COLEGIO DE OBSTETRAS DE

HUANUCO - PASCO

CORPORACIÓN AMERICANA DE DESARROLLO

Calidad Profesional a su Servicio
www.cadperu.com
 Diplomado en:
OBSTETRICIA
DE ALTO RIESGO

MODULO III
TRANSTORNOS MÉDICOS
QUE AFECTAN EL EMBARAZO

DR. Cesar Álvarez Mayorca

SISTEMA DE CONTROL DE LA VEJIGA
CAMBIOS ANATOMICOS

• Riñón aumenta 1 cm de largo

• Aumento de volumen vascular
• Hipertrofia del riñón
• Volumen renal aumenta 30%
• Hidronefrosis fisiológica
CAMBIOS FISIOLOGICOS

Con el aumento del volumen sanguíneo

aumenta la velocidad de filtración del
glomérulo, pero probablemente debido a
la ausencia de adaptación total hay una
pérdida por orina de nutrientes,
proteínas, vitaminas etc. que no se da
en no embarazadas.
 CAMBIOS FISIOLOGICOS

En pacientes nefrópatas la función renal

durante el embarazo permanece estable en

la mayoría de los casos. Pero entre el 20 y

el 40 % presenta una disminución

permanente o temporal de la función renal,

observándose un descenso en el

aclaramiento de creatinina.
RIESGO PARA COMPROMISO RENAL

• HORMONAS: QUE INTERVIENEN EN

LA DILATACION DEL SISTEMA

• COMPRESION DEL URETER

• RELAJACION DE MUSCULO LISO

 INFECCION DE LAS VIAS
URINARIAS

• LONGITUD CORTA DE
LA URETRA.
• CONTAMINACION
LA INFECCION PERMANENTE DE LA
DE LA VIA
URETRA.
URINARIA ES
MAS COMUN EN • LA COSTUMBRE NO
LA MUJER POR: ORINAR TODO O LA
POSTERGACION
• MIGRACION DE
GERMENES DURANTE
EL COITO.
INFECCION DE LAS VIAS URINARIAS

LA INFECCION DE• PILI adherencias

• Antígeno K
LA VIA URINARIA
Antifagocitario
ES MAS COMUN • Hemolisina
Citotoxica
POR LA E. COLI
• Resistencia
Antimicrobiana
FACTORES EN GESTANTES, PARA ITU

OBSTRUCCION ORINA RESIDUAL

DEL FLUJO EN LA VEJIGA
• Hidroureter • Retención
gestacional voluntaria
• Oclusión ureteral • Cabeza fetal que
comprime vejiga
• Vejiga neurógena
REFLUJO MANIOBRAS
VESICOURETERAL MECANICAS
• Coito
• Cateterización vesical
• Dilatación ureteral
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Se define como la alteración de la

función renal y la reducción de la
diuresis que sobreviene en un periodo
de horas a días.
EN GESTANTES:
NECROSIS TUBULAR AGUDA
NECROSIS CORTICAL RENAL
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POST
PARTO
NECROSIS TUBULAR AGUDA

• COMPLICACION DE: • MUERTE MATERNA

• SEPSIS 13%
– ABORTOS • CID 84%
• HIPOTENSION • EDEMA PULMONAR
• NEFROTOXICOS 72%
– AMINOGLICOSIDOS • MORTALIDAD
– TETRACICLINAS PERINATAL 34%
• PREECLAMPSIA – HELLP
NECROSIS CORTICAL RENAL

• DPP

• ABORTO SEPTICO

• PE SEVERA • SE CARACTERIZA
POR:
• EMBOLIA DEL
ANURIA
LÍQUIDO
HEMATURIA
AMNIÓTICO

• FETO RETENIDO
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POST
PARTO

SINDROME UREMICO HEMOLITICO

•Hipertensión
•Trastorno de la Coagulación
•Anemia hemolítica
•Antecedente de enfermedades virales

ETIOLOGIA:
• LESION DIFUSA DE LAS CELULAS DEL
ENDOTELIO VASCULAR

Tratamiento: DIÁLISIS
TRASPLANTE RENAL

Las mujeres que han recibido

un trasplante renal pueden
soportar una gestación sin
graves riesgos para ellas ni
para el feto, siempre y cuando
la función renal previa a la
gestación fuera buena.
IMPACTO DEL EMBARAZO SOBRE LA
TUBERCULOSIS
“……No existe impacto del
embarazo sobre la
tuberculosis, excepto
porque pontencialmente
puede dificultar el
diagnostico y
posiblemente aumentar el
riesgo de activación de la
TBC durante el periodo
post parto……”

Hamadeh et al. Chest,

Abril 1992;
102(4):1114-20
IMPACTO DEL EMBARAZO
SOBRE LA TBC
Manifestaciones Radiológicas :
 Adenopatías hiliares.
 Infiltrado multinodular especialmente
en Lóbulo superior.
 Cavitación.
 Disminución de volumen de Lóbulo
superior.
 Retracción hiliar superior.
IMPACTO DE LA TBC SOBRE EL
EMBARAZO

