METABOLISMO DEL CALCIO

DR. FERNANDO MUNIZAGA C.

 ELEMENTOS FISIOLOGICOS
RELEVANTES
 CALCIO
 Contenido corporal total: 1.400.000 mg (1,4kg)
 99% localizado en hueso
 En el VEC hay aprox. 1000mg, con fluctuaciones diarias< 5%
 Absorción intestinal en yeyuno y duodeno
 Varía según el aporte de forma inversamente proporcional
 Mecanismo pasivo y activo (calcitriol)
 Con ingesta promedio 1000mg calcio elemental se absorben
35%
 Excreción fija aprox. 150mg por secreciones y células
descamadas
 ELEMENTOS FISIOLOGICOS
RELEVANTES
 Riñón: Se filtran 10.000 mg reabsorbiéndose 98% a lo
largo del nefrón, excretándose usualmente menos
200mg/24 hrs.
 Túbulo proximal(60%) y asa de Henle (20%) no finamente
regulados .VEC- Furosemida
 Túbulo distal (10%) PTH –Tiazidas
 Túbulo conector
 CALCIO PLASMATICO
Ca+
Ca Ca Ca+
Ca+
Ca
Ca+
Ca Ca

45% UNIDO A ALBÚMINA 45% IONIZADO, LIBRE

Ca Ca

10% UNIDO A ANIONES COMO FOSFATO, CITRATO

 CALCEMIA NORMAL
 8,5a 10,5 mg/dL (2.12 a 2.62 nM)
 Corregir según albuminemia
 Calcio importante en funciones celulares:
 Mitosis, adhesividad, membrana celular
 Sececión de proteínas, actividad enzimática
 Contractilidad muscular, conducción nerviosa
 Metabolismo glucídico
 Coagulación
 VITAMINA D
– Doble fuente de obtención: Cutánea y Dieta
– D1 mezcla de factores antirraquitismo
– D2 o Ergocalciferol: Dieta
– D3 o Colecalciferol: Piel-Luz
 Efecto biológico idéntico
– En ausencia de exposición cutánea una dieta de 400-600 UI/día
suficiente (Sujeto sano)
– Exposición solar
– Exposición casual de manos, brazos y cara 3veces/sem suficientes para
mayoría pacientes
– Exposición corporal total con/leve eritema equivale a consumo de 10.000-
25.000 UI
7-dehidrocolesterol Vitamina D3
Vit. D2
Vit. D3

VDBP
(1,25 (OH)2 Vit. D 3)

PTH
Vitamina D 3

25 OH Vit. D3
VITAMINA D
 VITAMINA D
 Niveles de 25 hidroxi vit D: 20-200mmol/lt (14-80
ng/ml).
 Disminuidos
 1)Déficit de VIT D
 2)Es hepáticas crónicas y severas
 3)Sd nefrótico
 4)Alta conversión a 1,25OH vit D
 Es lo que mejor representa la cantidad corporal de vitamina D
 VITAMINA D
– Absorción casi completa
– Dependiente de bilis
– Circula unida alfa globulina
– T½
 Vit D 19-25 hrs.
 25 OH vit D 19 días
 1,25 OH Vit D 3-6 hrs.
– Acción mediada casi exclusivamente por calcitriol
– Vía mecanismos geonómicos
 PARATOHORMONA (PTH)
 Polipéptido principal regulador de metabolismo Calcio/Fósforo
 Secretado únicamente por paratiroides (péptidos relacionados)
 T ½ de PTH intacta (PTH i) 2-4 min.
 Su secreción se regula según
 1)Calcio iónico
 2)Calcitriol
 3)Fósforo
 4)Mg
 PARATOHORMONA (PTH)
 RESPUESTA A CAIDA DE CALCEMIA
 Aumento de liberación de PTH en seg-min por exocitosis
 Disminución de degradación de PTH en Min-hrs.
 Aumento de expresión de gen de PTH en Hr-días
 Proliferación de células paratiroideas en días-semanas
 Calcemia < de7,5-8mg/dl logra máxima secreción de
PTH(5 veces valor basal)
 Cambios del orden de 0,1mg/dl de calcemia total producen
significativas variaciones de PTH
 SENSOR DE CALCIO
 Receptor proteico de membrana,
encargado de sensar calcemia en
paratiroides y riñón
 Expresado también en otros tejidos
 Funciona como un “termostato de la
calcemia”
 Posee también otros ligandos: Mg y
aluminio. Rol fisiopatológico
 SENSOR DE CALCIO
 Su rol como principal
determinante de la respuesta
paratiroidea queda
demostrado por 2
enfermedades genéticas
 Hipocalcemia hipercalciurica
familiar
 Hipercalcemia hipocalciurica
familiar
 Manipulación farmacológica
mediante Calcio miméticos
 Norcalcin
 Cinacalcet
DIFERENCIACION DE OSTEOBLASTOS Y OSTEOCLASTOS

Osteoblastos producen RANKL (receptor activator of NFB). Si RANKL se une a

receptor RANK en osteoclasto se activa la osteoclastogénesis. Si RANKL se une a
OPG (receptor soluble señuelo) se impide la activación de receptor RANK y se
inhibe osteoclastogénesis.
 REGULACIÓN PARACRINA DE LA
RESORCIÓN ÓSEA
Glucocorticoides
PTH
TGF-  Osteoblasto
Cél. mesenquimática Cél. mesenquimática PGE2

- RANKL OPG -
+ +
Glucocorticoides
Estradiol
PTH
PGE2 + RANK - TGF-

Osteoclastos activos Hofbauer LC, et al JBMR 2000; 15: 2-12

Receptor Activator of Nuclear factor B (RANK), producido por Osteoclastos y precursores; Es

una proteína transmembrana de la superfamilia de receptor de TNF. Su activación induce
osteoclatogénesis
 PTH y HUESO
 Receptores en osteoblastos
 Estimulación de RANKL (ligando del activador del
receptor nuclear kappa) que a su vez estimula a los
osteoclastos
 Administración continua estimula la resorción ósea
 Administración intermitente estimula la formación ósea
PATOGENIA DE LA OSTEODISTROFIA RENAL

 FILTRACION GLOMERULAR

HIPERFOSFATEMIA

1α HIDROXILACION DE LA 25(OH)VITAMINA D

 1-25 (OH)2VITAMINA D
RESISTENCIA PARATIROIDEA A LA 1-25 (OH)2VITAMINA D

 ABSORCION INTESTINAL DE CALCIO

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

REABSORCION OSEA-OSTEITIS FIBROSA
HIPOCALCEMIA CRONICA

EN EL ADULTO
 MANIFESTACIONES CLINICAS
 Irritabilidad muscular
 Parestesias, signo de Chvostek, signo de Trousseau,
 Calambres especiamente de extremidades inferiores,
 Tetania,
 Convulsiones.
 En el caso de Hipoparatiroidismo Idiopático, con
hipocalcemia crónica, puede asociarse calcificación
de los ganglios de la base, así como catarata
subcapsular y anormalidades dentales.
 CLASICOS SIGNOS
 Signo Trousseau inducido:
 Signo de Chvosteck
Inflando el manguito 10
Hg. sobre PAS por 3 min.
Calcificación de los
ganglios de la base
 ENFRENTAMIENTO DEL
PACIENTE CON HIPOCALCEMIA

 Cuadro agudo altamente sospechado o dado

antecedentes de riesgo.(Ej. tiroidectomía)
 Tomar muestra calcemia, fósforo, albúmina, PTH
 Tratamiento inmediato
 Paciente asintomático, independiente de
nivel calcemia. Estudio
 PLAN DE ESTUDIO
 1) Calcemia: Total o iónico
 Certificar siempre con más de una muestra
 2) Identificar principales factores de riesgo o
etiológicos
• Ancianos,uso de anti convulsivantes, cirugía digestiva, S
malabsorción, colestasia, déficit de Mg, cirugía de cuello,S
poliglandular, paciente crítico etc
 3)Medición:
– PTH i -Calcemia simultanea
– Mg -25 OH vit D
– Calciuria 24 hrs. (Creatininuria/Kg.)
MEDICION DE CALCEMIA
– Sólo presenta cambio circadiano de hasta
0,5mg/dl calcemia total (Peak-Nadir)
– Escasa alteración con las comidas
– Escaso cambio con la edad en adultos
– Valores similares en hombre y mujer
 FORMULA DE CORRECCION:
 45% está unido a proteínas, 10 % a complejos difusibles y
45% forma iónica

 Calcemia corregida = calcemia + (4 – albuminemia g/dl) x 0.8

 Rol de calcio iónico:

 No indispensable en la mayoría de las situaciones
 Útil en paciente critico
 DISCUSION: ETIOLOGIA
 CAUSAS
 1) Hipoparatiroidismo
 Pseidohipoparatiroidismo
 2)Déficit de vitamina D: Raquitismo-Osteomalacia
 3)Hipomagnesemia Severa
 4) I Renal
 5)Hiperfosfatemia
 6)Otras:
 S hueso hambriento
 Paciente crítico-Sepsis-Quemado-Pancreatitis-transfusiones
masivas
 Toxicidad por fluoruro
 Falsas hipocalcemias
 SEGUN PTH
 ALTA  BAJA O “NORMAL”
 Déficit de acción de Vit D  Hipoparatiroidismo
 I Renal  Déficit de Mg
 Pseudohipoparatiroidismo
 Hiperfosfemia
 HIPOPARATIROIDISMO
 ELEMENTOS COMUNES
 1)Hipocalcemia
 2)Hiperfosfemia con función renal normal ni otra causa que la

explique. Salvo: S mala absorción, Déficit de Mg, tratamiento

quelante, OH, S hueso hambriento
 3)PTH baja (incluso indetectable) o normal. Salvo en

