MYCOBACTERIOZE

Mycobacteriile → invelis bogat lipidic

→ rezistente : - acizi
- atb
- im
Deosebim – M. complexului tuberculos : - M. tuberculosis
- M. bovis
- M. africanum
- M. atipice grupate in 4 specii
- M. leprae
TUBERCULOZA
Definitie tbc – nr boli cutanate , diferite clinic si prg , provocate de b.K
- polimorfismul clinic det. – grd de virulenta a susei infectante
- modul de propagare a infectiei
- statusul imun al gazdei
Incidenta : 60-100/100 000 loc. ; tbc cutanat doar 1/100 000 loc.
Epidemiologie : - oriunde ; mai frecv in climatul rece ,
- in conditii socio-economice precare ,
- sursa: om /animal bolnav,
- gazda primitoare.

Agent patogen
- μorg G+ , L= 2.5-3.5 μm/ 0.3-0.6 μm
- creste incet , nu formeaza spori , fara miscari
- invelis bogat lipidic → rezistenta la acizi , alcool
- rezista - 6-8 luni la adapost de lumina ,
- 30 h la U.V. ;
- 10-20 zile la lumina solara si uscaciune
- 10’ la 60 grd C si 80 ” la 80 grd C
Transmitere : - exogen : inoculare
- endogen : limfogen , hematogen , prin contiguitate
 Status imun – virulenta bK → factor cord
- capacitatea antigenica → tuberculo-proteine (30 subst. diferite)

R la tuberculina (IV Gell si Coombs)

- anergie ‘pozitiva’
- alergie/hiperergie
- anergie ‘negativa’
Clasificare :
Status imun RT Cant. Manifestari cutanate Manifestari
Patog subcutanate

Anergie 0 +++ complex primar -

pozitiva
Anergie 0 +++ TBC cutis orificialis -
negativa TBC miliara cutanata
TBC fongoasa si serpiginoasa
Alergie + + Lupus vulgar Scrofuloderma
TBC verucoasa
Hiperergie ++ 0/+ Lichen scrofulosorum Eritem indurat
(reactii ‘id’) Tuberculide papulo-necrotice Bazin
Histopatologie
- status anergic → r. inflam. nespec. (cu PMN si Mo)
- status alergic/hiperergic → granulom tipic , bK rar .
≠ cheilita granulomatoasa , rozacee , sarcoidoza ,
lepra , micoze profunde

Dg+ - de suspiciune : - clinic ,

- hp,
- IDR.
- de certitudine : bK+ - direct,
- culturi,
- sobolan.
 1. Complex primar tuberculos (sancru)

- f. rar ; anergie +, lez. contin., contact bolnav eliminator de b.K

Clinic : incubatie 3-4 sapt. →papula →ulceratie→limadenopatie regionala
Hp : initial inflamatie, ulceratie → dupa 4 sapt (alergie) devine tipic
Dg+ - copil + ulceratie unilaterala fara tendinta la vindecare + adenopatie ,
+ hp. necesar + PPD negativ (initial)
- bK in leziune
Dg ≠ - scrofuloderma
- alte complexe primare (sifilis , My atipice , micoze profunde , tularemie ,
boala zgarieturii de pisica)
Evolutie : - vindecare spontana ; PPD +
- frecvent calcificarea ggl , lupus vulgar de vecinatate
Tratament : - suficient local .
Forme speciale : - amigdale + ggl limfatici gat → abcese → cicatrici
- circumcizati + ggl inghinali
Vaccin BCG. - creeaza alergie tuberc. la anergici pozitivi
- recomandat : persoanelor expuse cu PPD –
n.n. (din a doua zi de viata)
- NU : boala activa
- complicatii .
Sancru tuberculos
 2. Tuberculoza miliara cutanata