Existen dos aspectos que deben ser

considerados :
 Impacto sobre el embarazo en si,
incluyendo el tipo de parto.
 Impacto de la enfermedad y su tratamiento
sobre el feto y el neonato.
TUBERCULOSIS Y GESTACIÓN
La tuberculosis es mas difícil de diagnosticar
debido a que la fatiga y la perdida de apetito
son frecuentes por el embarazo y no
necesariamente van a requerir de atención
medica de parte del paciente.
La TB esta emergiendo como una causa no
obstétrica importante de muerte materna.
Resultados obstétricos ocasionados por
tuberculosis :
 Pre eclampsia, sangrado vaginal.
 Muerte temprana fetal, prematuridad, Niños
de bajo peso y pequeños para edad
gestacional, Score bajo de apagar y
muerte perinatal.
IMPACTO DE LA TBC SOBRE EL
EMBARAZO

El efecto de la tuberculosis sobre el feto es

más compleja y la comprensión de la historia
natural de la tuberculosis nos puede ayudar
en la evaluación de esta situación. TB
congénita 50 % de mortalidad.
La TBC es transmitida por inhalación del
bacilo TB, pero en la gestación puede ocurrir
por :
 Diseminación linfohematógena mediante la
placenta infectada a través de la vena
umbilical.
 Endometritis.
 Aspiración in útero del liquido amniótico
infectado al momento del nacimiento.
IMPACTO DE LA TBC SOBRE EL
EMBARAZO
El hígado del feto o el neonato es el
principal lugar de compromiso reflejando la
diseminación hematógena vía circulación
fetal.
Los pulmones son involucrados por
transporte transplacentario o por aspiración
de liquido amniótico infectado.
A pesar del potencial de transmisión in
útero, probablemente un neonato esta en
mayor riesgo de adquirir la TBC post parto
que congénitamente, especialmente si nació
de una madre cuyo esputo contiene bacilos
y cuya condición se mantiene sin
diagnostico ni tratamiento.
IMPACTO DE LA TBC SOBRE EL
EMBARAZO
Parámetros para diagnostico de TBC
congénita (uno o más de lo siguiente ):
 Demostración del complejo primario
hepático o granuloma hepático
caseificante por biopsia hepática.
 Infección en tracto genital materno o
placenta.
 Lesiones evidentes en primera semana de
vida .
 Exclusión de posibilidad de transmisión
post natal por estar en contacto con
bacilíferos.
IMPACTO DE LA TBC SOBRE EL
EMBARAZO
Signos de enfermedad TB Congénita :
Distress respiratorio.
Fiebre.
Hepatoesplenomegalia.
Baja de peso.
Letargia.
Irritabilidad.
Linfadenopatía.
Distensión abdominal.
MANEJO DE LA TBC DURANTE EL
EMBARAZO

 Prevención : Manejo de la infección TB en

Gestante
 INH protección del 93 %.
 Prevención : Manejo de la infección TB en
Neonatos
Nacidos de madres tuberculosas (BCG- Profilaxis).
 Manejo de enfermedad activa durante la
gestación.
 Manejo de enfermedad activa en el neonato.
 Drogas antituberculosas para madres en lactancia.
PREMISAS SOBRE EL TRATAMIENTO
DE LA TUBERCULOSIS DURANTE EL
EMBARAZO
 El no tratar la tuberculosis durante el embarazo
posee un importante significado sobre la madre,
el feto y la familia.
 La adherencia al tratamiento es especialmente
difícil durante el embarazo debido a la relación
entre los medicamentos y la hémesis gravidica.
 El tratamiento supervisado es especialmente
importante para conseguir la adherencia.
 Las 4 drogas de primera línea (HRZE) tiene
excelente seguridad en el embarazo y no están
relacionadas a malformaciones fetales en el
humano.
PREMISAS SOBRE EL TRATAMIENTO
DE LA TUBERCULOSIS DURANTE EL
EMBARAZO
 La hepatitis inducida por medicamentos
especialmente con isoniazida, es un problema de
relativa importancia en el tratamiento de la
tuberculosis, pero no se incrementa con el
embarazo. Sin embargo se recomienda el
monitoreo de la función hepática.
 No es muy claro el papel de los Aminoglucósi-
dos en el embarazo, sin embargo algunos no
recomiendan su uso ya que 1 de cada 6 niños
presentaran problemas de audición.
 Ciprofloxacina ha demostrado seguridad en el
tratamiento de segunda línea en gestantes con
TB MDR.
MEDICAMENTOS DE PRIMERA LINEA

FARMACO SEGURIDAD OBSERVACIONES

Isoniazida Clase C Experiencia sugiere

seguridad.
Piridoxina (B6) debe ser
utilizada a dosis profiláctica.

Rifampicina Clase C Experiencia sugiere

seguridad.

Etambutol Clase B Experiencia sugiere

seguridad.
De 638 neonatos, cuyas
madres recibieron Etambutol
en el 1º trimestre, 6
malformaciones.

