09/11/2020 Dra. Gina Irma Aguilar Safora.

SEMINARIO
TUBERCULOSIS EN PEDIATRIA
DRA. GINA IRMA AGUILAR SAFORA
gaguilars@usmp.pe

Pediatría II
Julio 2020
09/11/2020 Nombre y apellido del docente.

MOTIVACIÓN
• IMPORTANCIA
• La tuberculosis en el Perú constituye un problema de
salud pública con un alto componente social, económico y
político, con alta morbimortalidad en la edad infantil.

• OBJETIVOS
• Diagnosticar, prevenir y tratar de forma oportuna la
tuberculosis, para reducir la morbimortalidad
• Identificar Cuadro clínico, métodos diagnósticos, tipos de
tuberculosis de acuerdo al órgano afectado y Resistencia.
• Reconocer las diversas estrategias del MINSA para
reducir alta prevalencia en el Perú
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INTRODUCCION
• La tuberculosis es la enfermedad infecciosa más
frecuente en el mundo.
• El VIH ha llevado al resurgimiento de la TBC.
• En el contexto del VIH, el número de niños y adultos
infectados aumentaron significativamente. por lo que en
1993 la OMS la declaró EMERGENCIA SANITARIA
GLOBAL por estar un tercio de la población mundial
infectada con ella.
• Sin embargo, gran parte de la morbi-mortalidad por TBC
ocurre durante la infancia y la adquisición de la infección
en este periodo contribuye a reservorios futuros.
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• En promedio, cada adulto con TBC Pulmonar, infecta a 8-

15 personas antes de tener Dx.
• De las personas con TBC latente, 5-10% desarrolla
enfermedad; los índices son mayores en niños e
inmunocomprometidos.
• 1/3 población mundial tiene TBC latente y al menos 9
millones de casos nuevos y 2 millones de muertes
ocurren por esta enfermedad.
• El 90% de casos son de países en vías de desarrollo
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EPIDEMIOLOGIA
• El Perú ocupa el segundo
lugar de TBC en
Latinoamerica
• La TBC en < 15 años
representa el 10% del total de
TBC.
• La tasa de morbilidad es más
alta en zonas urbanas que
rurales.
• Un millón de niños desarrollan
tuberculosis cada año.
• En 2015 la cifra mundial
estimada de nuevos casos de
tuberculosis fue de 10,4
millones.
09/11/2020 Nombre y apellido del docente.
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09/11/2020 Nombre y apellido del docente.

• Día Mundial de la Tuberculosis El 24 de marzo

• Se conmemora el día que en 1882 el Dr. Robert Koch
anunció que había descubierto la bacteria que provoca la
TB, lo que posibilitó diagnosticar y curar la enfermedad.

• Se calcula que los esfuerzos mundiales por luchar contra

la TB han salvado 58 millones de vidas desde 2000.
• En septiembre de 2018 se llevo a cabo La primera
Reunión de Alto Nivel de las Naciones Unidas sobre la TB
donde los Jefes de Estado se comprometieron
fehacientemente a poner fin a esta enfermedad.
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• El lema del Día Mundial de la TB 2020

«Es hora de actuar»
• Se propone aumentar el acceso a la prevención y el
tratamiento.
• Establecer la rendición de cuentas;
• Garantizar una financiación suficiente y sostenible, en
particular para la investigación;
• Poner fin a la estigmatización y la discriminación.
• Promover una respuesta a la TB que sea equitativa,
basada en los derechos y centrada en las personas.
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• Ley de Prevención y Control de la Tuberculosis en el Perú

LEY Nº 30287

• La presente Ley tiene el objeto de regular los

mecanismos de articulación entre los sectores
involucrados en la prevención y el control de la
tuberculosis, garantizando la cobertura y continuidad de
una política de Estado de lucha contra esta enfermedad.
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Características de la tuberculosis infantil

• Los niños son más propensos a desarrollar tuberculosis extrapulmonar.

• Rara vez desarrollan una enfermedad pulmonar contagiosa, por ello los niños casi
nunca, infectan a otros niños.

• Los niños son paucibacilares.

