TALLER INVESTIGACIÓN DE

INCIDENTES / ACCIDENTES
 Por qué ocurren los Accidentes

Existen problemas que dan origen a esta ocurrencia. El problema

existe porque:
• Se desconoce una deficiencia
• El riesgo involucrado en la deficiencia se pensó que era menor
que como es realmente.
• Alguien sin la autorización decidió seguir adelante, a pesar de la
deficiencia.
• Alguien con la autoridad decidió que el costo para corregir la
deficiencia excedía el beneficio derivado de la corrección o era más
que el dinero disponible.
 Por qué ocurren los Accidentes

Los INCIDENTES que deterioran los recursos de las

empresas no SUCEDEN, son CAUSADOS.

Las CAUSAS de los incidentes deterioradores pueden ser

DETERMIANDAS y ELIMINADAS o CONTROLADAS
 Investigación de Accidente

Es una Técnica orientada a

detectar y controlar las causas
que originaron el accidente, con
el propósito de evitar la
repetición de uno igual o similar
al ya ocurrido.
 Accidentes o Incidente
Evaluación
Potencial de
Pérdida

Clasificación de
los Accidentes del Tipo de Contacto
Trabajo
NCH436Of200

Prácticas/ Actos
Subestándares
Causas Inmediatas/Síntomas

Condiciones Subestándares

Factores Personales
Causas Básicas/ Raíz
Factores del Trabajo
 Objetivos de una Investigación

¿Qué queremos?

1. Castigar a los culpables

2. Asegurarnos de que no me inculpen a mi.
3. Que la responsabilidad se diluya
4. Que se sepa muy bien lo que pasó
5. Que no se vuelva a repetir
6. Que quede claro quien manda
7. Cumplir un trámite administrativo, al que
estamos obligados.
 Objetivos de la Investigación
y Acciones Correctivas

Lograr corregir las situaciones de riesgos que provocaron

dichos accidentes y así evitar la repetición de accidentes
de iguales o similares características en la misma empresa.

Replicar las medidas instruídas, luego del análisis de la

investigación del accidente, en todas aquellas empresas
que realicen trabajos similares al que generó el accidente.

Coordinar el trabajo conjunto entre los organismos

administradores, a quienes le competen la investigación
involucre a más de una empresa, ya sea mandante,
contratistas o subcontratistas, para conseguir que la
gestión preventiva se efectúe en todas ellas.

(Circular Suseso Nº 2285, del 20 de marzo 2006)

Pilares de la Gestión de Riesgos

• Gestión Preventiva
• Evitar la Ocurrencia
• Desarrollo de Controles

• Evitar la Recurrencia
• Revisión de Controles
 Gestión de Riesgos

La gestión de seguridad busca

primero “prevenir” la ocurrencia de
accidentes, y después “evitar”
recurrencia”.
 Estudios de la proporción de accidentes

Accidentes Graves,
Incapacitantes
1

10
s

s
nte

Accidentes
te
en

Leves
ide

cid
Inc

Ac

30
Accidentes con daño
material

600
Incidentes sin daño
 Objetivos de la investigación
Ocurrió un accidente, buscamos “evitar la repetición”.
Necesitamos corregir las “situaciones de riesgo” que
condujeron al accidente (las llamaremos CAUSAS)

Debemos ser capaces de identificar esas CAUSAS

Después, debemos ser capaces de CORREGIR esas causas

(Acciones CORRECTIVAS)
Investigación de Accidentes

1 objetivos, y 2 procesos importantes:

Proceso 1: “Investigación de Causas”

Proceso 2: “Acciones Correctivas”

El enfoque en la persona...

• Se centra en los errores y violaciones de los

individuos

• Culpar a los individuos es emocionalmente

satisfactorio y legalmente conveniente

• …Pero en la mayoría de los casos no lleva a ninguna

parte:

No previene la recurrencia
El enfoque en el SISTEMA :

Rastrea los factores causales en el sistema como

una totalidad. Los esfuerzos por remediarlos se
dirigen a situaciones y organizaciones.
 Fallamos en los procesos

1.-Principio de las Causas Múltiples

“Los accidentes y otros problemas son muy
rara vez el resultado de una sola causa”

2.-Principio de las Causas Básicas

“Las soluciones a los problemas son más
efectivas cuando tratan las causas básicas
o raíces”

No acertamos en la investigación
Proceso de Investigación de
Causas

Investigación del Accidente

 El proceso de Investigación
Personas
Entorno
Equipos
Procedimientos
5 Pasos Clave: Organización

1. Acciones Inmediatas post-evento

2. La investigación y recolección
de datos

3. Análisis de los hallazgos

4. Identificación de acciones correctivas

5. Informe, Seguimiento y Cierre

 Proceso de Investigación

Personas
Ambiente
Equipos
Recopilación de Evidencias Procedimientos
Organización

– Entrevistas a testigos
– Revisión de Documentos, procedimientos
– Revisión del área, equipos, condiciones de trabajo
– Fotografías, planos, manuales de equipos
• Muchas veces no se realiza. No está definido este
proceso
• Se confunde la Investigación con el “llenado” de
un informe o formulario
• O las personas que realizan el proceso, no han sido
entrenadas o no tienen las competencias
 Esto qué produce?