Pirazinamida Clase C Usar con cautela, estudios

son limitados.
CDC recomienda régimen de
9 meses con HRE. Davidson
si lo recomienda.
USO DE PIRIDOXINA DURANTE EL
EMBARAZO EN MUJERES QUE
RECIBEN ISONIAZIDA
Isoniazida muestra inhibición competitiva de
las coenzimas piridoxal fosfato y
piridoxamina necesarias para la formación de
la vitamina B6.
La piridoxina es un importante cofactor en la
producción de aminas (neurotransmisores).
Esta competencia explica la toxicidad
neurológica que incluye neuropatía sensorial
periférica, neuritis óptica, manía
convulsiones.
Dosis profiláctica de piridoxina es
recomendada 10 mg/día.
MEDICAMENTOS DE PRIMERA
LINEA
FARMACO SEGURIDAD OBSERVACIONES

Estreptomicina Clase D Toxicidad

documentada al
oído en desarrollo
en el feto (8-
11%).

Riesgos y
beneficios deben
ser observados
con cuidado.
Se debe limitar su
uso a aquellos
casos cuya
severidad, estado
clínico y patrón de
resistencia lo
amerita.
MEDICAMENTOS DE SEGUNDA
LINEA
FARMACO SEGURIDAD OBSERVACIONES

Kanamicina Clase D Toxicidad

documentada al oído
en desarrollo en el
feto (2,3%).Riesgos
y beneficios deben
ser observados con
cuidado.
Capreomicina Clase C Menor toxicidad que
con
aminoglucosidos.
MANEJO DE LA TBC DURANTE EL
EMBARAZO

Recomendaciones para el tratamiento de

la TBC en gestante:
 La enfermedad activa descubierta en el
periodo prenatal o al momento del parto
o post natal debe tratarse rápidamente.
 Cuando se diagnostica embarazo durante
el curso del tratamiento para TBC, debe
continuar se con la terapia. No existe
indicación para interrupción del
embarazo.
 Debe realizarse un apropiado control de
contactos.
MANEJO DE LA TBC DURANTE EL
EMBARAZO

 Si hay resistencia a drogas o la madre no

puede tomar drogas de primera línea,

deben emplearse combinaciones de

medicamentos de acuerdo a los estudios

de sensibilidad.

 El embarazo no es una contraindicación al

tratamiento de la TB-MDR.
RECOMENDACIONES PARA MANEJO
DE GESTANTES CON TBC MDR

 Manejo individualizado: basado en riesgos y

beneficios de la paciente y el feto.

 Paciente y familia deben estar involucrados

en las decisiones terapéuticas.

 Tratamiento puede ser suspendido sin

muestras de fracaso.

 Si gestación es diagnosticada durante 1º

trimestre y paciente es estable, se puede
diferir tratamiento hasta el 2º trimestre, salvo
que hubiese deterioro clínico.
RECOMENDACIONES PARA MANEJO
DE GESTANTES CON TBC MDR

 Durante las primeras 20 semanas

de gestación, evitar inyectable si es
posible. La excepción es si el riesgo de
morbilidad y mortalidad es alto.

 Utilizar piridoxina (vitamina B6) en

todas las gestantes.

 La lactancia esta permitida pero se

deben discutir los riesgos y beneficios
con la paciente.
MANEJO DE LA TBC DURANTE
LACTANCIA

Excreción de fármacos antituberculosos en

leche materna:
INH 0.75 %-2.3 %
RFP 0.05 %
EMB No dosable.
PZ Por debajo del Rango terapéutico.
 ETS
ENFERMEDADES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL
Modo de Contagio

Por cualquier tipo de

relación sexual

– Anal

– Vaginal

– Oral
 GONORREA

Enfermedad infecciosa aguda del

epitelio de la uretra, cuello de útero,

recto, faringe u ocular, que puede

producir bacteriemia y

complicaciones metastásicas.
AGENTE ETIOLÓGICO

Neisseria gonorrhoeae.

Tipos más virulentos T1 y T2.

 Factores de Patogenecidad.

 Cápsula.
 Pili.
 Lipopolisacárido.
 IgA proteasa
 B- lactamasa.
 RESERVORIO

Humano único reservorio natural

TRANSMISIÓN

Fundamentalmente contacto
sexual.
 PATOGENIA

Adherencia.

 Estasis ciliar.

 Muerte células ciliadas.

 Internalización.

 Replicación intracelular.

 Tránsito intracelular.

 Exocitosis
SÍNDROMES CLÍNICOS

 Hombre: URETRITIS.

 Mujer: Afecta ENDOCERVIX, URETRA,

RECTO.

 Niño: durante el parto.

DIAGNOSTICO

 Microscopía.
 Cultivo.
 Serología. (no recomendable).
 Medio más usado: “agar-chocolate”.
 GONORREA

SINTOMAS

• EN SU MAYORIA SE PRESENTA CON

SINTOMAS LEVES O ASINTOMÁTICA
ESPECIALMENTE EN MUJERES.