• Cuando los niños tosen, carecen de la fuerza tusiva de los adultos

• La tos productiva no es característica de la tuberculosis endotorácica

El CDC establece que la mayoría de los niños con tuberculosis infantil típica no
requieren aislamiento en el hospital a menos que tengan una tos productiva no
controlada, una lesión cavitaria o frotis de esputo BK(+)

• Los adolescentes con tuberculosis pulmonar pueden ser tan contagiosos como los
adultos.
Starke JR. 2007. New concepts in childhood tuberculosis. Curr Opin Pediatr 19:306–313
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Riesgo de progresión de infección TB a desarrollo de

enfermedad activa
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Historia Natural de la Enfermedad

0 Periodo de incubación
I Conversión de la prueba cutánea de la tuberculina
II  Formacion de complejo de Ghon y / o diseminada (miliar)
III Diseminacion a los ganglios linfáticos < 5 años de
edad) o derrame pleural ( >5 años de edad)
IV Enfermedad de tipo adulto ( > de 10 años de edad).
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INFECCION
TBC
TB LATENTE
Respuesta inmune
Gotitas alcanza equilibrio
de
Flugger

Tos 3500 gotitas

(5 min
conversac
van de 80 a 90 cm
de distancia
TBC ACTIVA
ión)
SINTOMAS, CAMBIO RX

1 gota contiene
de 1 a 10 bacilos
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Historia Natural de la Enfermedad

• Infección pulmonar se produce cuando los bacilos llegan a las vías respiratorias
terminales y esto depende de los factores dinamicos entre el huesped y el
micobacterium
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ESPECTRO DE LA ENFERMEDAD

PRIMO INFECCION TB TB DE REINFECION

ESTADIOS ENDOGENA EXOGENA

INACTIVA ACTIVA NO ACTIVA

(INFECCIÓN) EVOLUTIVA EVOLUTIVA
(COMPLEJO
(TBC ACTIVA)
PRIMARIO RANKE)

PULMONAR EXTRAPULMONAR MULTISISTEMICA

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ESPECTRO DE LA ENFERMEDAD
ENFERMEDAD INTRATORACICA ENFERMEDAD EXTRATORACICA

• Foco primario de Ghon • Linfadenitis cervical

• Enfermedad de ganglios • Meningitis TB
linfáticos.
• Otras Manifestaciones de
• Efusión pleural o pericárdica
TB
• Enfermedad diseminada
(miliar)
• Enfermedad tipo adulto.
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TUBERCULOSIS

EXTRAPULMONARES

La TBC extrapulmonar se presenta en un 15 – 25 % de todos los

casos de TBC .

La linfadenitis es la manifestación extrapulmonar mas común.

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Diagnóstico

PPD (+) + epidemiología + clínica + Imagenes

• Sólo un 30-40% de niños con sospecha clínica de TBC

pulmonar, tienen cultivo(+)
• Los cultivos se pueden obtener de esputos seriados o
aspiración gástrica matutina en niños pequeños.
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DIAGNOSTICO
Historia Clinica:
o Síntomas, edad, tiempo de enfermedad
o Antecedentes Personales, BCG, Quimioprofilaxis,
Enfermedades previas, tto inmunosupresor
o Antecedente epidemiológico antecedentes familiares,
caso índice.
• El examen físico debe ser completo, ya que las
manifestaciones depender de la localización, del órgano
afectado. Revisar si cuenta con la cicatriz de BCG.
• La infección latente son asintomaticos sin signos clínicos.
• Incluir peso,talla en la evaluación
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Estudio inmunológico

PPD
PPD (+)>10
IGRAs
No diferencia BCG, M No se afecta por BCG u otra
tuberculosis de otras cepas micobacteria.

Respuesta inmune puede No diferencia infección de

tardar hasta 3 meses enfermedad.

Alterado en INFECCION VIH,

Ofrece beneficio en países de
MALNUTRICION,
baja prevalencia
INMUNOSUPRESION

Ninguno puede diferenciar entre infección por Mtb y enfermedad

La OMS recomienda que el IGRA no debería ser reemplazado

por el PPD para la detección de la infección por Mtb en países
de bajos ingresos, aunque pueden ser complementarios
mejorando su especificidad y sensibilidad en situaciones
clínicas especificas.
09/11/2020
Diagnóstico microbiológico
• Baciloscopia
• Especificidad alta,
• Util con todos los tipos de muestra.
• Detección rápida( < 1 h)
• Bajo costo, accesible
• Sensibilidad muy baja especialmente
en niños pequeños.
• Dependiente de operador.
• No permite distinguir entre bacilos
viables y muertos.
• Con este método se detecta bacilos
acido alcohol resistentes BAAR (+)
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• Cultivo
• Es el Gold standard
• También útil para evaluar sensibilidad
a drogas.
• Especificidad alta.
• Sensibilidad moderada a baja en
niños pequeños.
• Demora en el resultado de 6 a 8 sem
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Métodos Diagnósticos
• Baciloscopia Directa: convencional Ziehl Neelsen.
• CULTIVOS (FENOTIPICOS)
• SÓLIDOS: Lowentein-Jensen, Middlebrook
• LÍQUIDOS: BACTEC

• MÉTODOS GENOTÍPICOS o MOLECULARES

• Pruebas moleculares de PCR que acortan el tiempo de diagnostico y mejoran la
sensibilidad.

