JORNADA Apoyo a la toma de decisiones basadas en

la evidencia. El desarrollo de Guías de Práctica

CIENTÍFICA Clínica en el Sistema Nacional de Salud
Madrid 27 de noviembre

Guía de Práctica Clínica sobre

Tratamiento de Cáncer de Próstata
Ponente: D. Luis Ángel Rioja Sanz
 Alcance y Objetivo de la GPC

Objetivo: servir como instrumento para mejorar

el manejo clínico de los varones con cáncer de
próstata, disminuyendo la variabilidad en la
toma de decisiones terapéuticas.

Población diana: varones adultos con

comprobación histológica o con diagnóstico
clínico acordado de adenocarcinoma primario
de próstata.

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

 Ámbito y Usuarios de la guía
El ámbito sanitario de actuación es la atención
especializada.

Los usuarios potenciales son:

-Responsables del manejo clínico del cáncer de

próstata, en atención especializada: urología,
oncología radioterápica y oncología médica.

-Otros profesionales sanitarios que atienden personas

con esta enfermedad, los pacientes y sus familiares.

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

 Cáncer de próstata
Razones de incidencia estandarizadas

En verde las áreas

sanitarias con más
procedimientos quirúrgicos
de lo esperado, siendo la
diferencia estadísticamente
significativa.

Datos preliminares pendientes validación CCAA

Variabilidad de las tasas procedimientos
1.5
Cánceres dependientes del sexo

Cada punto representa

un área sanitaria.
1

El estadístico representa
la razón de tasas entre
.5

el área que más

intervenciones recibe
0

y la que menos.
-.5
-1
-1.5
-2

Útero Mama Próstata

Datos preliminares pendientes validación CCAA

Formación del grupo elaborador
Multidisciplinario
Escenario Local
Autonómico
Equipo Local
+
» Colaboradores Expertos
» Revisión Externa
» Sociedades Científicas

Soporte metodológico

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

¿Cómo organizar y coordinar un
equipo humano y científico
(multidisciplinar), en una situación
de creciente complejidad social?

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

1991-1992
Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata
 Hospital Universitario
Miguel Servet

Sistema Aragonés Salud

Orden Civil Sanidad. “Sentido Social”
Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata
 Grupo Elaborador
CLÍNICOS

I+CS
METODÓLOGOS
MBE
Documentalistas

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

 Clínicos

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

 Metodólogos
TALLERES:

Elaboración preguntas clínicas

Lectura crítica
Síntesis evidencia
AGREE. Evaluación GPC
Elaboración recomendaciones

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

 Dilema
Grupo humano diferenciado
Coordinación

Sociología organizaciones
Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata
 Final siglo XIX

“CIVILIZACIÓN” ACTO MÉDICO

E. Durkheim 1853 - Científico-Técnica
División trabajo - Interacciones
Especialización - Estado bienestar
- Práctica médica
redefinida

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

 Modernidad

Medicalización de la vida Coordinador

Ecología Sanitaria Clínico
Salud Pública (Alma-Ata)

Rol Management

Profesional

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

 Teoría Stakeholders
D. Wheeler. 1997. The Stakeholders Corporation

Grupo distintos participantes

Congregados por interés común

Distintos intereses

Panorama extrema complejidad

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

Sociología organizaciones

Dirigir Fortalezas
es y conocimientos
Construir personas

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

 Liderazgo
PETER DRUCKER. OXFORD 1999

- Trabajadores del Conocimiento

Confianza
- Organizaciones
Fuerza

- Valor confianza
- Valor añadido

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

 Organizaciones Inteligentes
Talcott Parsons – Univ. Harvard

Variedad Sociedades
Conocimiento Aprendizaje

Organización Aprendizaje
crece Corporativo
y Personal

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata
Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata
Situaciones clínicas
(nº de preguntas):

-Cáncer de próstata localizado (8).

-Cáncer de próstata localmente avanzado (4).
-Cáncer de próstata en progresión bioquímica (5).
-Cáncer de próstata diseminado (9).