• EL PERIODO DE INCUBACIÓN OSCILA

ENTRE 2 Y 14 DÍAS EN HOMBRES Y DE 7
A 21 DÍAS EN MUJERES DESPUÉS DE
CONTRAER LA INFECCIÓN.
 GONORREA

Mujeres:
• Flujo vaginal espeso, amarillo y blanco
• Ardor o dolor al orinar o defecar
• Dolor mas intenso durante la
MENSTRUACION.
• COLICOS y dolor en la parte baja del
abdomen
• Dolor pélvico
• Abceso de Bartholino
PID EN GESTACION ?

Factores locales cervicales previenen

infección ascendente

• Obliteración de cavidad uterina, fusión de

corión decidua a las 12 semanas.
• Progesterona inhibe su crecimiento in vitro.
• Rara la ocurrencia de salpingitis en
gestación.
Morbilidad Materno Fetal

MADRE RECIEN NACIDO

• Aborto, salpingitis pos • Conjuntivitis
aborto. neonatal
• Coriamnionitis • Ceguera
• Parto prematuro • Sepsis neonatal
• RPM • Meningitis
• Endometritis (3 veces • Artritis séptica
mas) • Colonización de
• Sepsis puerperal faringe, conducto
auditivo, ano y recto
Tratamiento Gonorrea

• Ceftriaxona 1 grm IM, dosis única:

segura en gestación, cubre enf genital,
rectal, conjuntivitis y faringe
• Eritromicina base 500 mgm VO c/6 hrs/7 d
eficacia 95-100%
• Espectromicina 2 gr IM dosis única, en gest
con alergia a Penicilina y Cefalosporina
eficacia de 93 a 97%
• Quinolonas con precaución en Gestación
CONJUNTIVITIS GONOCOCICA
(Ophtalmia Neonatorum)

• Complicación Neonatal mas frecuente, (30-

40%).
• Desarrollo en una semana post parto
• Sinequiqs, pan oftalmitis, lesión corneal,
perforación de globo ocular y ceguera.

TRATAMIENTO

• Ceftriaxona 25-30 mgs/kg/dia, dosis única

en conjuntivitis.
• Infección diseminada 7 dias
• Asociada a Meningitis 10 a 14 dias
Profilaxis con dosis única

• Nitrato de Plata 1%, reduce en 90% oftalmia

neonatorum.

• Eritromicina 0.5%

• Tetraciclina 1%

• RPM prolongado, ascenso de infección al feto y

falla de profilaxis con Credé.

• La mejor prevención de Oftalmia gonococica es

el canal del parto libre de infección.
 SIFILIS

Enfermedad sistemática contagiosa

causada por Treponema pallidum,
caracterizada por cursar con estadíos
sucesivos y con un período de latencia
asintomático de varios años de duración.
Puede afectar cualquier tejido u órgano
vascular y transmitirse de la madre al feto
(sífilis congénita).
 SIFILIS
Treponema pallidum, es el agente etiológico
de la Sífilis.

MORFOLOGIA:
 Espiroqueta (unicelular, de forma delgada y
helicoidal).
 Sensible a condiciones ambientales y a los
antisépticos suaves.

VIA DE TRANSMISIÓN:
 Relaciones sexuales.

 Vía transplacentaria.

 Transfusiones de sangre (casi inexistentes).

 Inoculación directa accidental.

 ETAPAS DE LA SIFILIS
ADQUIRIDA SEGUN
MANIFESTACIONES CLINICAS
Sífilis Primaria: Después de 2 a 4 semanas de
incubación se manifiesta este periodo con la
aparición del chancro duro, adenopatías satélites.

Sífilis Secundaria: 2 a 3 meses de la inoculación,

aparecen las manifestaciones propias de este
periodo (lesiones mucocutáneas, linfoadenopatías)

Estado de latencia: Pruebas serológicas positivas,

ausencia de sintomatología.

Sífilis Terciaria: Afección vascular, sistema nervioso,

cutaneomucosa y visceral.
DIAGNOSTICO SIFILIS

DIRECTO:
 Microscopia de campo oscuro del chancro
sifílitico

INDIRECTO:
 Pruebas serológicas no treponémicas
 V.D.R.L.
 R.P.R.
 Pruebas serológicas treponémicas
 FTA-ABS

TRATAMIENTO
 Penicilina
SÍFILIS DURANTE EL EMBARAZO

El diagnóstico y tratamiento debe ser precoz a

fin de prevenir la Sífilis congénita. El feto
puede ser infectado durante todo el embarazo
por vía transplacentaria.

La espiroquetemia materna es más frecuente e

intensa en casos de Sífilis reciente.

La infección en el RN puede ser sintomática o

asintomática, considerándose una forma precoz
y otra tardía que se revela luego de los dos
años
Vaginosis Bacteriana y Embarazo

Prevalencia 15-40%
 VAGINOSIS BACTERIANA
Consideraciones Generales

 Común en mujeres en edad reproductiva.