• Xpert MTB/RIF Mejores resultados en frotis (+) sensibilidad 95-96%, comparación baciloscopía (-)
55-62% sensibilidad.

• Genotype MTBDR( Sonda Lineal)ISONIACIDA

-RIFAMPICINA
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Imágenes
• Radiografía de tórax:
• Es la mas útil.
• Debe ser adecuadamente tomada y leída.
• Tomada en AP y lateral(mediastino e hilios).
• Ecografía
• Útil para identificar efusión pleural o pericárdica, ascitis, compromiso de órgano solido y
linfadenopatia. intraabdominal/ retroperitoneal.
• Operador dependiente.
• TEM Con contraste
• Uso debería ser reservado para casos intratorácicos complicados
• Alta exposición a radiación y alto costo.
• Útil en patología intracraneal.
• RMN
• Útil en patología intracraneal, Mal de pott
• Es mas sensible para detectar lesiones de tronco cerebral o defectos de perfusión
tempranos en pacientes con MEC TB. Provee mejor evaluación de la medula espinal y
los tejidos blandos.
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Adenopatias Hiliares, complejo primario Compromiso pulmonar tipo adulto

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Enfermedad Miliar

Imaging Manifestations of Thoracic Tuberculosis Radiol Clin N Am

54 (2016) 453–473
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Infección primaria TB en un niño de 3 años. Imágenes axiales de TC con contraste con ventana mediastínica
(A) y ventana de pulmonar (B). Se observan grandes linfadenopatías mediastinales subcarinales y posteriores
(flecha blanca), con compresión extrínseca de los bronquios del lóbulo inferior derecho (flecha negra).

Imaging Manifestations of Thoracic Tuberculosis Radiol Clin N Am

54 (2016) 453–473
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TB pulmonar con síndrome del lóbulo medio. TC del tórax (A) imagen axial y (B)
La reconstrucción sagital demuestra la opacidad triangular característica en el
lóbulo medio derecho con atelectasia y consolidación, así como opacidades
nodulares de árbol en brote en los lóbulos inferiores bilaterales

Imaging Manifestations of Thoracic Tuberculosis Radiol Clin N Am

54 (2016) 453–473
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TB pulmonar complicada con cavidades, atelectasia, árbol en brote.

Imaging Manifestations of Thoracic Tuberculosis Radiol Clin N Am

54 (2016) 453–473
09/11/2020 Dra. Gina Irma Aguilar Safora.

Imaging Manifestations of Thoracic Tuberculosis Radiol Clin N Am

54 (2016) 453–473
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TRATAMIENTO
ESQUEMA 1

Norma Tecnica de Salud para la atención integral de las personas afectad

Tuberculosis MINSA- Peru 2018
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Clasificación tradicional de los fármacos anti-TB

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La nueva Clasificacion de los fármacos para TB MDR

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Dosis de medicamentos empleados en el

tratamiento de la TBC

Durante el
tratamiento
ajustar las
dosis de
acuerdo al
incremento
del peso
del niño.

Norma Tecnica de Salud para la atención integral de las personas afectadas por
Tuberculosis MINSA- Peru 2018
09/11/2020 Dra. Gina Irma Aguilar Safora.

Dosis de medicamentos empleados en el

tratamiento de la TBC

Durante el
tratamiento
ajustar las
dosis de
acuerdo al
incremento
del peso
del niño.

Norma Tecnica de Salud para la atención integral de las personas afectadas por
Tuberculosis MINSA- Peru 2018
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TBC MDR / TBC XDR

La tuberculosis (TB) multidrodoresistente (MDR) es una
creciente amenaza de salud mundial.
• TBC MDR : enfermedad causada por cepas de MTB con
resistencia in vitro a ISONIACIDA Y RIFAMPICINA.
• TBC XDR : enfermedad causada por cepas de MTB con
resistencia in vitro a H- R y además Resistente a
QUINOLONAS E INYECTABLES - aminoglucosidos
• Se estima que hay más de 5 millones personas
infectadas y enfermas con formas de TB resistentes a los
medicamentos en el mundo actualmente.
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Flujograma de decisiones terapéuticas

Norma Tecnica de Salud para la atención integral de las

personas afectadas por Tuberculosis MINSA- Peru 2018

En 2018 OMS actualizó las recomendaciones de tratamiento TB RR / TB MDR.