rar
prin diseminare hematogena la anergie negativa ,
adesea dupa infectii intercurente sau dupa bolile copilariei
Clinic : - brusc disemin. → macule →papule rosii-brune →
ulcereaza (necrotic) → sangerare
- pe mucoase .
Prg : (f) boala pulmonara
Dg+ - clinic :eruptie exantematica la un individ TBC activ ,
- hp ;
- multi bK in leziuni.
Dg ≠ - pitiriazis lichenoid , eruptii postmedicamentoase ,
lues secundar .
Tratament – polichimioterapie tuberculostatica .
 3. Tuberculoza periorificiala
rar,
prin autoinoculare in jurul orificiilor de deschidere ale
unor organe afectate TBC , la anergici negativi; posibila
inoculare limfatica / hematogena (traumatism).
Clinic
- cav orofaringiana │
- meat uretral │→ nodul galbui-rosietic f dureros→
- rect, anus │ramolire→ulceratie cu noduli in
- vulva │ perif→ extensie
Dg+ - bolnav TBC active cu leziuni periorificiale, stare
generala proasta
- IDR - , hp-nespecific,
- bK +++ direct .
Prg→ semn de boala avansata de organ intern→ nefavorabil
Trat - polichimioterapie + local
Tuberculoza cutanata orificiala
 4. TBC fungosa serpiginosa

rara
prin inoculare endo / exogena ; batrani; anergie - .
Clinic: pe antebrate, maini → leziuni papilomatoase →
necroza cazeoasa → fistule, secretie purulenta →
cicatrice centrala si r. inflamatorie papilomatoasa in jur.
Dg+ : - lez de piodermita vegetanta la bolnavi cu TBC visceral,
- hp tipic ;
- IDR –
- bK +++
Dg ≠ : TBC verucoasa , piodermita vegetanta , carcinom
spinocelular , iodide / bromide
Trat: sistemic si topic.
 5. TBC verucoasa

Suprainfectie exogena la cei imunizati

Pato.-suprainfe. accidentala (anatomisti, veterinari, chirurgi, stud.)- -
autoinoculare cu sputa (la bolnavi)
Clinic:-pe zone expuse->papule->papulo-pustule cu halo inflamator si
hiperkeratoza (asem. verucilor); creste lent
- 3 zone-central-cicatrice atrofica, fara recidive
-mijlociu: papilomatos, verucos; puroi la presiune
-periferic: halo rosu-violaceu
Hp.-prolif. Epidermica pseudoepiteliomatoasa, fara tuberculi tipici;
-bK ocazional
Dg.dif:veruci, spino, piodermita vegetanta, LP hipertrofic, lues III, etc
Trat: chimioterapie generala;
-local: dermatocorticoizi, Rx, chirurgical
Tuberculoza verucoasa
 6.Lupus vulgar
forma cronica → distructii mari
Pat. - uneori la locul inocularii (ORL , scrofuloderma)
- contiguitate de la focare subiacente (articulatii)
- diseminare limfatica ; rar hematogena
- poate ramane in piele latent→ o modificare inflam. locala poate reactiva germenul
- zone cu circulatie proasta (nas , obraji, vf. urechii)
Clinic
- cutanat : - lez primara : nodul lupic, rosu brun , moale-gelatinos
– extindere lenta periferica → forma girata / discoida eritematoasa , cu
descuamari pe suprafata si cicatrici atrofice , in care apar tuberculi de recidiva
– diascopie → ‘ jeleu de mere ’ / nu se vede in lues / sarcoidoza
– 3 forme majore : - plane
- hipertrofice
- vegetante
– 2 forme care nu ulcereaza : - tumidus
- mixomatos
- mucoase : - 50 % caz. afectate primar/secundar de la piele
- muc. nazala , vestibul, sept cartilaginos, cavitate bucala, conjunctiva
- noduli mari, albi-gri, moi → ulcerare (sangerare) → cicatrici deformante
- respiratie dificila , sangerare nazala ; stenoze , fistule
 6.Lupus vulgar

Evolutie : - lunga , cu recurente (decade)