Pseudohipoparatiroidismo
 4)1,25 hidroxi vitamina D baja o normal baja

 5)Calciuria: Baja en términos absolutos, pero alta dado la

hipocalcemia, con excreción fraccional elevada. Puede

elevarse notablemente con tratamiento
 6)FA normales
 HIPOPARATIROIDISMO
 ADQUIRIDO
–
 HEREDITARIO/GENETICO/FAMILIAR
1)Post quirúrgico
• Tiroidectomía total por cáncer
– 1)Hipoparatiroidismo aislado: Hipoplasia o
tiroides agenesia
• Disección radical de cuello por – 2)Secuencia Digeorge
otro cáncer
– Microdeleción 22q11.2
• Cirugía de hiperparatiroidismo
– – 3)S. Kenny-caffey
2)Radioterapia: Raro
– – 4)Neuromiopatias mitocondriales
3)Destrucción autoinmune: Como – MELAS
entidad aislada o asociada otra – Kears Sayre
endocrinopatía, como parte SPGA-I – S Pearson
– 4)Infiltración: Excepcionales – 5)Hipocalcemia hipercalciurica familiar
• Hemocromatosis
•
mutación sensor de calcio)
E Wilson
• Neoplasias – 6)Mutación Gen de PTH
• Granulomas
• VIH , TBC, Sarcoidosis,
Amiloidosis
 TRATAMIENTO
 EVALUAR LOS SIGUIENTES PUNTOS
– 1) Sintomática o asintomática
 Gravedad

– 2) Etiología
– 3) Niveles de fósforo
– 4) Función Renal
– 5) Funcionalidad de tubo digestivo
– 6) Calciuria 24hrs
 TTO HIPOCALCEMIA
SINTOMATICA AGUDA
 Usualmente Calcemia <7mg/dl (Calcio iónico <2,8mg/dl)
– 1)ABC
• No hiperventilar
• Precaución catecolaminas
– 2)Calcio IV
 100-200 mg calcio elemental en 10-20min
• Eleva aprox. 1mg/dl calcemia total
• Efecto sólo por 1-3 hrs.
 Administrar calcio infusión continua:0,5-1,5mg/kg/hr
• Hasta asegurar aporte efectivo vía digestiva
– 3)Vitamina D o análogos
– 600.000 U por una vez (Ergocalciferol 1 amp oral 1ml)
• Vía parenteral no en chile
 TTO HIPOCALCEMIA
SINTOMATICA AGUDA
– Soluciones de calcio IV
 Gluconato de Calcio 10%: 90mg Ca elemental/10ml.
• Osmolaridad: 680 mosm/l
 Cloruro de calcio 10%: 270 mg Ca elemental /10 ml
• Osmolaridad: 2000mosm/l
– Aspectos generales soluciones
– Diluir, no administrar de forma directa IV. En SG-5% o
Fisiológico 100ml/200mg Ca elemental
• Si se extravasa fármaco no diluido riesgo de Necrosis
tejidos, vasoespasmo arterial
– Incompatible con: Bicarbonato, fosfato, Sulfatos
 TTO HIPOCALCEMIA
SINTOMATICA AGUDA
 Si existe hiperfosfemia, con producto calcio fósforo mayor
65-70
 Corregir hiperfosfemia y luego administrar calcio, dado riesgo de
calcifilaxis aguda.
 Típicamente en contexto de I renal grave
 Cuadro agudo grave con hiperfosfemia considerar diálisis, para
corregir ambos factores
 Si no se conoce magnesemia y ante casos refractarios o
alta sospecha con función renal normal, administrar Mg
IV: 2gr bolo y luego 1gr/hr
 TTO HIPOCALCEMIA CRONICA
OBJETIVO: Tratamiento VO, intentando corregir síntomas manteniendo
calcemia en límite inferior, limitando hipercalciuria
Principio del tratamiento es la titulación individual .
 1) Calcio: 1,5-2.0 mg Ca elemental/día
 Preparados: cantidad calcio elemental
 Carbonato calcio: 40%(aclorhidria)
 Citrato de calcio: 24%
 Lactato de calcio:13%
 Gluconato calcio:9%
 Precaución: quelante de muchos fármacos
 2) 1-25 (OH) vitamina D (Rocaltrol)
 0.25 a 2 ug/día
 3) Ergocalciferol:
 Dosis inicial 600.000
 Luego titular
 4) Hidroclorotiazida:
HIPERCALCEMIA
HIPERCALCEMIA