Los niños con TB MDR deben manejarse de acuerdo a los mismos principios
que la terapia de adultos
09/11/2020
ESQUEMAS
Esquema Estandarizado
• Paciente con factores de
riesgo para TB MDR y en quien
por la severidad de su estado,
no se puede esperar el
resultado de una PS rápida o
convencional para iniciar
tratamiento.
Primera Fase: 6-8 meses
(EZLfxKmEtoCs) diario
Segunda Fase: 12-16 meses
(EZLfxEtoCs) diario
Dra. Gina Irma Aguilar Safora.
Esquemas Empíricos
• Paciente con Dx de TB resistente
según PS rápida.
• Paciente con Dx de TB resistente
según PS convencional sólo a
medicamentos de primera línea.
• Paciente contacto domiciliario de
un caso de TB resistente y en quien
por la severidad de su estado, no
se puede esperar el resultado de
una PS rápida o convencional para
iniciar tratamiento. En este caso en
el esquema se basa en el
tratamiento del caso índice.
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Esquemas Individualizados

• Paciente con diagnóstico de TB resistente con resultados de una

PS convencional para medicamentos de primera y segunda
línea.
• El esquema individualizado para el paciente con TB MDR/XDR
debe elaborarse considerando los siguientes principios:

o Incluir por lo menos 4 medicamentos antituberculosos de

segunda línea a los que son sensibles o nunca fueron
administrados en el paciente.
o Incluir una fluoroquinolona y un inyectable de segunda línea.
o Debe incluir pirazinamida por su potencial beneficio clínico.
o Usar etambutol cuando se demuestre que la cepa es sensible
09/11/2020 Nombre y apellido del docente.

RAFA Reacción Adversa a Fármacos Antituberculosos

09/11/2020 Dra. Gina Irma Aguilar Safora.

Referencias Bibliograficas
• 1.- Treatment of Drug Susceptible Tuberculosis, Beth Shoshana Zha, MD, PhDa, Payam
Nahid, MD, MPH, Clin Chest Med 40 (2019) 763–774
• 2.- Management of Children with Tuberculosis Ameneh Khatami, BHB, MBChB, MD,
Philip N. Britton, MBBS, PhD, Ben J. Marais, BMedSc, MBChB, MMed, PhD Clin Chest
Med 40 (2019) 797–810
• 3.- Molecular Diagnosis of Drug-Resistant Tuberculosis; A Literature Review Thi Ngoc Anh
Nguyen, Véronique Anton-Le Berre, Anne-Laure añuls and Thi Van Anh Nguyen, Frontiers
Microbiol. April 2019 | Volume 10 | Article 794
• 4.- Norma Tecnica de Salud para la atención integral de las personas afectadas por
Tuberculosis MINSA- Peru 2018
5.-La tuberculosis en las américas 2018 OMS-OPS
• 6.- WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment 2019
• 7.- Rapid Communication: Key changes to treatment of multidrug- and rifampicin-resistant
tuberculosis (MDR/RR-TB) August 2018
• 8.- Imaging Manifestations of Thoracic Tuberculosis Radiol Clin N Am 54 (2016) 453–473
• 9.-Centro de Epidemiología, Prevención y Control de enfermedades. CDC Perú 2019
• 10.- Compendio Normativo sobre Prevención y Control de la Tuberculosis en el Perú
Compendio Normativo sobre Prevención y Control de la Tuberculosis 2019
Material para elaboración del estudiante
09/11/2020 Dra. Gina Irma Aguilar Safora.

INFORME A PRESENTAR
• Definición
• Características de la TB Infantil
• Historia Natural de la TBC
• Diagnóstico (La evaluación clínica, El antecedente
• epidemiológico, Estudio inmunológico (PPD), Estudios
• bacteriológicos, Imágenes)
• Tratamiento
• TBMDR/ TBXDR
• TB Extrapulmonar (Pleural, Ganglionar, Miliar, SNC, Ósea,
Enteroperitoneal, Pericardica, A. Urinario.)
• RAFA
• BIBLIOGRAFIA

Indicaciones generales: El informe debe estar elaborado en Word, letra Arial 11, no
mas de 5 paginas.