 40-50% de todas las infecciones vaginales.
 Microorganismos asociados a VB son
patógenos oportunistas responsables de
infecciones genitales no venéreas.
 Creciente evidencia de asociación de VB
con resultado perinatal adverso.
FACTORES DE RIESGO

 Embarazo previo
 Actividad sexual
 Nuevo compañero sexual
 Múltiples compañeros sexuales
 Anticoncepción
 DIU
 Tabaquismo
 Duchas vaginales/jabón de olor
 Bajo nivel socioeconómico
Vaginosis Bacterial asociada con:

 ITU recurrentes

 Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)

 Infecciones postparto y postcirugía

ginecológica

 HIV/SIDA

 NIC
Microorganismos asociados

 Gardnerella vaginalis (45-99%)

 Bacilos anaerobios Gram negativos:
 Bacteroides
 Prevotella
 Porphyromonas
 Cocos anaerobios Gram positivos:
 Peptostreptococos
 Mycoplasmas genitales:
 M. hominis (58- 76%)
 U. urealyticum (62- 92%)
 Bacilos anaerobios Gram positivos:
 Mobiluncus (40- 60%)
Características de la Infección

 Flujo fétido, acompañado de dolor,

prurito o ardor.

 Ausencia de reacción inflamatoria.

 Alta concentración de colonias

bacterianas.

 50% asintomáticas.

 30% recurrencias.
 Criterios Clínicos

 Flujo lechoso homogéneo

 pH mayor de 4.5
(S: 76% E: 83%)
 Olor a amina con KOH
 Células-guía
(S: 89% E: 94%)
 Ausencia de lactobacilos
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Papanicolau
Sensibilidad 49%
Especificidad 100%
Falsos Negativos 73%
Cultivo de G. Vaginalis

Sensibilidad 83-94%
Especificidad 45-64%
Tinción de Gram
COMPLICACIONES

EPI
Embarazo ectópico
Infertilidad
Mayor susceptibilidad a HIV
Mayor posibilidad de transmitir HIV
Mayor susceptibilidad a otras ETS
Chlamydia
Gonorrea
MEDIDAS PREVENTIVAS

 Uso de condón en las relaciones sexuales.

 Limitar el número de compañeros sexuales.

 Evitar duchas vaginales.

 Completar el tratamiento de VB así hayan

desaparecido los síntomas.
 ETS Y EMBARAZO
Estimated Number of Pregnant
ETS
Women
Bacterial
800,000
vaginosis

Herpes simplex  800,000 

Chlamydia 200,000

Trichomoniasis 80,000

Gonorrhea 40,000

Hepatitis B 40,000

HIV 8,000

Syphilis 8,000
VAGINOSIS BACTERIANA Y
EMBARAZO:
RESULTADO ADVERSO

 Aborto espontáneo
 Amenaza de parto pretérmino
 Parto prematuro
 RPM pretérmino
 Infección intraamniótica
 Endometritis postparto
 Infecciones postcesárea
COMPORTAMIENTO EN LA
GESTANTE

 VB aparece antes de semana 16

(Remisión en 50% de casos a término).
 30-75% asintomáticas preparto.
 Asociada también a:
EPI post-aborto, endometritis post-parto (46-
61%; RR 14.2) o post-cesárea (56% ATB)
 Las complicaciones potenciales justifican el
tratamiento de gestantes asintomáticas
 TRATAMIENTO

 CLINDAMICINA
300 mg VO TID / 7 días (92.5%)
Crema vaginal 2% / 7 días (85-97%) (*)
Óvulos vaginales 100 mg / 7 días (*)

 METRONIDAZOL
500 mg VO BID / 7 días (87-96%)
2 gm VO dosis única (85%)
Óvulos vaginales 500 mg / 7 días (*)
Gel vaginal 0.75% BID/ 5 días (88%) (*)

(*) Aprobado FDA para Tx en embarazadas

HIV Y EMBARAZO
Infección HIV - Etiología

Familia Retroviridae

Subfamilia Lentiviridae

HIV - 1 HIV - 2
 PATOGENIA

Acción selectiva sobre sistema inmune,

principalmente células con receptor CD4
(linfocito T)

HIV-CD4 Ingresa a Celula Transcritasa DNA

(RNA) reversa proviral

Integración (DNA)
Integrasa
Dentro del DNA
del huésped
Ingresa al
núcleo

Infección de
por vida
 EPIDEMIOLOGÍA
1981: Primeros casos: Homosexuales SIDA.
1999: WHO: 34.3 millones HIV +  15.7
millones de mujeres
Perú: PROCETSS (1997): 6165 casos SIDA
(15.7%).
Vías de transmisión:
Sexual (95.5%)
Sanguínea (2.3%)
Vertical o perinatal (2.2%)

Incremento de riesgo:
Relación anal receptiva.
Relaciones en menstruación.
Presencia de ETS.
Falta de circuncisión.
Ectropión cervical.
DIU.
Pareja con enfermedad avanzada HIV
 Transmisión Vertical
Factores que incrementan Transmisión vertical

Factores maternos:
 Recuento CD4 bajo.
 Carga viral alta.
 Estadio SIDA avanzado.
 Parto pretérmino.
 Inflamación de membranas placentarias.
 Antigenemia p24 HIV core materna al
momento del nacimiento.