> 10.5 mg/dl

 FORMULA DE CORRECCION:
 45% está unido a proteínas
 10 % a complejos difusibles
 45% forma iónica

Calcemia corregida = calcemia + (4 – albuminemia g/dl ) x 0.8)

 CAUSA MAS FRECUENTE
DE HIPERCALCEMIA

 ERROR DE LABORATORIO
 POR LO CUAL ES MUY IMPORTANTE TENER
UNA SEGUNDA MUESTRA
 CAUSAS:

 HIPERPARATIROIDISMO
 SECUNDARIA A NEOPLASIA MALIGNA

90 %
 SINTOMAS
 SI CALCEMIA ES > 12 mg/dl
 RENALES
 Poliuria
 Nefrolitiasis
 GASTROINTESTINALES
 Anorexia
 Naúseas, vómitos
 Estreñimiento
 NEUROLOGICAS
 Fatiga muscular
 Confusión que puede llegar al coma
 Depresión
 Sicosis
 HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO
 Paciente ambulatorio
 Hipercalcemia > 6 meses
 Hipofosfemia
 Relación Cloro/Fósforo
> 33
 Prueba con
glucocoticoides negativa
 PTH alta
NEOPLASIA MALIGNA
 Paciente hospitalizado
 Síntomas de enf. de base
 Fosfemia normal
 Relación Cloro/Fósforo
<32
 Prueba con
glucocorticoides positiva
 PTH baja
 HIPERCALCEMIA

PTH

ALTA BAJA

HIPERPARATIROIDISMO NEOPLASIA
PRIMARIO INTOXICACION POR VIT D
ENF. GRANULOMATOSAS
HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO

ESTUDIO DE IMÁGENES
 ECOGRAFIA
 CINTIGRAFIA
ECOGRAFIA
CINTIGRAFIA PARATIROIDEA

120’
15’
 LO MAS IMPORTANTE

 BUSCAR UN BUEN CIRUJANO DE

CUELLO
INDICACIONES DE CIRUGIA
 CALCEMIA > 11,5 mg/dl
 Urolitiasis
 Filtración glomerular disminuida en un 30% o más sin otra
causa que la explique
 Nefrocalcinosis
 Hipercalciuria > 400 mg/24 hrs
 Densidad ósea mineral < 2 DS
 Paciente < 50 años?
 CIRUGIA
 ANESTESIA GENERAL
 DIRIGIDA POR ECO CON ANESTESIA
LOCAL
 RADIOGUIADA CON ANESTESIA
LOCAL
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
 HIDRATACION ADECUADA
 FUROSEMIDA
 ESTROGENOS EN MUJERES
 BIFOSFONATOS

OTRAS:
ESCLEROSIS CON ALCOHOL?
 HIPERCALCEMIA MALIGNA

 OSTEOLISIS LOCAL POR EL TUMOR

 HUMORAL (PROTEINA RELACIONADO CON LA PTH)
 CITOQUINAS (HEMATOLOGICAS)
 PRODUCCION DE CALCITRIOL
 PÉPTIDO RELACIONADO A PTH

 Comparte 9 AA en región activa con PTH

 Ejerce funciones paracrinas y autocrinas
 Relajador de músculo liso
 Involucrado en crecimiento, diferenciación y apoptosis
celular
 Homeostasis mineral
 Puede ser secretado por cánceres en altas
concentraciones y producir hipercalcemia
 TRATAMIENTO DE HIPERCALCEMIA

Principios generales.

 1. Hidratación con solución fisiológica. Aproximadamente 3 a 4

lts en 24 o 48 hrs. Debe ser controlada en algunos casos con
medición de PVC, especialmente en pacientes más ancianos o
insuficientes renales.

 2. Corrección electrolítica, ya que puede haber asociada

hiperkalemia.

 3. Restricción de ingesta de calcio en caso de aumento de

absorción intestinal, como en intoxicación por vitamina D.
 TRATAMIENTO DE HIPERCALCEMIA

 4. En algunos casos pueden ser usados diuréticos de asa

ascendente de Henle que inhiben la reabsorción de Na y
calcio.Estos sólo se emplearán después de hidratar al paciente.

 5. Suspender el uso de medicamentos como digitálicos, diuréticos

tiazídicos, vitamina D y cualquier otro que aumente los niveles de
calcio.