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Caso clínico (1) Hipertensión arterial

Mujer de 41 años que acude a urgencias refiriendo un cuadro clínico de disnea de esfuerzo y
cefalea holocraneal resistente al tratamiento analgésico de 3 semanas de evolución, junto con
astenia y sensación de pérdida de visión bilateral durante los últimos 7 días. Como antecedentes
personales destacaban tomas aisladas de PA elevada, sin haber recibido nunca tratamiento
médico. Se le practicó ovariectomía izquierda por torsión crónica con diagnóstico de teratoma
maduro quístico. Sin antecedentes previos de nefropatía. Como antecedentes familiares, cabe
destacar que su madre presentaba hipertensión arterial, con buen control farmacológico.
En la exploración física, su PA era de 190/110 mmHg, que no mejoró pese al tratamiento con los
antihipertensivos empleados en urgencias (dos tomas de 25 mg de captopril y 20 mg
intravenosos de furosemida). No presentaba soplos carotídeos, abdominales ni a otro nivel; la
auscultación cardiopulmonar era normal, y no se observó ningún dato patológico a otro nivel.
Como pruebas complementarias, se solicitó una analítica sérica, que mostró los siguientes
valores: creatinina 4,3 mg/dl, urea 102 mg/dl, potasio 2,7 mmol/l, lactato deshidrogenasa 1.847
UI/l, hemoglobina 10,8 mg/dl, hematocrito 29,4 % y plaquetas 107.000/μl, y en orina se
observaban 20-50 hematíes/campo junto con proteinuria de 150 mg/dl. Ante la sospecha
diagnóstica, se realiza fondo de ojo que a continuación se muestra.
Se decide su ingreso al servicio de Medicina Interna para completar protocolo de estudio.
• Una vez ingresada , con la intención tanto de determinar la etiología del cuadro clínico como de
valorar su repercusión sistémica, se solicitan una ecografía renal (“riñones de tamaño normal, con
mala diferenciación corticomedular, sin dilatación de vías”), una angiorresonancia magnética con
gadolinio (“riñón izquierdo de 11,1 cm, riñón derecho de 10,5 cm. La arteria renal derecha
presenta a 1 cm de su salida una discreta disminución de calibre de un 37 % no significativa. La
arteria renal izquierda también presenta una discreta disminución de 1 cm, de un 27 %, que
tampoco es significativa), una tomografía computarizada craneal (“sin lesiones significativas”) y un
ecocardiograma que se muestra a continuación , así como su ECG, RX PA Tórax y lateral
• En el estudio analítico se confirmaban unos valores elevados de lactato deshidrogenasa (1.752
UI/l), observándose haptoglobina de 0 y presencia de 1-2 esquistocitos/campo. Se completó el
estudio analítico sérico con autoinmunidad (ANA, ANCA, ENA, anti-DNA y anti-MBG),
complemento, inmunoglobulinas, hormonas tiroideas y proteinograma, que resultaron normales
y/o negativos, y en estudio urinario, proteinuria de 24 horas (1,8 g/24 h), así como catecolaminas
y/o ácido vanilmandélico (valores inferiores a 110 μg/24 h y 7 mg/24 h horas, respectivamente).
• Para obtener el diagnóstico definitivo, se procedió a la realización de
una biopsia renal percutánea (en ese momento, la paciente
presentaba PA parcialmente controlada de 155/85 mmHg) .Se realiza
toma de biopsia renal la cuál se muestra a continuación:
• 1 Que hallazgos se observan en esté fondo de ojo de esta paciente?

• A que clasificación pertence?


• Cuáles son las caracterisiticas que identifican este grado de lesión?
• 1Describa las caracterisiticas clinicas de la retinopatía hipertensiva de
• Keith-Wagener-Barker?
• De acuerdo a sus grados y características:
• 2A Que tipo de retinopatía se asocia la de esta paciente?
• Proliferativa ó No proliferativa?
• Por que?
• 3Cuáles son las características clínicas de la retinopatía hipertensiva
crónica?
• 4 En que consiste el signo de Gunn?
• Cuáles son sus características clínicas?
• Describelas de acuerdo a esta imagen fotográfica de fondo de ojo?
• 5 Presenta está imagen de fondo de ojo signo de (Salus) Grado
1,2,ó3?
• En que consiste esté signo clínico
• Como se clasifica?
• Y Cuál es su interpretación clínica?
• 6 Describe las diferencias entre el signo de Gunn y signo de Sales en
retinopatía ?
• 7 Como se clasifica el grado de papiledema?
• Que tipo y grado de papiledema presenta está paciente?
Que hallazgos describirías en este corte
hisológico de esta paciente?
• 8 Describe los hallazgos que observas?
Describe su correlación clínica- (anatomo-patológica) con este caso de
está paciente?
• 9 Como se desarrolla la patología vascular en la hipertensión ?
ECG del paciente:
• 10 Describe sus características electrocardiográficas?
• Hallazgos?
• Se debe analizar este ECG en base a algún Índice en el ECG
• Cuál (es)?
• Como se aplica e interpretan estos Índices electrocardiográficos?
11 Que características anormales identificas en esté ECG?
Descríbelas:
Y que correlación se puede dar con los hallazgos electrocardiográficos con el
cuadro clínico de está paciente?
• 12 Existen ya cambios en está paciente que sugieran datos clínicos, y
ó Electrocardiográficos de remodelación cardicaca ?
• Sí, NO
• Por que?