Eventos intraparto:
 Eventos que incrementen exposición a sangre
materna (ruptura artificial de membranas,
uso de monitores en cuero cabelludo fetal,
partos instrumentados, muestreo para pH
cuero cabelludo, Succión DeLee).
 SCREENING (TAMIZAJE)

Actualmente la ACOG y AAP recomiendan pruebas

rutinarias para HIV de todas las pacientes embarazadas.

Razones para tamizaje HIV en gestantes

 Prevenir riesgos futuros.

 Reforzar conductas de bajo riesgo para
infección HIV.
 Permitir referencia hacia servicios de
prevención.
 Diagnóstico temprano.
 Información acerca de posibilidades y/o
decisiones reproductivas.
 Prevenir transmisión a terceros.
 Obtener servicios de soporte psicológico y
social.
 Reducir transmisión perinatal.
 Terapia antiretroviral

Tratamiento: Dosis:

Zidovudina prenatal 100 mg VO 5 v/d desde 14

sem-parto.

Zidovudina durante parto 2mg/kg IV (carga

durante 1h) luego 1mg/Kg/h.
Zidovudina neonatal 2mg/Kg/dosis VO q6h
comenzando a las 8h del nacimiento,
continuandolo hasta las 6 sem.

AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study group. N.Engl.J.Med 1994; 331:1173-80
 Modo de Parto
Ratio de transmision vertical
Parto vaginal Cesárea electiva
Nombre estudio Año No AZT AZT No
AZT AZT

AIDS Clinical Trial group

1994 25.5% 8.3%
Swiss neonatal HIV study g. 1998 20.2% 17.0% 8.0%
0%
European Mode of Delivery 1999 18.9% 3.3% 6.8%
2.1%
French Perinatal cohorts 1998 17.2% 6.6%
17.2% 0.8%
International Perinatal HIV g. 1999 19.0% 10.4% 7.3%
2.0%
 Intervenciones para
disminuir el índice de
transmisión vertical de
HIV
• Supresión de la carga viral materna a valores
indetectables.
• Cesárea electiva a las 38 semanas.
• Prevención de infecciones oportunistas.
• Terapia antiretroviral altamente activa.
• Terapia con Zidovudina.
• Prevención de parto pretérmino.
• Reducción del tiempo entre RPM y parto en menos
de 4 horas.
• Minimizar la exposición fetal a la sangre materna.
 DIABETES
MELLITUS EN
GESTACION
 INCIDENCIA

• 2-3 % de los embarazos.

• 90% son DM gestacional.
• 50% desarrollarán DM en 20 años.
• Pacientes con DM 10 veces de riesgo de
mortalidad materna.
• Pacientes con DM 4% de riesgo de
mortalidad perinatal.
TRANSPORTE DE GLUCOSA
MATERNO FETAL

MADRE PLACENTA FETO

glucosa glucosa

aminoacid aminoacid

cetonas cetonas

TGC Ac grasos

INSULINA

GLUCAGON
 CLASIFICACION

DM SISTEMA P. WHITE

• A1 DMG dieta
• TIPO I:
• A2 uso de insulina
– Insulino
• B >20 años edad
Dependiente
• C 10-19 años edad
• D Juvenil
• F Nefropatía
• TIPO II: • R Retinopatía
– No Insulino • T Trasplante renal
Dependiente
MALFORMACIONES

• Incrementado a 4%.
• Riesgo aumentado a 30% entre 5-
9 semanas.
• Aborto espontaneo aumentado en
35%.
• MF: SNC, cardiacas, renal,
oftalmologicas.
 ANOMALIAS DEL
HIJO DE DM

SNC CORAZON
• Anencefalia • Transp de Grandes V.
• Microcefalia • Cardiomegalia
• Sd Regresión • Coartación aorta
Caudal

RENAL GASTROINTESTINAL
 Hidronefrosis Atresia anorrectal
 Agenesia renal Sd Colon Izq peq
 Duplicación Atresia duodenal
Ureteral
Miocardiopatia
Dilatada
Diabetica
Polihidramnios
 SCREENING

PRECONCEPCIONAL: HbA 1C

TODAS LAS EMBARAZO TEMPRANO SI:

GESTANTES:

• Entre 24 – 28  Historia familiar de DM.

semanas  Primer hijo con MF
cardiaca.
 Perdida de embarazos.
 Macrosomicos.
 DIAGNOSTICO

Si a la hora de 50gr de Glucosa:

>140mg/dl

Si dos valores alterados:

TTG 100gr vo
TIEMPO Nivel de glucosa mg/dl

OMS Carpenter
Ayunas <105 <95
1 hr <190 <180
2 hr <165 <155
3 hr <145 <140
 MANEJO

• No requiere hospitalización.
• Monitoreo de la glucosa.
• Restricción dietética a 1200 – 1800
kcal/d.
• Iniciar insulina si glicemia es >105 en
ayunas o >120 luego de ttog, después de
dieta.
• Programa de ejercicios.
• Evaluación fetal permanente.
 EVALUACION FETAL

NST 2v/sem:
Pacientes sin vasculopatia:
Desde las 32 sem TEST ESTRESANTE:
 Si el NST es
Pacientes con HTA y/o RCIU no reactivo
Desde las 28 sem