- cicatrici , atrofii, deformari ; ! Osul nu este afectat !
( ectropion, microstomie, epiteliom spinocelular cu
metastazare rapida , sarcoame )
Hp: - granulom dermic + cazeificare
- bK rar
Dg≠ : - alte granuloame : sarcoidoza , rozacee, lepra, sifilis, LE
Dg+ : - anamneza, noduli lupici (diascopie) ,
- Hp,
- inoculare cobai , cultura pt bK + .
Trat.: - polichimioterapie : HIN (5-10mg/kgc/zi) + RFM (10mg/kgc/zi) +
EMB (15-25 mg/kgc/zi ) , timp de 9 luni
Diverse :- trat. chirurgical ;
- UVB; PUVA;
- corticoizi + Ab. Local ; chirurgie plastica
Lupus vulgar
 7. Scrofuloderma (goma TBC)
Def.- forma subacuta de TBC cut. la cei ce au avut primo inf; IPR+; nodul subcut →
perforare secundara → ulceratie, fistule, cicatrici bizare.
Aparitie: tineri, la cei cu inf cu M. bovis (TBC gangl. limf. gat); si la batrani cu rezistenta
imunologica scazuta.
Pat: - exogen (introducere prin ac);
- contiguitate (de la gangl. limfatici, oase, artic., muschi, epididim),
- hematogen (de la un organ intern afectat, la imunocompromisi).
Clinic:
– z. afectate, bogate in vase si gangl. limf: reg. parotidiana, submandib. , supraclav.,
zone laterale gat, presternal, axilar;
– la debut, nodul subcutanat, bine delimitat, mobil → adera la piele, culoare rosie-
violacee → fluctuenta, ramolitie → ulceratie adanca, anfractuoasa, fund murdar, margini
neregulate, decolate, fistule → cicatrici vicioase.
– la copii - la gangl. TBC de la gat in timpul complex primar (inf. primara a amigdalelor);
infectie de la lapte (M. bovis) sau plamani; exacerbare continua si regresie cu formare
de noi leziuni → cicatrici inestetice → dezvolt. de Lv prin penetrarea bacteriei in derm.
– adulti, de regula batrani imunocompr. - disem.hematog. → focare multiple (gat, torace,
fese, abdomen, limba) → fluctuenta, perforatie, fistule, cicatrici inestetice
– forma speciala: TBC subcut. si fistuloasa (reg. anogenitala); se identifica mycobact. in
culturi si la inoculare animala;
Dg ≠: acnee conglobata, infectie bacteriana (piodermita subcut si fistulizata) ,
limfogranulomatoza veneriana, sporotrichoza.
 7. Scrofuloderma (goma TBC)