• 13 Cuál es la Ley que establece estos cambios de remodelación


cardiaca y en que consiste?
14 Cuáles son los tipos de Hipertrofia
ventricular y en que consisten?
• 15 Cuál es la consecuencia patológica que puede condicionan la
hipertrófia concéntrica?
• 16 Cuál es la repercusión de la hipertrófia concéntrica?
• Cuál es su mecanismo compenzador?

• 17 Cuál es la repercusión de la hipertrófia Exéntrica?


• Cuál es su mecanismo compenzador?
• 18 Describe las siguientes características en la hipertrofía ventricular
• Exéntrica:
• De Acuerdo a:

• Masa Ventricular?

• Volumen ventricular?

• Grosor de la pared ventricular?


• 19 En que se basan los Índices de :
• Sokolow-Lyon

• Gubner-ungerleider

• Cornell
• 20 Cuál es la fisiopatología de esta remodelación cardiaca en
pacientes con hipertensión arterial?
21En que otras cardiopatías se puede presentar (HVI)?
Descríbelas:
22 Cuál es la fisiopatología de la cardiopatía
hipertensiva sistémica?
23 Que patrón radiológico se observa en estas mágenes de esté
paciente?
Con que entidad(s) clínicas se relaciona?
• 24 Que tipo Imagen radiológica represetan?
• Que criterios de claridad representa? (Técnica)
• Como se evalúan?
• 25 Cuáles son los puntos que deben incluirse en la valoración de la
Radiografía (PA ) de Tórax de un paciente?
• Como debe hacerse la lectura e interpretación metodológica de una placa
Rx PA y lateral de Tórax?
• 26 Como se identifican los contornos mediastínicos en las RX PA de Tórax:
• Descríbelos?
• 26 Cuál es el signo radiológico del cuarto Mogol y que interpretación
clínica representa?
• 27 Como debe realizarse la Interpretación Anatomo-radiológica de
tórax?
• 28 Cuáles son los Criterios de la calidad radiológica?
• En la placa :Rx PA Tórax
• 29 Describe el Algorítmo de la hipertrofía ventricular izquierda?
• 30 Describe el Algorítmo en la prevención del remodelado cardiaco en
la hipertensión arterial?
• 31 Describe las complicaciones de la hipertensión arterial con (HVI)?
• Con Dilatación auricular?

• Con (Q-T) Prolongado?

• Con proteínas miocitarias, apoptosis y fibrosis?


TAREA
• Describe el abordaje en el diagnóstico de esta paciente en base A:
• 32 Diagnóstico patogénico( Mecanismos que produjeron la enfermedad por acción de las causas y reacción orgánica)
• 33 Comorbilidades? Y relación con el cuadro clínico de está paciente?
• 34 Anamnesis: Motivo de queja ó consulta?
• 35 Diagnóstico etiológico: Agente (s) causales que condiconaron la enfermedad)
• 36 Diagnóstico sindromático: ( Conjunto de signos y síntomas en común
• 37 Diagnóstico Topográfico: (Localización de las lesiones de los diferentes órganos afectados)
• 38 Diagnóstico Nosologico: ( Determinación específica de la enfermedad)
• 39 Diagnóstico Diferencial: (Interpretación y diferenciación entre varias enfermedades que se correlacionan con la sintomatología y sus diferencias en cada una
de ellas)
• 40 Diagnósticos finales: (Recolección de datos fidedignos en cada caso para obtener un juicio de certeza en base a fundamentos o razonamientos clínicos
finales)
• 41 Estudios de laboratorio y ó de gabinete complementarios que poudieran o debieran realizarse para complementación diagnóstico-terapeútica:
• 42 Plan de manejo tratamiento
• 43 Complicaciones:
44 A que tipo de hipertensión pertenece el cuadro de está paciente?
• 45 Cuáles son los signos y síntomas que integran el diagnóstico de está paciente:
• Descríbelos y relaciónanlos:
• 46 Describe la fisiopatología de la enfermedad en esté caso clínico?
• 47 Hallazgos clínicos incluyendo datos de fondo de ojo y características específicas que lo correlacionan?
• 48 Como se integran e interpretan sus parámetros laboratoriales y de gabinete, incluyendo : Laboratoriales referidos en la historia clínica, ECG, Rx PA de tórax
y lateral, y biopsia renal.
• 49 Descríbelos e interprétalos de acuerdo a tú juicio clínico?
• 50 Como debe ser su abordaje en el tratamiento de está paciente?
• 51 Que tipo de metodología científica debe aplicarse en esté caso clínico?
• 52 Como sería el análisis con el método de razonamiento analógico ( Por
reconocimiento de patrones de enfermedades?
• 53 Razonamiento inductivo : Investigación sistématica ( signos y síntomas )
(anamnesis por órganos y sistemas así con la Exploración física) que se utilizan
en la formulación de hipótesis.
• 54 Método hipotético deductivo: (formulación de hipótesis e interpretación
de la información obtenida)
• 55 Método del algoritmo:Secuencia lógica que reproduce el proceso
diagnóstico idealizado , incluyendo todas las causas relevantes o conductas al
caso problema a analizar para llegar al diagnóstico final (es).