ECOGRAFIA: ECOGRAFIA DOPPLER:

 No ha demostrado
• Crecimiento fetal. beneficio
• Peso fetal.
• Polihidramnios.
• Malformaciones.
 PARTO

DM CONTROLADA
• Deberá demostrarse
1. Esperar madurez fetal. maduración pulmonar
2. Pruebas anteparto
• Evaluación del bienestar
normales. con VARIAS pruebas
 PARTO

DM NO CONTROLADA

1. Enf Vacular • Riesgo de Muerte

2. Control de la G Intrauterina
3. Estado del Cx • Cesárea si las
condiciones del Cx no
4. Peso calculado son favorables
5. Sospecha de SFA • Cesárea si hay
6. Malformaciones sospecha de
Macrosomía
ANTICONCEPCION

ACO es seguro en mujeres

que tuvieron dmg, pero que
no tienen otros factores de
riesgo.

USAR ANTICONCEPTIVO DE

BAJA DOSIS
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
EN LA GESTACIÓN

Generalidades
 La mayoría de anormalidades
cardiovasculares existen antes de la
concepción.

 El manejo preferentemente debe iniciarse

antes de la concepción y mantenerse
durante la gestación.

 Afecta directamente la salud de dos

individuos: Madre-Niño.
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
EN LA GESTACIÓN

Objetivos
 1. Establecer prioridades de salud

 La seguridad materna es la máxima

prioridad.

 El bienestar fetal debe considerarse, pero

deben utilizarse los procedimientos y
medicaciones necesarias para proteger a la
madre.
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
EN LA GESTACIÓN

Objetivos
2. Proveer consejería: La mujer y su familia
deben entender su cardiopatía.
 Casos en que la gestación debe evitarse
o, si ocurrió, debe ser interrumpida.
 Entender el potencial de pérdida fetal y
de anormalidades en el neonato.
 Limitar la actividad física (menor de la
que causa síntomas).
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
EN LA GESTACIÓN

Objetivos
3.Balancear los potenciales riesgos y beneficios
de procedimientos diagnósticos
 Seguros: EKG-Ecocardiografía
 Diferidos: Radiológicos y
Radionucleares (salvo absolutamente
necesarios)
 CAMBIOS HEMODINÁMICOS
DURANTE EL EMBARAZO
INCREMENTO DE LA VOLEMIA
Estrogenos

Renina Eritropoetina
Somatomamotropina
Corionica Humana
Angiotensina II Prolactina

Aldosterona Tono Simpático

Retención de Na+ y H2O Eritrocitos

Volumen plasmático Volumen Sanguíneo Total

 CAMBIOS HEMODINÁMICOS
DURANTE EL EMBARAZO
Reducción de la Resistencia Vascular Sistémica

Circulación
+ Estrogenos, PG
Placentaria de Baja
Resistencia Producción de Calor

Vasodilatación

Resistencia Vascular
Sistémica
CAMBIOS EN SISTEMA DE
COAGULACIÓN
DURANTE EL EMBARAZO
Estado de Hipercoagulabilidad

 Mayor viscosidad plasmática.

 Incremento de factores de coagulación
II, VII, VIII, IX y X.
 Mayores concentraciones de fibrinógeno
sérico.
 Mayor turnover plaquetario
 Actividad fibrinolítica plasmática
disminuida.
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
EN LA GESTACIÓN
Epidemiología
 Se considera que la cardiopatía en el embarazo
es la primera causa de morbi-mortalidad
materna de causa no obstétrica.

 Cardiopatías más frecuentes en el embarazo:

 Cardiopatía Reumática

 Cardiopatías congénitas

 Hipertensión arterial

 Cardiopatía isquémica

 Arritmias Cardiacas.
 PATOLOGIA CARDIOVASCULAR

 Enfermedades valvulares.
 Cardiopatías congénitas.
   Hipertensión arterial.
 Enfermedad coronaria.
 Arritmias cardiacas y trastornos de
conducción.
 Miocardiopatías (periparto) e insuficiencia
cardiaca.
 Hipertensión pulmonar.
 Endocarditis.
 Enfermedad pericárdica.
 Transplante cardiaco.
 ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
EN LA GESTACIÓN
MANEJO PREGESTACIONAL
Anormalidades con Riesgo Materno y Fetal
Extremadamente Alto

A. Contraindicar o interrumpir la Gestación

 Cardiopatías congénitas cianóticas.

