasta que se
equilibra la producción con la
liberación.

Es un fenómeno presináptico
modulable por funcionamiento
pos-sináptico.
RECUENTO DE ESTIMULACIÓN
POSTETANICA
• Util con bloqueo neuromuscular con dosis altas de relajante muscular.
• Estímulo tetánico de 50 Hz durante 5 sg seguido de estímulo Twich de
1 Hz iniciado a los 3 sg.
• Estímulos con intervalos superiores a 6 minutos.
 ESTIMULACION MEDIANTE
DESCARGA DOBLE (EDD)
• Dos estímulos de 50 Hz de
0,2 sg, con intervalo de 750
ms.

• Rendimiento similar a TOF

• Coeficiente EDD
Detección de las Respuestas
1) Actividad eléctrica (electromiografía)

2) Actividad mecánica
• Vista y tacto de movimientos
• Transductor de fuerza
• Acelerometria isoeléctrica
• Acelerometria isotónica
ESTIMULACION NERVIOSA

ELECTRODOS
DISPOSITIVO
DE
ESTIMULADOR
ESTIMULACIO
NERVIOSO
N

SITIOS DE REGISTRO DE
ESTIMULACIO RESPUESTAS
N EVOCADAS
ESTIMULADOR NERVIOSO
Características Ideales:

Producir una onda monofásica y rectangular; no superior de 0,2 a 0,3 ms.

Corriente constante 60 a 70 mA no más de 80 mA.

Alarma de indicador de corriente.

Opciones de selección: TOF, Twich único, estímulo tetánico, RPT, EDD.

ESTIMULADORES NERVIOSOS

De superficie De Aguja
REGISTRO DE RESPUESTAS
EVOCADAS
1. Medición de respuesta por electromiografía.
EMG
2. Medición de respuesta por mecanomiografía
MMG
3. Aceleromiografía.
4. Monitorización con dispositivo
piezoeléctrico.
5. Fonomiografía.
RESPUESTA ELECTRICA MUSCULAR

Registro de la actividad eléctrica de los músculos que conforman la

unidad motora del nervio estimulado.
Electromiografía EMG.
• Potenciales de acción: placa (1/3 medio mm)
• Osciloscopio
• % control o radio tof
• Mediano y ulnar
• Interoseo, hipotenar (< artefactos, sobreestimar)
 Electromiografia E M G
SEÑAL---ANALIZADOR---AMPLIFICADOR---
RECTIFICADOR---INTEGRADOR ELECTRONICO
MECANOMIOGRAFIA M M G
Contracción muscular isométrica

Transducción de señal: Generación de señal eléctrica a partir de

estimulo de fuerza (presión).

Medición clínica en dedo pulgar

Periodo de estabilización de 8 a 12 minutos posterior a estímulo

supramáximo.
MECANOMIOGRAFIA M M G
 EMG MMG
• Más fácil calibración. • Difícil calibración
• Accesibilidad • Dificultad técnica para
• La posición de los algunos grupos
electrodos modifica la musculares.
conducta.
• Mayor sensibilidad a
interferencias.
• Respuesta impredecible
en hipotermia.
ACELEROMIOGRAFIA (AMG).
Segunda Ley de Newton:
Fuerza = masa x aceleración.

Adecuada Correlación con

EMG, pobre correlación con
MMG.

Respuesta variable según la

posición de la mano.
ACELEROMIOGRAFIA AMG
MONITORES PIEZOELECTRICOS
 El estiramiento o
arqueamiento de una
película piezoelétrica,
genera un voltaje
proporcional al grado de
estiramiento.

Registros variable con

respecto a MMG y AMG
FONOMIOGRAFIA
La contracción de los músculos esqueléticos genera sonidos de baja
frecuencia que se pueden registrar con micrófonos y transductores.

En investigación, actualmente sin aplicación clínica.

Adecuada correlación con EMG, MMG, AMG.

Permite el registro de otros músculos diferentes al aductor del pulgar

( diafragma, músculos de la laringe, músculos oculares).
FONOMIOGRAFIA.
APLICACIÓN CLINICA

Bloqueo moderado Bloqueo superficial

Bloqueo profundo
( quirúrgico) (recuperación)
APLICACIÓN CLINICA
BLOQUEO PROFUNDO
Desde el inicio de acción del relajante muscular y usualmente 3 a 6
minutos después de la dosis. “ Periodo sin repuesta”.

La duración depende del tiempo de acción del relajante muscular y la

dosis.

No debería realizarse reversión farmacológica de bloqueo, en esta

fase profunda.
 BLOQUEO MODERADO
(QUIRURGICO)
• Desde la primera respuesta de
estimulación con TOF.

• La presencia de una sola

respuesta se correlaciona con un
bloqueo del 90 a 95%.

• La presencia de la cuarta
respuesta se correlaciona con un
bloqueo entre 60% y 85%.

• La presencia de una o dos

respuestas: Adecuada relajación
para cirugía.
 BLOQUEO SUPERFICIAL
• La presencia de la cuarta respuesta de TOF señala el inicio de la repuesta superficial.

• TOF <0,4: Incapacidad de elevar la cabeza, capacidad vital reducida, debilidad marcada de
músculos laríngeos y faríngeos.

• TOF >0,4 y <0,6: elevación de la cabeza 3 sg, ojos abiertos, protrusión de la lengua,
capacidad vital reducida.

• TOF 0,7 a 0,75: elevación de la cabeza por 5 sg, tos fuerte.

• TOF > 0,8: volúmenes pulmonares normales.

• TOF > 0,9: Fuerza normales de músculos laríngeos y faríngeos.

 DIFERENCIAS FUNCIONALES
BLOQUEO FASE I BLOQUEO FASE II

Bloqueo por agonista no competitivo, Bloqueo competitivo

despolarizante ( Succinilcolina ) no despolarizante ( Rocuronio)

Respuesta al TOF sin efecto de

amortiguación ni facilitación Respuesta al TOF con efecto de
postetánica. amortiguación y facilitación
postetánica.
BLOQUEO DE FASE II
RECOMENDACIONES
Uso sistemático de estimulador de Nervio.

Si no hay estimulador de nervio evitar relajantes de acción prolongada.

Mantener Bloqueo moderado 1 o 2 respuestas TOF durante cirugía.

Reversión farmacológica con evidencia de 3 o cuatro respuestas TOF.

La evaluación táctil es mas sensible con estimulación mediante descarga doble
(EDD) que TOF.