Hp: - cazeificare centrata,

- granuloame tuberculoide in periferie;
- ocazional se vad Mycob.
Dg≠:- cruditate: fibrom, lipom, chist;
- fluctuenta: abces rece ne TBC;
- ulceratie: goma sifilitica, limfogranuiomatoza veneriana, sporotrichoza,
actinomic.; forme severe de acnee conglobata, hidradenita
supurativa,
Dg+: - clinic,
- identif. bK. in secretiile purulente sau in materialul excizat
(microscopie, cultura, inoculare la animale).
Progn. - favorabil: raspuns bun la tratament;
- cicatrici inestetice;
- evol. cr. recidivanta.
Trat: polichimioterapie ; chir. pl. gangl. copii.
Scrofuloderma
 8. Lichen scrofulosorum - f. rara
Afectare: copii si adolescenti cu complex primar TBC, vaccinare BCG, sau TBC
organica secundara (TBC ganglionara, cazeoasa, sau osoasa).
Clinic: trunchi (lateral) - exantem discret → papule acuminate foliculare sau
perifolic., cu varf keratozic, culoare rosie-bruna sau a pielii normale,
diametrul 0,5-3 mm, uneori pustula in varf; de obicei grupate in leziuni
discoide; involueaza lent, in luni de zile, fara cicatrizare.
Evol.: vindecare dupa cateva luni; poate persista; recurente;
HP - structuri tuberculoide (mai ales in jurul gl. sudoripare ecrine) + infiltrat
inflam. nespecific.
Dg+ : - clinic, coexistenta cu focare bK, IDR la PPD intens pozitiv ,
debut dupa o inf. virala.
Dg≠: - alte "ide".
- lichen sifilitic (lues 3), lichen tricofitic, LP folicular, lichen nitidus, pitiriazis rubra
pilar, keratoze spinuloase, sarcoidoza lichenoida, eczematide foliculare.
Progn. - bun (retragere de la sine); rezistenta imunologica buna,
Trat. - nu este necesar intotdeauna;
- topic - lotiuni zincate si glucocorticoizi;
- tratament tuberculostatic + prednison cu rezultate putin spectaculoase.
Lichen scrofulosorum
 9. Tuberculide papulonecrotice
Eruptie simetrica, recidivanta, mai ates la extremitati, in buchete cu papule necrotice, ce se
vindeca cu cicatrici varioliforme, mai aies in regiuni cu circulatie proasta; r. alergica de tip
vasculitic la bK.
Aparitie: femei tinere, fete; Africa
Pat: r. hiperergica; IDR +++; asociere frecventa cu TBC ganglionar, TBC organe interne, infectii
focale, LE discoid; uneori istorie familiala bK.
Clinic: - z. de extensie (coate, genunchi, dos maini si picioare, parte inf trunchi , fese)
– leziuni simetrice, de regula grupate, mai ales iarna;
– papule sau noduli cu diam.de 2-5 mm, cu leziune centrala pustula-like dat. necrozei, crusta
→ cicatrice varioliforma; lez. mai profunde → crestere in diametru (mai mare de 1cm) →
tuberculide ulceroase;
– leziuni in diverse stadii de evolutie.
– forme clinice: foliclis, acnitis.
– asociere cu lupus vutgar si eritem indurat.
Hp : vasculita central in dermul mijlociu + infiltrat tuberculoid periferic, moditicari inflamatorii
nespecifice, vasculita granulomatoasa; fara bK in leziune.
Evol - cronica, recidivanta (ani, decade)
Dg+ : TBC de organ; IDR +++; HP; proba terapeutica.
Dg≠ : vasculita leucocitoclazica de tip papulonecrotic; pitiriazis Iichenoid acut; urticarie
papuloasa; acnee necrotica; sifilis 2; prurigo.
Trat. - sistemic: chimioterapie + glucocorticoizi;
- topic: caldura locala, vasodilatatoare, dermatocorticoizi
Tuberculide papulo-necrotice
 10. Eritem indurat (Bazin 1861)
Def.: boala cr. cu noduli inflam. adanci → ulceratie: femei tinere hiperergice la mycobact.
Aparitie : f. rara, pe extremitati "reci". acrocianoza, cutis marmorata
Pat : vasculita tuberc. (stimulare tuberculoantigenica, dupa diseminare hematogena a
Ag.; expunere la rece – ca factor predispozant ); uneori, depistare de TBC activa
Clinic :- nodozitati subcutanate (cu activitate iarna, reducere vara) → se maresc,
adera de piele, rosi violacei → ulceratie sau fistulizare → nedureroase,
cruste →perioada lunga → cicatrici atrofice , extensie in suprafata .
- asociaza: picioare reci, acrocianoza, cutis marmorata, hiperhidroza
palmo-plantara, pernioza foliculara.
Hp : vasculita granulomatoasa + inflamatie tuberculoasa perivasc.;
necroza de coagulare; paniculita lobulara granulomatoasa ; fibroza.
Evol: cronica, cu dezvoltare de noi noduli cu tendinta usoara la cicatrizare; la rece .
Progn: favorabil; examinarea altor organe .
Dg+ : - anamneza ; Hp ; IDR +++ ; raspuns terapeutic .
- asociere cu alte organe afectate , Lv , tuberculide papulonecrotice
Dg≠ : eritem nodos , lipomatoza granulomatoasa Rothmann-Makai, vasculite
nodulare Montgomery, noduli in PAN, gome, pernioza nodulara.
Trat.: polichimioterapie , vasodilatatoare.
Eritem indurat Bazin
LEPRA
Definitie
-maladia Hansen = b. infecto-contag. cr.; afectare cutanata si neurologica, produsa de M. leprae
 manif. det. de raspunsul gazdei (nu de multiplicarea ag.cauzal)
 vindecare posibila cu trat. precoce; fara trat. evolueaza grav sistemic; b.mutilanta.

Agent patogen:
 bacil G+; 0.5-1.5 μ; acid-alcoolo-rezistent (Ziehl-Neelsen)
 obligatorie parazitare intracelulara ( macrofag )
 se multiplica f lent (15-20 zile)
 nu se poate cultiva pe medii artificiale
 animale de exper.: tatoo , soarece timectomizat , maimuta
 are tropism pt piele si celule nervoase periferice (c. Schwann)
 rezervorul principal de b.H este bolnavul eliminator (LL) si mai rar maimute / tatoo
salbatici

Epidemiologie :
 incidenta in scadere (~ 2mil. In 1995)
 75% in tari tropicale (India , Bangladesh, Indonezia , Myanmar, Brasilia)
 in Europa persista focare
 de obicei populatie saraca , igiena precara , malnutritie, aglomerari
 incubatie 3-5-20 ani

Patogenie :
 bolnav eliminator (LL; secr nazale , lapte matern , plagi deschise
↓ cond de temperatura si umiditate
 primitor - cu leziuni mucoase/cutanate
- IMC deficitar la bH – raspuns Th1-ck proinflamatorii (LT)
- raspuns Th2 – ck inhiba macrofage
 Clasificarea Ridley si Jopling :

elimina spontan
Nomenclatura OMS, destinata simplificarii terapiei :
Grup PB (paucibacilar) → coresp. TT si BT
Grup MB (multibacilar) → cu IB 1+/> →BB, BL, LL, +/- BT
CLINIC – leziuni cutanate + leziuni neurologice +/- leziuni viscerale

Cutanat :
TT → lez putine (< 10); asimetrice; talie mare ( > 5→ 15-20 cm Ø)
 lez maculare hipocrome , supraf neteda/uscata
 lez infiltrate – au relief net in totalitate/inelar; hipocrome/ eritematoase ;
- supraf neteda/uscata
 intotdeauna hipo/anestezice ( la 1,2,3 feluri de sensibilitate )

LL → lez multe ( > 20 → > 100 ) ; bilateral simetric ;

 lez maculare – talie mica ( 0.5 – 2 cm Ø) , >/< hipocrome/aramii , contur flu
 lez infiltrate →global (‘leproame’) ; mici (0.5- 2 cm Ø) ; hipocroma/ eritemat
→inelare , Ø 5-6 cm (borduri de 2 cm)
→ confluente – facies leonin
→ det. alopecia 1/3 sprancenoasa si ciliara
 nu sunt /putin hipoestezice
BB – lez strict inelare ; nr 10-20 ; talie 5-10 cm ; margini flu
BL – lez tip leprom si tip inelar
Lepra histoida a lui Wade – noduli subcutanati
Lepra difuza a lui Lucio ( ’lepra bonita’)- infiltrare difuza
Lepra indeterminata – 1-2 lez , 2-5 cm , discret hipocrome , margini flu,
- fara tulb sens.
Lepra lepromatoasa ( LL )
LL- placa infiltrata LL- leproame si placi infiltrate
Lepra borderline - BT
Lepra borderline - BB
Neurologic :
hipertrofie nervoasa a nervilor periferici :
cubital , median, radial , sciatic popliteu extern ,
tibial posterior , plex cervical superficial

– asimptomatica , dureroasa spontan / la presiune

deficit senzitivo-motor
hiper/hipo/anestezie – de la periferie spre centru care
determina : → ulcere →suprainfectii →amputatii
→ mal
tulb motorii (paralizie) → amiotrofie , maini de maimuta ,
picior in ciocan , mers stepat
forme tuberculoide ( TT, BT ) → granulom epitelioid la nivelul
nervilor → necroza cel nerv
forme lepromatoase ( BB, BL, LL ) → atingere multipla bilat
simetrica ; mult timp silentioasa
forma neurologica pura → atins 1/> nervi ;
→ nec. IDR + hp pt incadrare
Alte manifestari :

LT exclusiv cutanata si/sau nervoasa

LL – tulb trofice – piele uscata , scuamoasa , atrofica ,
- anexe - alopecia sprancene/gene ; gl sudoripare ;
unghii
- mucoase – rinita cronica , epistaxis , perforatie sept
- ochi – n. corneeni , keratita , uveita → panoftalmie
- ficat + splina → ciroza , amiloidoza
- rinichi – GN (amiloidoza)
- glande – tiroida , SR (amiloidoza)
- gonade – epididimita si orhita bilaterala → fibroza
→ sterilitate
- os – ulceratii plantare → suprainfectii → fistule
→osteomielita → procese resorbtive → mutilari
Stari reactionale = complicatii imunologice

Reactii tip 1 .
reactia de reversie (RR; ‘up-grading reaction’)
- ↑ IMC la bH – spontan
- sub tratament
- tardiv
- edem si turgescenta lez preexistente
- gravitatea e data de nevrita acuta
reactia de degradare (‘ down grading reaction’)
- in lipsa terapiei evol. spre pol lepromatos

Reactii tip 2.
ENL – prin CIC la pac. lepromatosi , in pusee recidivante de febra , alterarea starii
generale , noduli dermo-hipodermici durerosi
+ tablou nevrita acuta dureroasa , dar putin deficitara
+/- adenopatii , artrita , iridociclita , orhiepididimita , GN
- gravitatea dat. repetarii puseelor → nevrita cu deficite , infertilitate ,
ginecomastie , IRen., cecitate
fenomen Lucio – forma severa de r. tip II , cu vasculita cutanata si sistemica
R de tip 1 = R de reversie
R de tip 2 = Eritem nodos lepros
Reactia Lucio
PARACLINIC
ex bacteriologic (din sucul dermic din lobul urechii/lez)
- index morfologic (IM) = % forme omogene la 100 bH
- index bacteriologic (IB) = nr bH vazuti in campul MO

( - )→ abs.;
1+ ↔ 1-10 bH/100c ;
2+ ↔ 1-10 bH/10c ;
3+ ↔ 1-10 bH/c ; LT : IM ( - ) ; IB< 2+
4+ ↔ 10-100 bH/c ; LL : IM ( + ); IB > 2+
5+ ↔ 100-1000 bH/c ;
6+↔ > 1000 bH/c

ex histopatologic (nec. clasificarii Ridley)

LT – infiltrat tuberculoid perianexial si perinervos → distrugere
- col ZN – bH rari / deloc
LL – infiltrat sarac in lc., apar cel histiocitare Wirchow p erianexial si
perinervos , fara distructie
- col ZN – bH in gramezi (‘globi’)
imunologie
– IDR la lepromina (Mitsuda) → permite incadrarea
LT +
LL –
- raspunsul umoral la bH este cu atc neprotectori – NU e util in dg
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Daca : lez. clinic evocatoare + atingere neurologica :

necesita → ex. paraclinic

macule hipocrome :eczematide hipo-acromiante,

nev hipocrom , vitiligo , cicatrici postinflam , sífilis
sec. , pitiriazis versicolor

lez infiltrate : granulom inelar , sarcoidoza ,

tricofitie , psoriasis , lichen plan , LE , lupus
tuberculos , leishmanioza , hematodermie , b.
Kaposi
TRATAMENT
RMP : 10-20 mg/kgc/zi PB : RMP + DDS/CLO 6 luni / >
DDS : 1-2 mg/kgc/zi MB : RMP + DDS + CLO 2 ani / >
CLO : 1-2 mg/kgc/zi

perspective : - quinolone : ofloxacin 400 mg/zi ;

pefloxacin 800 mg/zi ; sparfloxacin 200 mg/zi
- macrolide : claritromicina 500 mg/zi
- cicline : minociclina 100 mg/zi

Tratamentul starilor reactionale :

– tip 1. – reversie – URGENTA MEDICALA ( deficit neurologic)
corticoterapie 1 mg/kgc/zi
neuroliza
AINS
- degradare – cere initierea tratamentului
– tip 2. – ENL – thalidomida 400 mg/zi
/AINS; APS ; colchicina (1-2 mg/zi) ; corticoterapie; Cy; plasmafereza/
schimburi plasmatice
- CLO 100 mg/zi (de fond)
- fen. Lucio – difícil : thalidomida + corticoterapie

Tratamentul tulb. neurologice - chirurgie corectoare

- proteze , orteze.