 Hipertensión pulmonar
 Cardiomiopatía dilatada con I.C.C. (Periparto)
 Síndrome de Marfan + dilatación de Raíz Aórtica.
 Lesiones obstructivas sintomáticos.
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
EN LA GESTACIÓN
MANEJO PREGESTACIONAL
Anormalidades con Riesgo Materno y Fetal
Extremadamente Alto
B. Consejería y Seguimiento Cercano
 Válvulas protésicas
 Coartación de Aorta
 Síndrome de Marfan
 Cardiomipatía dilatada en mujeres
asintomáticas
 Lesiones obstructivas.
 ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
EN LA GESTACIÓN
MANEJO OBSTÉTRICO: Control en la gestación

1. Reevaluación de la cardiopatía: Enfoque

multidisciplinario.
Valorar la situación funcional c/ 2-4 semanas
 Mayores sobrecargas entre las 28-32
semanas.
 Mortalidad materna aumenta en
proporción directa a la clase funcional.
2. Actividad física.
 Disminuir la sobrecarga física,
manteniendo una actividad que evite la
estasis venosa y la atrofia muscular.
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
EN LA GESTACIÓN

MANEJO OBSTÉTRICO: Control en la

gestación
3. Dieta.
 Deberá ser hiposódica (eliminar la sal de
mesa), o asódica (insuficiencia cardíaca
congestiva).
 Limitar la ganancia ponderal a 7-9 kg.
 Administrar suplementos de hierro (30 a 60
mg de hierro elemental), ácido fólico y calcio.
4. Medicación.
 Profilaxis antibiótica (penicilina/gentamicina)
en situaciones de riesgo.
 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
EN GESTANTES
Mortalidad Materna Relacionada con la Clasificación Funcional
de la NYHA

Mortalida
Clase Síntomas
d

No hay limitación en la actividad

I Asintomática 0.1 %
física

Disnea de La actividad ordinaria puede

II grandes producir palpitaciones, disnea o 0.5 %
esfuerzos angina
Disnea de Normalidad tan solo en reposo.
III mínimo Imposible actividades físicas 5.5 %
esfuerzo menores.

Disnea en Insuficiencia cardiaca o angina de

IV > 15 %
reposo reposo
INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA

Edema Pulmonar Agudo

 Emergencia aún mayor durante

gestación.
 Terapia: Oxigeno, diuréticos, sulfato de
Morfina y reductores de Pre y Post carga
 Drogas antiarrítmicas: Si son
necesarias.
 Ocasionalmente causado por Tocoliticos
(Ritodrina, Terbutalina) detener la droga
y usar diuréticos.
ARRITMIAS CARDIACAS

 Tratamiento no se altera
significativamente
 Mayor urgencia de terapia para evitar
trastornos hemodinámicos que
comprometan al feto.
 Evitar fármacos en lo posible: Cruzan
barrera placentaria.
 Valorar riesgo – beneficio.
 No tratamiento antes de documentar y
definir el Dx.
 CV electrica es segura
HIPERTENSION PULMONAR
 Mortalidad materna: Cercana al 50 %.
 La mitad de las muertes ocurren al momento
de la interrupción del embarazo o del parto.
 Contraindicación para la gestación.
 Si se diagnostica durante la gestación: Se
recomienda interrupción.
 Si no se acepta interrupción:
 Seguimiento cercano.
 Actividad mínima.
 Evitar estados hipovolémicos.
 Monitoreo invasivo durante el parto y 24 – 48
horas después.
 Anestesia: Evitar estasis venosa.
CARDIOPATIAS CONGENITAS

Shunts intracardiacos: CIA, CIV, PCA.

 Generalmente bien tolerados por la

madre.

 Similar caída en la resistencia vascular

sistémica y pulmonar: No cambios en
shunt.

 Se prefiere la corrección quirúrgica antes

del parto.
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
EN LA GESTACIÓN

MANEJO OBSTÉTRICO: PARTO

En General

se permite parto vaginal con estrictos

controles de la situación hemodinámica y
considerándose solamente la indicación de
cesárea por motivos obstétricos,
no cardíacos.
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
EN LA GESTACIÓN

MANEJO OBSTÉTRICO: PARTO

 Sustituir los dicumarínicos por heparina

sódica (días antes del parto).
 Inducción electiva del parto: permite
presencia del equipo multidisciplinario.
 Infusión de oxitocina con bomba de infusión
(control exacto de los líquidos evitando
edema pulmonar).
 Profilaxis antibiótica de la endocarditis y
monitorización materno fetal.
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

EN LA GESTACIÓN
MANEJO OBSTÉTRICO: PARTO
 Se recomienda analgoanestesia: Disminuir el dolor
y ansiedad. Vigilar cambios hemodinámicos de la
misma (hipotensión en la epidural).
 Acortar el período expulsivo: Intentar evitar el
esfuerzo materno mediante instrumentación
adecuada.
 Vigilar la función cardíaca (incluso con catéter de
Swan-Ganz): En los primeros minutos del posparto
se produce un aumento brusco del retorno venoso.
 Valorar con cuidado la pérdida hemática, (en
especial en pacientes anticoaguladas), y
hemostasia escrupulosa.
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
EN LA GESTACIÓN

MANEJO OBSTÉTRICO: PARTO

 Vigilancia intensiva en PO inmediato: Pacientes
en clase funcional III y IV de la NYHA.
 Insistir en deambulación temprana y recomendar
uso de medias de compresión durante los
primeros días.
 No contraindicaciones para la lactancia materna,
(la mayoría de los autores la desaconsejan en
anticoagulación con cumarínicos.
 Citar a la 1-2 semanas posparto para control
obstétrico, revaluar la cardiopatía y planear la
anticoncepción.
 GRACIAS

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