Adjudicación de Causas
V/S
Identificación de Causas
 La Causa Ganadora es

No respetó los Procedimientos

Motivación Inadecuada
La Acción Correctiva más premiada es

Reinstrucción

Capacitar al Trabajador
 Proceso de Investigación

Análisis de los datos, reconstrucción del evento

Modelo de Frank Bird, 1974.

Etapa de Pre-Contacto Etapa de Contacto Post- Contacto

 Ejemplos de Causas Inmediatas
Actos o Prácticas
Subestándares
􀂍 Operar equipos sin
autorización
􀂍 No señalar o advertir
􀂍 No asegurar
adecuadamente
􀂍 Operar a velocidad
inadecuada
􀂍 Usar un equipo defectuoso
􀂍 Cargar en forma
inadecuada
􀂍 Levantamiento inadecuado
􀂍 Posición inadecuada para
realizar la tarea
Condiciones Subestándares
􀂍 Protecciones o barreras
inadecuadas
􀂍 EPP inadecuado o
defectuoso
􀂍 Herramientas, equipos,
inadecuados
􀂍 Congestión, espacio
restringido
􀂍 Ambiente explosivo
􀂍 Ruido, polvo, excesivo
􀂍 Exposición a radiaciones
􀂍 Exposición a Temperatura
􀂍 Iluminación inadecuada
􀂍 Ventilación inadecuada
􀂍 Otras condiciones
ambientales
 Ejemplos de Causas Básicas
Factores Personales
􀂍 Capacidad Física Inadecuada
􀂍 Capacidad mental inadecuada
􀂍 Tensión Física
􀂍 Tensión Mental
􀂍 Falta de Conocimiento
􀂍 Falta de Habilidad
􀂍 Motivación inadecuada
Factores de Trabajo
􀂍 Liderazgo o Supervisión Inadecuada
􀂍 Ingeniería inadecuada
􀂍 Compras inadecuadas
􀂍 Mantenimiento inadecuado
􀂍 Herramientas y Equipos inadecuados
􀂍 Estándares de Trabajo inadecuados
􀂍 Uso y desgaste excesivo
􀂍 Abuso o mal uso
 Requisitos del Sistema

1) Política de la Empresa 9) Control Operacional

2) Identificación de Peligros y 10) Preparación y respuesta a
Riesgos /Aspectos-Impactos emergencias
3) Requisitos Legales 11) Monitoreo y Medición del
4) Objetivos, Metas y desempeño
Programas 12) Gestión de Accidentes,
5) Estructura y Incidentes y No-
Responsabilidad conformidades
6) Capacitación y 13) Auditorías
Entrenamiento 14) Revisión por la dirección
7) Comunicaciones
8) Documentos y Registros
Proceso de Definición de Acciones
Correctivas
 Tipos de Acciones

1.Acción Inmediata

Acción tomada para eliminar una no conformidad.

Solucionar el problema.

2.Acción Correctiva

Acción tomada para eliminar la causa de una no

conformidad detectada.

3.Acción Preventiva

Acción para eliminar la causa de una no conformidad

potencial.
 Tipos de Acciones
No Conformidad,
Solución de las Accidentes, Solución de las
Causas Incidentes Causas

Acciones Inmediatas
SI
¿Impactos, Mitigación, Disposición
Mitigación?

Acción NO
Corrección
Correctiva
de la
Investigación No-Conformidad

Acciones Orientada a la Solución

Orientada a las Correctivas de la Contingencia
Causas Raíces /Preventivas
Definamos acciones para…
• Causas Inmediatas:

-Operar a una velocidad inadecuada (Acción)

-Iluminación inadecuada (Condición)

• Causas Básicas:

– Tensión Mental (estrés) (Factor Personal)

– Falta de conocimiento (Factor Personal)
– Mantenimiento inadecuado (Factor del trabajo)

• Requisitos del Sistema:

– Sistema de Comunicaciones Internas (S)

– Sistema de Capacitación (E)
– Sistema de Mantenimiento (E)
– Sistema de Inspecciones (E)
 Para Acertar en la investigación

• Objetivos de la Investigación
• Proceso de Investigación
Definido
• Roles definidos
• Personal Competente
• Conceptos Claros
– Modelo de Causalidad
– Tipos de Acciones
• Acciones al SISTEMA
• Seguimiento y Cierre
• Indicadores de Calidad del
proceso