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

 Recomendaciones de la GPC sobre
Tratamiento del Cáncer de Próstata
A B C D √
14
12
10
8
6
4
2
0
Ca. Próstata Ca. Próstata Ca. P. en Ca. Próstata
Localizado localmente Progresión BQ Diseminado
avanzado

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

 Recomendaciones (I)
RECOMENDACIONES Grado Grado Grado Grado
Total √
de manejo clínico A B C D

CaP localizado 32 4 9 2 13 4

CaP localmente
15 5 2 1 2 5
avanzado

CaP en progresión
10 1 0 0 8 1
bioquímica

CaP diseminado 11 1 3 0 1 6

TOTAL 68 11 14 3 24 16

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

 Recomendaciones (II)
CaP Grado Grado Grado Grado
Total √
LOCALIZADO A B C D

Elección del
9 2 2 0 3 2
tratamiento inicial

Cirugía 4 0 1 1 2 0

Radioterapia 5 0 4 1 0 0

Hormonoterapia 6 2 2 0 0 2

Seguimiento 8 0 0 0 8 0

TOTAL 32 4 9 2 13 4

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

 Recomendaciones (III)
CaP
Grado Grado Grado Grado
LOCALMENTE Total √
A B C D
AVANZADO
Elección del
tratamiento 11 3 2 1 2 3
inicial
Radioterapia
1 0 0 0 0 1
adyuvante

Linfadenectomía 2 1 0 0 0 1

Hormonoterapia
1 1 0 0 0 0
neo o adyuvante

TOTAL 15 5 2 1 2 5

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

 Recomendaciones (IV)
CaP PROGRESIÓN Grado Grado Grado Grado
Total √
BIOQUÍMICA A B C D
Definición de
progresión 2 0 0 0 2 0
bioquímica
Tratamiento de
2 0 0 0 2 0
rescate tras cirugía
Tratamiento de
rescate tras 3 0 0 0 3 0
radioterapia
Momento de inicio de
2 0 0 0 1 1
la hormonoterapia
Hormonoterapia
intermitente vs. 1 1 0 0 0 0
continua
TOTAL 10 1 0 0 8 1

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

 Recomendaciones (V)

CaP Grado Grado Grado Grado

Total √
DISEMINADO A B C D

Hormonoterapia 6 1 1 0 1 3

Quimioterapia 4 0 1 0 0 3

Bifosfonatos y
2 1 1 0 0 0
radiofármacos

TOTAL 12 2 3 0 1 6

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

 Recomendaciones (VI)
CaP LOCALIZADO
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de
bajo riesgo, Gleason <3 + 3, <50% cilindros afectados en la
biopsia y densidad del PSA <15 ng/ml se puede ofrecer D
vigilancia activa como alternativa al tratamiento radical
inmediato.
El seguimiento de los pacientes con vigilancia activa se hará de
Elección la siguiente manera:
del - Determinaciones de PSA y tacto rectal cada tres meses
√
tratamiento durante los 2 primeros años; después, semestralmente.
inicial - Biopsia prostática al año, a los 4 años y a los 7 años (debe
haber al menos 10 cilindros por biopsia).
En pacientes con vigilancia activa se considerará tratamiento
radical cuando aparezca cualquiera de los siguientes datos:
velocidad del PSA >1 ng/ml/año, mayor grado o mayor extensión √
del tumor en biopsias repetidas, o evidencia de enfermedad
localmente avanzada en el tacto rectal.

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

 Recomendaciones (VII)
CaP LOCALMENTE AVANZADO
En los pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico
localmente avanzado y con expectativa de vida superior a 10
años, se recomienda el tratamiento con radioterapia externa √
conformada tridimensional o radioterapia externa
conformada + braquiterapia.
Elección del
tratamiento Debe administrarse neoadyuvancia hormonal a aquellos
inicial pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico
A
localmente avanzado a los que se les indique tratamiento
radioterápico.
Se recomienda la adyuvancia hormonal a la radioterapia en
pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico A
localmente avanzado.
En pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado
Radioterapia y/o con márgenes quirúrgicos microscópicos positivos
√
adyuvante tras prostatectomía radical, no se recomienda la
radioterapia adyuvante de manera sistemática.

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

 Recomendaciones (VIII)
CaP LOCALIZADO
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de
Cirugía riesgo intermedio o alto tratados mediante prostatectomía D
radical debe realizarse linfadenectomía.
En pacientes con cáncer de próstata localizado de bajo riesgo
Radioterapia B
no se recomienda irradiación de pelvis.
En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado
Hormonote-
de riesgo intermedio, se recomienda utilizar hormonoterapia √
rapia
neoadyuvante y concomitante a la radioterapia.
Para el resto de pacientes con cáncer de próstata clínicamente
localizado (T2), tras tratamiento con prostatectomía radical, el D
período de seguimiento debería ser 15 años.
Seguimiento
El periodo mínimo de seguimiento para pacientes con cáncer
de próstata clínicamente localizado tras radioterapia con D
intención curativa debería ser 8 años.

