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HISTORIA CLINICA

DATOS PERSONALES:
•Nombre: María Leonor Santos
•FECHA DE NACIMIENTO: 28 de abril de 1977
•EDAD: 45 Años
•SEXO: femenino
•ESTADO CIVIL: Casada
•OCUPACION: Empleada
•ESCOLARIDAD: Licenciatura
•ORIGINARIA:
•DOMICILIO:
• DIALECTO: Español
•TELÉFONO: xxx-xxx-xx-xx
•FECHA ELABORACIÓN: 23 de septiembre del 2020
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
• Refiere padre vivo de 67 años con HTA controlada
con 29 años de evolución.
• Refiere madre finada de 65 años con cáncer mama,
sin tratamiento desconoce evolución.
• Refiere hermano vivo de 35 años de edad
aparentemente sano.
• Esposo de 50 años aparentemente sano
ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLOGICOS
• Casa habitación. Bien iluminada y ventilada, todos los
servicios intradomiciliarios y públicos. Hábitos
alimenticios.
• Tres comidas al día, bien balanceadas, suficientes en
calidad y cantidad.
• Inmunizaciones. Completas.
• Alimentación: regular en cantidad y calidad, a base
de carnes 4x7, lácteos 5x7, cereales 7x7, frutas y
verduras 7x7, mariscos 0x7, huevo 2x7.
• Higiene personal: Aseo personal refiriendo de 1 a 2
veces por dia y cambio de ropa dependiendo las
situaciones, higiene dental 3x24 hrs.
• Alergias: negadas por completo
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

• Varicela al año de edad, hipertensión arterial


esencial, traumatismo lumbar, Hernia lumbar L4- L5
con intervención quirúrgica en 1998 con evolución
lenta.
• Niega transfusiones, niega fracturas, niega
enfermedades crónico degenerativas, enfermedades
mentales, renales, tuberculosis
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
• Menarca a los 15 años, ritmo 28x5 eumenorreica,
inicio de vida sexual a los 20 años, una pareja sexual,
gesta 3, para 3, abortos ninguno, cesáreas ninguna,
se controló con anticonceptivos orales hasta hace 2
años.
PADECIMIENTO ACTUAL
• Acude por control de hipertensión arterial esencial,
refiriendo cefalea ocasional agravada por situaciones
de estrés y ansiedad. También se queja de sensación
de angustia y en ocasiones malestar general que cree
se debe a problemas en el trabajo.
SIGNOS VITALES
• Somatometría : Estatura: 1.61 m; Peso actual: 79 kg;
IMC: 30,5
• Pulso: 80 p/min; Frecuencia respiratoria: 16 p/min;
Frecuencia cardiaca: 80 p/min Temperatura: 36.5;
T.A: 150/95
HABITUS EXTERNO
• Paciente femenina de edad aparente a la
cronológica, consiente, orientada en tiempo, persona
y espacio, con facie de dolor, posición libremente
elegida, aparentemente integro, sin marcha
patológica, sin movimientos anormales, con buena
higiene personal, somatotipo meso somático,
presentando un cuadro clínico por HTA

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