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Anestésicos Locales

R1 Anestesiología
1853 Wood en Edimburgo
James More Hunter y Larrey
- Frio - Agujas hipodérmicas
- Nervio ciático y crural
para amputaciones Gaediche en 1855
1852 James Arnott - Descubrimiento de las propiedades
-Mezcla de frio y sal en zona a de la planta de la coca
operar
Historia de los AL

1860 Albert Nieman


- Purificada y denominada cocaína
Quinke 1885
- Primera punción lumbar en el hombre
1884 Frend, Koller
- Utilizando sistemáticamente la droga Korning
para tratar la adicción a la morfina
- Puncionó en el mismo año el espacio Einhorn 1904
- Recomendó la cocaína a para la
subaracnoideo en el perro.
anestesia corneal
- Halstead practicó el primer bloque
- procaína (Novocaína) como
1890 y 1892 Reclus y Schleich anestésico local en medicina.
nervioso (mandíbula)
- Describieron la anestesia por
infiltración. - Braun describió la adrenalina como
vasoconstrictor adicional de los
Bier 1898 anestésicos locales.
- Anestesia raquídea en el hombre.
Línea del tiempo

COCAINA BENZOCAINA PROCAINA DIBUCAINA TETRACAINA LIDOCAINA CLOROPROCAINA MEPIVACAINA PRILOCAINA BUPIVACAINA ROPIVACAINA

1955 1957 1960 1963 1992


1884 1900 1905 1929 1930 1948

Concepto AL

Toda sustancia que colocada en [ ] apropiada en contacto con una estructura nerviosa bloquea temporalmente y
reversiblemente la propagación de los potenciales de acción de membrana, son bases débiles.

ELEDJAM JJ, VIEL E, BRUELLE P et DE LA COUSSAYE JE. – Pharmacologie des anesthésiques locaux. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier,
NEURONA

Miller, R. D., & Afton-Bird, G. (2005). Miller anestesia (6a. ed.). Madrid


Fibras Nerviosas Periféricas

Miller, R. D., & Afton-Bird, G. (2005). Miller anestesia (6a. ed.). Madrid


Potencial de Acción
Potencial de Acción
Canal de Na + dependiente de Voltaje

Brunton, L. L.; Chabner, B. A.; Knollmann, B. C. Goodman & Gilman. Bases farmacológicas de la terapéutica. (2012) México: McGraw-Hill Interamericana.
Receptor MODULADO Receptor PROTEGIDO

Postula que la actividad del receptor para el AL no


varia.
Posibilidad de acceso al receptor si varia según su
configuración.
Teorías

Afinidad del Rc por su ligando varia del estado de canal


iónico. C-R A-A C-I
Ejemplo:
Afinidad de BUPICAINA > C-I y <A-A y se disocia
lentamente en C-R (reforzamiento del bloqueo)

ELEDJAM JJ, VIEL E, BRUELLE P et DE LA COUSSAYE JE. – Pharmacologie des anesthésiques locaux. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier,
• Conducción decreciente: [ ] suficiente de AL para bloquear el 84% de
la conductancia del Na.
• 84% = nódulos Ranvier (3).
Bloqueo Nervioso

- Potencia
- Volumen

• Concentración mínima inhibitoria (CMI) concentración mínima de


AL necesaria para bloquear un determinado tipo de fibra nerviosa

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Bloqueo diferencial: Capacidad de bloquear ciertas fibras y no
involucrar otras del mismo tronco nervioso

Ejemplo Bupivacaina 0,125%

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Anestésicos Locales

- Grupo Hidrofóbico
- Enlace
- Grupo Hidofílico

Brunton, L. L.; Chabner, B. A.; Knollmann, B. C. Goodman & Gilman. Bases farmacológicas de la terapéutica. (2012) México: McGraw-Hill Interamericana.
Courney y Strichartz seguidos por Denson y Mazoit

Cuatro subunidades:
1. Grupo lipófilo (hidrófobo), es un anillo aromático
1. Anillo aromático
2. Unión éster o amida
2. Grupo hidrófilo es un grupo amina secundaria o terciaria
3. Cadena intermedia
4. Grupo amina,

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Brunton, L. L.; Chabner, B. A.; Knollmann, B. C. Goodman & Gilman. Bases farmacológicas de la terapéutica. (2012) México: McGraw-Hill Interamericana.
ISOMEROS ESTEROISOMER ENANTEOMERO
ESTRUCTUR O
AL
Los átomos están conectados
Compuestos que tienen la Son moléculas orgánicas que
de igual manera en ambas
misma fórmula molecular tienen la misma composición
moléculas, pero presentan
pero diferente el orden en química (isómeros) y
distinta orientación espacial
que sus átomos están conectividad de átomos, pero
(3D) de los átomos o grupos
conectados entre sí. no son superponibles
de átomos.
(imágenes especulares)

TALIDOMIDA
- Liposolubilidad
- pKa
- Unión a proteínas
• Factores Modificadores
- Redistribución a tejidos locales
Liposolubilidad - Secuestro a compartimentos ricos en lípidos
Farmacodinamia AL

A > lipo > POTENCIA y efecto prolongado


A > potencia > TOXICIDAD
Anestésico Local Coeficiente Partición
Liposolubilidad capacidad de penetrar la membrana Lidocaína 2,9
Coeficiente partición: Medida de la liposolubilidad
Bupivacaína 28
Ropivacaína 147
Determinado por el grado
de sustituciones ALQUIL
en el anillo aromático o
amino

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- Liposolubilidad
- pKa
- Unión a proteínas

pKa
Anestésico Local pKa Latencia
Farmacodinamia AL

Lidocaína 7.9 Corta (5-10 min)


pH 50% molécula no ionizada / 50% molécula ionizada
Bupivacaína 8.1 Media (20-30 min)
AL - Son bases débiles Ropivacaína 8.07 Media (6-7 min)

pKa = tiempo de latencia

+ cercano el pKa al pH > fracc no ionizada (penetra) < LATENCIA

modificaciones del equilibrio ácido-base

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- Liposolubilidad
- pKa
- Unión a proteínas

Unión a proteínas
Farmacodinamia AL

Determina la duración del efecto

A > unión a proteínas > tiempo de unión Canales de Na > Duración de acción

AL – (aminoamidas) se unen albumina y a la orosomucoide (alfa 1 glicoproteína ácida)

Condiciones Clínicas Anestésico Local % Unión P Duración


- Cirrosis
Lidocaína 60 – 75 Media (60-120 min)
- Embarazo
Bupivacaína 95 – 100 Prolongada (180-360 min)
- Edo neonatal
Ropivacaína 95 Prolongada (160-290 min)
- pH

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Bicarbonato de Sodio Epinefrina

- Alcalinización - Induce vasoconstricción ( α1)


AL con Aditivos

inicio y calidad del bloqueo actividad del AL al contrarrestar


= el efecto vasodilatador

el % de base liposoluble [ ] sistémica max (25%) AL


=
= Limita los efectos tóxicos
Acelera el inicio de los AL
(lidocaína) adrenalina 1:200000 = 5 mcg/ml)

1 mEq /10mL de lidocaína


0,1 mEq/ 10mL de bupivacaína

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Absorción Distribución

A > dosis AL > absorción > [ ] plasmática t1/2α (cerebro, pulmones, corazón, hígado, riñones
Farmacocinética AL

t 1/2β (musculo, intestino)


- Monofásica
- Bifásica

A > liposolubilidad > prob secuestro por Anestésico Local t1/2α (min) t 1/2β (min)
compartimento ricos grasas
Lidocaína 1,0 9,6
Bupivacaína 2,7 28

Anestesia raquídea < bloqueo del plexo braquial <


inyección peridural < inyección caudal < inyección
intercostal < inyección intrapleural < aplicación
tópica en las vías aéreas/IV

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Metabolismo Eliminación
- Metabolitos es renal y 5% excreta sin metabolizar
Aminoamidas
- Hígado (P-450)
- N-desalquilación e
hidroxilación Anestésico Local t1/2δ (h)
Farmacocinética AL

Lidocaína 0,14

Bupivacaína 2,7

Ropivacaína 1,9

Aminoésteres
- Pseudolinesterasa
plasmática
- Ácido para-aminobenzoico
(PABA)
- Reacciones anafilácticas

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Toxicidad AL

1. N. Facial (VII)
2. N. Vestibulococlear (VIII)
3. N. Glosofringeo (IX)
4. N. Vago (X)
Midazolam: 0,05 a 0,1 mg x kg IV

Propofol: 0,5 a 1 mg x kg IV

Amiodarona

Inicio infusión IV rápida a 15 mg x min x 10 min.


Seguida: infusión lenta a 1 mg x min x 6 hr.
Infusión de mantención a 0,5 mg x min x 18 horas
Dosis diaria máxima de 2,2 g
ANTIDOTO
- Se sigue utilizando como tópico, debido a sus propiedades anestésicas locales y
a su intenso efecto vasoconstrictor.

- Las indicaciones cirugía ORL y oftalmológicas dacricistorrinostomía.

- Solución al 4 o 5 % para la anestesia local y la vasoconstricción de la mucosa


nasal antes de la intubación nasotraqueal.

- Urgencias, a la concentración del 10 al 12 %, en asociación con la tetracaína al


0,5 % y la adrenalina (1/2 000). Esta mezcla líquida, denominada TAC

Medicamento Concentración (%)


Tetracaína 0,5
Adrenalina 1:200.000
Cocaína 11.8

Brunton Laurence L., Lazo John S., Parker Keith L. “Goodman &. Gilman. Las bases farmacológicas de la Terapéutica”. Undécima. Edición. McGraw Hill. 2006.
- 1905, fue el primer anestésico local sintético

- Anestesia por infiltración x su baja potencia, la lentitud de su


inicio de acción y la duración breve

- Hidrólisis rápida en ácido para-amino-benzoico explica los


accidentes de tipo alérgico

- Inhibe grupo de las sulfonamidas

Peso pH pKa Coeficiente % unión []% Duración Dosis


molecular Partición proteína (min) (mg)
s
236 5– 8.9 0.02 6 0.5 - 2 20 - 30 100 - 400
6.5

Brunton Laurence L., Lazo John S., Parker Keith L. “Goodman &. Gilman. Las bases farmacológicas de la Terapéutica”. Undécima. Edición. McGraw Hill. 2006.
- Es el aminoéster más potente y cuya duración de
acción es la más larga.

- Es muy eficaz en aplicación tópica (1 a 1,5 mg/kg)

- Absorción sistémica es extremadamente rápida,


especialmente a partir de las mucosas respiratorias.

- Su latencia de acción es de 10 minutos y su duración


de acción de 60 a 90 minutos.

Peso pH pKa Coeficiente % unión []%


molecular Partición proteínas
264 4.5 – 6.5 8.5 4.1 85 0.25 - 1

Brunton Laurence L., Lazo John S., Parker Keith L. “Goodman &. Gilman. Las bases farmacológicas de la Terapéutica”. Undécima. Edición. McGraw Hill. 2006.
- antiarrítmico de clase IB

- Desalquila en el hígado por acción de CYP


- Xilidida de monoetilglicina y xilidida de glicina
conservan la actividad anestésica local.

Peso molecular pH/pH pKa Coeficiente % unión


Partición proteínas
234 5 – 5.5/3.3 – 5.5 7.9 2.9 60 - 75

Brunton Laurence L., Lazo John S., Parker Keith L. “Goodman &. Gilman. Las bases farmacológicas de la Terapéutica”. Undécima. Edición. McGraw Hill. 2006.
LIDOCAINA SIMPLE
[]% D max Duración D max (mg) Duración SOLUCIÓN SPRAY 1 mg/kg
Infiltración (mg) (min) (min)
IV 1-2 mg/kg
1-2 300 30 – 60 500 120
INFILTRACIÓN 1 mg/kg
PERIDURAL 3 – 5 mg/kg
[]% D max Tiempo Duración LIDOCAINA/EPINEFRINA
Bloqueos (mg) inicio max
PERIDURAL 5 – 7 mg/kg
1-2 350 /500 10 – 20 120 - 240

[]% D max Tiempo Duración


Epidural (mg) inicio max

1-2 350 /500 5 – 15 60 - 180

Brunton Laurence L., Lazo John S., Parker Keith L. “Goodman &. Gilman. Las bases farmacológicas de la Terapéutica”. Undécima. Edición. McGraw Hill. 2006.
Peso pH pKa Coeficiente % unión
molecular Partición proteínas
220 4.5 7.9 0.9 55

[]% D max Duración


Infiltración (mg) (min)

0.5 - 1 350/550 30 – 90

Brunton Laurence L., Lazo John S., Parker Keith L. “Goodman &. Gilman. Las bases farmacológicas de la Terapéutica”. Undécima. Edición. McGraw Hill. 2006.
Metahemoglobinemia

Metabolismo : Anillo aromático ---- Ortotoluida

Fisiopatología

Gaioli M. Metahemoglobinemia. Medicina Infatil. Vol XIII N°1 Marzo 2006


Cuadro Clínico Tratamiento

Niveles Síntomas
- Azul de metileno (1 a 2 mg/kg)
0–3% Niveles normales Solución 1% IV en SF 0.9% 5-10 min.

3 – 10 % Sin síntomas clínicos

10 – 15 % Ligera coloración cutánea grisácea , color


achocolatada de la sangre
15 – 20 % Cianosis azul-grisácea generalizada
- Acido ascórbico
20 – 45 % Cefalea, mareos, sensación disneica, síncope 1 – 2 g bolo IV, 4 g en 24 h
(200-400 mg/neonato)
45 – 55 % Depresión del SNC

55 – 65 % Convulsiones, arritmias cardiacas, acidosis


metabólica, paro cardiaco, coma

> 65 % Alta incidencia de mortalidad

Gaioli M. Metahemoglobinemia. Medicina Infatil. Vol XIII N°1 Marzo 2006


- Deriva de la mepivacaína, por sustitución de un radical metilo por un
radical butilo, en el núcleo piperidina

- 4 veces mas potente que lidocaína

- 4 hidroxibupivacaina/desbutilbupivacaina

Baricidad: es la relación de densidad del AL sobre el la densidad LCR 1.00064 +/- 0.00012 g/ml
del LCR medido a la misma temperatura. BUPIVACAINA 1.02426
PESADA

(0.5%) (8%)
Densidad: es la cantidad de masa por unidad de volumen.
- Deriva de la mepivacaína, por sustitución de un radical metilo por un
radical butilo, en el núcleo piperidina

- 4 veces mas potente que lidocaína

- 4 hidroxibupivacaina/desbutilbupivacaina

[]% D max Duración


Infiltración (mg) (min)

0.2 – 0.5 175 120 – 240 Peso molecular pKa Coeficiente % unión
Partición proteínas
288 8.1 28 95 - 100

[]% D max Tiempo Duración


Bloqueos (mg) inicio max

0.25 – 0.5 175/225 20 – 35 360 - 720


[]% D max Duración
Raquídea (mg) max

0.5 / 0.75 15 - 20 90- 200


[]% D max Duración
Epidural (mg) max

0.25 – 0.5 175/225 180 - 350

Brunton Laurence L., Lazo John S., Parker Keith L. “Goodman &. Gilman. Las bases farmacológicas de la Terapéutica”. Undécima. Edición. McGraw Hill. 2006.
BUPIVACAINA ISOBÁRICA
INFILTRACIÓN 1 mg/kg
PERIDURAL 1 - 2 mg/kg
SUBARACNOIDEA 100 - 200 mcg/kg
BUPIVACAINA HIPERBÁRICA
SUBARACNOIDEA 100 - 200 mcg/kg
- Forma de isómero levógiro, menos tóxico y de duración de
acción más larga

- Bloqueo motor menos intenso que la bupivacaína = uso en


obstetricia

Peso molecular pH pKa Coeficiente % unión


Partición proteínas
328 4.0 a 6.0 8.0 147 95

Brunton Laurence L., Lazo John S., Parker Keith L. “Goodman &. Gilman. Las bases farmacológicas de la Terapéutica”. Undécima. Edición. McGraw Hill. 2006.
[]% D max Duración []% D max Duración
Infiltración (mg) (min) Raquídea (mg) max
0.2 – 0.5 200 120 – 240 0.5 / 0.75 15 - 20 90- 200

[]% D max Tiempo Duración


Bloqueos (mg) inicio max ROPIVACAINA
0.25 – 0.5 200/250 20 – 30 360 - 720
INFILTRACIÓN 1 mg/kg
PERIDURAL 1 - 2 mg/kg
SUBARACNOIDEA 100 - 200 mcg/kg
[]% D max Duración
Epidural (mg) max
0.2 – 0.75 200/250 180 - 350
Cervical 0.5 – 0.7 ml
LIDOCAINA 1% (< 2mg/kg)
Tórax sup 0.7 – 1 ml
BUPIVACAINA 0.0625 – 0.250%
Tórax inf 1 – 1.5 ml
ROPIVACAINA 0.1 – 0.2%
Lumbar 1.5 – 2 ml
Sacro 2 – 2.5 ml
DOSIS ANALGESICAS

Volumen quiero X [ ] Quiero Embarazada lumbar 1 – 1.5 ml

[ ] Tengo

8 ml X 0.125%
= 2.4 ml

0.5%

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