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

 Recomendaciones (IX)
CaP PROGRESIÓN BIOQUÍMICA
Definición
En pacientes prostatectomizados, se considerará recurrencia
de
bioquímica de la enfermedad cuando los niveles séricos de PSA D
progresión
superen los 0,4 ng/ml
bioquímica
A los pacientes con recurrencia bioquímica de la enfermedad
tras prostatectomía radical, sin metástasis a distancia ni otros
D
factores de riesgo, se les debe ofrecer radioterapia de rescate
temprana, antes de que el PSA supere 2,5 ng/ml.
Tratamiento La terapia hormonal de rescate puede indicarse a aquellos
de rescate varones con recurrencia
tras cirugía bioquímica tras prostatectomía radical y que además presenten
progresión D
local sintomática o existencia de metástasis a distancia o
duplicación de los niveles
de PSA en menos de 10 meses.

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

 Recomendaciones (X)
CaP PROGRESIÓN BIOQUÍMICA
Se puede ofrecer prostatectomía radical de rescate tras
tratamiento radioterápico asociadas, una esperanza de vida de al
D
Tratamiento menos 10 años, con cT1–T2, Gleason <7 y un PSA pre-quirúrgico
de rescate <10 ng/ml.
tras La terapia hormonal debe considerarse una opción terapéutica de
radioterapia rescate en aquellos pacientes tratados mediante radioterapia y
D
con recurrencia local de la enfermedad a quienes no se les puede
ofrecer prostatectomía radical de rescate.
Momento En pacientes con progresión bioquímica tras prostatectomía
de inicio de radical en los que se decide tratamiento hormonal, si tienen
la Gleason >7, PSA ≤5 ng/ml y un tiempo de duplicación del PSA D
hormonote- inferior a 1 año, se recomienda que el tratamiento hormonal
rapia se aplique de forma temprana
Hormonote- En los pacientes en progresión bioquímica tras tratamiento radical
rapia
en los que se decide hormonoterapia no se puede determinar si A
intermitente
vs. continua es mejor aplicarla de forma continua o intermitente.

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

 Recomendaciones (XI)
CaP DISEMINADO

En pacientes con cáncer de próstata diseminado en los que se

indica hormonoterapia, se recomienda utilizar castración A
(quirúrgica o química) como tratamiento de primera línea.
En pacientes con cáncer de próstata diseminado asintomático,
Hormonote- la hormonoterapia puede ofrecerse de forma inmediata o B
rapia diferida (a la aparición de síntomas).
En pacientes con cáncer de próstata diseminado y carga
tumoral baja se puede valorar la supresión androgénica
intermitente como una alternativa a supresión androgénica √
continua si hay buena respuesta al tratamiento hormonal
inicial.
En pacientes con cáncer de próstata andrógeno-independiente
Quimiote- (CPAI) y metastásico, cuando se plantea utilizar tratamiento
B
rapia quimioterápico se recomienda utilizar docetaxel (dosis 75
mg/m2 cada 3 semanas) con corticoide.

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

 Recomendaciones (XII)

CaP DISEMINADO
No se recomienda el uso sistemático de bifosfonatos (ácido
zoledrónico) como tratamiento preventivo de complicaciones
óseas. Puede ofrecerse ácido zoledrónico (4 mg cada 3 B
semanas) en pacientes seleccionados, hormono-
independientes y con metástasis demostradas.
Bifosfonatos En hombres con cáncer de próstata andrógeno-independiente
y radiofár- (CPAI), puede proponerse tratamiento con Sr-89 o con Sm-153
macos cuando exista un dolor óseo que requiera analgésicos de tercer
escalón sin que se consiga un control adecuado del mismo.
A
Para administrarlos es necesario que exista una fórmula
hematológica correcta (>3.500 leucocitos y >150.000
plaquetas) y una gammagrafía ósea que demuestre metástasis
óseas.

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

 Otras aportaciones clínicas y datos de
interés
Información:
-Diferentes formas de clasificar los pacientes con cáncer
de próstata.
-Factores pronósticos en el cáncer de próstata
localizado.
-Documento para pacientes con cáncer de próstata
(tratamiento y seguimiento)

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

 Epílogo
-I + CS
Continuar, actualizar. ¿Nuevos retos?
-Grupo clínico

-Valor confianza (Patólogos, urólogos, radioterapeutas, oncólogos)

Práctica Clínica

-Hipótesis investigación

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata