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INTRODUCCIÓN

• El proceso Cáncer de Piel abarca los tres tipos de cáncer de piel más
frecuentes:
– El carcinoma basocelular y el espinocelular: Son los dos tumores
cutáneos malignos de mayor frecuencia y aparecen en personas con
foto y crono envejecimiento (relacionado con la mayor longevidad).
– El tercer cáncer de piel abordado es el melanoma cutáneo, que aunque
menos frecuente, es el de mayor mortalidad, y afecta a personas más
jóvenes (presentando un importante coste sanitario y social).

• No incluye los tumores cutáneos benignos, ya que no implican un gran


problema sanitario, ni otros tipos de tumores menos frecuentes.
LESIONES PRECANCEROSAS

 Queratosis actínicas: Las más frecuentes. Ancianos de piel clara


(fototipos I y II) con antecedentes de exposición solar prolongada.
Malignización a CEC en un 10-15%.
 Queilitis actínica: En trabajadores al aire libre. Aparece en la semimucosa
del labio inferior. Está implicado el tabaco.
 Enfermedad de Bowen: Lesión solitaria en zonas fotoexpuestas. Se trata
de un Ca in situ que puede evolucionar a un CEC invasivo.
 Eritroplasia de Queyrat: A nivel de la mucosa genital. Progresa
lentamente hacia neoplasia invasiva.
 Leucoplasia: En la mucosa oral. Asociado a daño irritativo crónico. Se
estima que un 2% degeneran a CEC.
 Eritroleucoplasia: En la mucosa oral o genital. Asociado al alcohol y el
tabaco. Evoluciona a CEC en el 95%.
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PREMALIGNAS

• Informar sobre la naturaleza de la lesión. Identificar y eliminar, si es posible,


los carcinógenos. Revisar periódicamente.
• En las queratosis y las queilitis actínicas:
– Recomendar el uso de filtros solares.
– Puede utilizarse pomada de 5-fluouracilo (produce intensa irritación) o
imiquimod, electrocoagulación, crioterapia, láser de CO2 o curetaje.
• Si sospechamos enfermedad de Bowen, eritroplasia de Queyrat,
leucoplasia o eritroleucoplasia:
– Remitir al dermatólogo.
– Siempre que sea posible extirpación de la lesión.
– Alternativas: curetaje y electrocoagulación, 5-fluorouracilo oclusivo o
crioterapia previo control anatomopatológico.
CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)
 Es el tumor maligno más frecuente.
 Deriva de células pluripotenciales de la capa basal de la epidermis o del
epitelio folicular.
 Patrón de exposición: Exposiciones solares intensas e intermitentes y
quemaduras solares en edades precoces.
 A diferencia del CEC, no produce metástasis ni suele aparecer sobre una
lesión premaligna. Suele localizarse en las zonas fotoexpuestas de la cara.
 El CBC nodular es la forma de presentación más frecuente.
 Si se dejan evolucionar son invasivos localmente (ulcus rodens y ulcus
terebrans).
 Formas especiales de CBC: pigmentado; esclerosado o cicatricial;
superficiales; y CBC pseudoquísticos.
CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)

• DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: Nevus melanocíticos, CEC, queratosis


seborreicas, melanoma maligno y el CBC superficial de los eccemas
crónicos, de la psoriasis y de la enfermedad de Bowen.

• TRATAMIENTO:
– de elección es la CIRUGÍA, siempre que la lesión lo permita, con
extirpación radical, con margen de seguridad de 0.3-0.5 cm (el estudio
AP nos indicará si la lesión se ha extirpado por completo).
– En caso de lesiones superficiales o en aquellos pacientes en los que la
cirugía no se considere indicada se realizará crioterapia.
– En otros casos es preciso recurrir a: cirugía micrográfica de Mohs (en
los carcinomas recidivantes), electrocoagulación-laser CO2,
radioterapia, interferon alfa-2 intralesional o Imiquimod tópico.
En todos los casos debe realizarse un cuidadoso seguimiento.
CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC)

 Es el segundo tumor cutáneo maligno por orden de frecuencia.


 Deriva de los queratinocitos de la capa espinosa.
 Patrón de exposición: Un número elevado de horas de sol acumuladas a lo
largo de la vida y actividades al aire libre de carácter laboral.
 La mayoría en zonas fotoexpuestas, aunque puede desarrollarse sobre
mucosas (oral y genital).
 Capacidad invasiva localmente y de producir metástasis a distancia.
 Metástasis (incidencia del 3-4%): vía linfática hacia ganglios regionales y
menos frecuentemente, por vía hemática hacia pulmón, hígado, cerebro,
piel o hueso. Los CEC de mucosas y semimucosas son los que más
metastatizan; y los que asientan sobre radiodermitis, cicatrices o úlceras
también tienen gran tendencia a metástasizar. Los que tienen un mejor
pronóstico son los que asientan sobre queratosis actínicas.
CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC)
• TRATAMIENTO
– de elección es la extirpación quirúrgica, con márgenes de seguridad de
0.5 a 1cm. Siempre deben descartarse adenopatías satélites mediante
la exploración clínica o técnicas de diagnóstico por imagen .
– En localizaciones difíciles es preferible realizar la cirugía bajo control
anatomopatológico intraoperatorio (cirugía de Mosh).
– Y en casos seleccionados (lesiones pequeñas, áreas difíciles de operar,
pacientes muy ancianos o con malas condiciones generales) podría
optarse por electrocoagulación y curetaje o radioterapia.

Tras el tratamiento la tasa de curación a los 5 años es del 90%. Durante


los dos primeros años debe realizarse un seguimiento clínico frecuente.
CÁNCER CUTÁNEO MELANOMA (CCM)
• Se origina en los melanocitos.
• En los últimos años se ha observado una incidencia creciente. Es el tumor
cutáneo que presenta mayor mortalidad y puede causar metástasis en
etapas precoces.
• Por estos motivos, la prevención, el diagnóstico precoz y la detección de
casos de riesgo para su control resulta fundamental.
• Los órganos que metastatiza con mayor frecuencia son la piel y los
ganglios, seguido de pulmón, cerebro e hígado.
• Para el diagnóstico de melanoma debemos seguir el Algoritmo ABCDE
y sospecharlo si presenta dos o más de los siguientes:
– Asimetría,
– Borde irregular,
– Colores o Color negro intenso,
– Diámetro superior a 5 mm y
– Evolución (crecimiento, elevación irregular o cambio).
El prurito y el sangrado son también signos de alarma, pero cuando se
asocian al melanoma suele estar ya avanzado.
CÁNCER CUTÁNEO MELANOMA (CCM)
• Clasificación clínico-patológica:
– Melanoma de extensión superficial (MMES)
– Melanoma nodular (MMN)
– Léntigo maligno (LM) y léntigo maligno melanoma(LMM)
– Melanoma lentiginoso acral (MMLA)

• Pronóstico histológico: Indice de Breslow (grosor del tumor desde la


granulosa hasta la capa más profunda), Nivel de Clark (infiltración de las
distintas estructuras anatómicas cutáneas) y ulceración.
• Exploraciones complementarias: dermatoscopia, ecografía, biopsia
selectiva de ganglio centinela, analítica, marcadores tumorales, TAC, RMN,
y PET.
• El principal tratamiento del melanoma es el quirúrgico.
INTRODUCCIÓN

• El Proceso Cáncer de Piel surgió con la idea de establecer una guía


común para todos los profesionales relacionados con el proceso, que
incluyese el conjunto de actividades destinadas a la prevención, al
diagnóstico precoz y al tratamiento integral (médico, quirúrgico y de apoyo)
del cáncer de piel en pacientes procedentes de AP y/o AE.

• Asímismo, pretende garantizar un modelo de conexión e interrelación entre


el médico de familia y la atención especializada que asegure unos criterios
de actuación uniformes entre los distintos profesionales, una correcta
atención al paciente y un adecuado seguimiento posterior.
INDICADORES

EN ATENCIÓN PRIMARIA (A.P.)


• Demora para la cita en A.P. inferior a 24 horas.
• Registro de datos administrativos sin errores.
• Correcta identificación de los profesionales.
• Historia clínica que incluya al menos:
– Anamnesis (Antecedentes personales).
– Medicación actual.
– Exploración (incluidos ganglios linfáticos, si se sospecha CEC o MM).
– Sospecha diagnóstica.
• Establecer medidas preventivas.
INDICADORES
INDICADORES GENERALES EN EL Ca PIEL:
• Correlación diganóstico clínico/ patológico superior al 80 %.
• Tiempo de espera desde que se solicita la cita de A.P. a dermatología
inferior a 15 días hábiles.
• Emisión del informe de A.P. en menos de 7 días desde la intervención.
• Nº reclamaciones/ Nº pacientes atendidos al año.

INDICADORES Y CRITERIOS DE CALIDAD DEL MELANOMA


• Demora quirúrgica del melanoma inferior a una semana.
• Informe A.P. del melanoma que incluya:
– Melanoma in situ o melanoma infiltrante.
– Grosor máximo tumoral (Breslow).
– Existencia o no de ulceración.
– Nivel de Clark.
– Existencia o no de metástasis.
– Nº de ganglios afectados.
SUBPROCESO CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)

ATENCIÓN PRIMARIA:
GESTIÓN DE CITA EN A.P. (Unidad de Atención al Usuario):
– No demora de más de 24 horas desde la petición de la cita hasta la
primera consulta en AP.
– Registro de datos administrativos sin errores. Correcta identificación de
los profesionales.
1ª CONSULTA CON SU MÉDICO DE A.P.:
• El médico de familia ante la sospecha de CBC derivará al paciente al
Dermatólogo, con una historia clinica detallada que incluya:
– Anamnesis con antecedentes personales y medicación actual.
– Descripción y tiempo de evolución de la lesión sospechosa.

• La UAU gestionará la cita para el Dermatólogo en un plazo de no más de


15 días hábiles desde la primera consulta en AP o 10 días hábiles desde la
petición de cita para AE.
SUBPROCESO CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)
ATENCIÓN ESPECIALIZADA:
PRIMERA VISITA:
• El dermatólogo realizará:
– Historia clínica completa e iconografía de la lesión. Exploración física.
– Un resumen del informe médico de A.P.
– Ante dudas diagnósticas, realizará una biopsia de la lesión el mismo día
de la 1ª consulta o en un plazo máximo de una semana.
– Incluir datos para la valoración del tratamiento definitivo.

SEGUNDA VISITA DERMATÓLOGO:


• Demora inferior a 30 días hábiles desde la 1ª consulta en dermatología, se
procederá a la recogida de resultados:
– Informe de AP (anatomía-patológica) realizado en menos de 7 días y
que especifique el patrón histológico: superficial, expansivo, infiltrativo,
morfeiforme, o micronodular.
– Se indicará del tto más adecuado y se entregarán los Consentimientos
informados.
SUBPROCESO CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)
TRATAMIENTO:
• QUIRÚRGICO: de ELECCIÓN. Precoz, radical y definitivo.
– Tratamiento personalizado.
– Demora inferior a 4 semanas. Con cirugía ambulatoria o ingreso.
– Por dermatologo o siendo derivado a C. Plástica, general o maxilofacial.
– Amplia extirpación con 5 mm de margen de tejido aparentemente sano.
– Informe AP definitivo indicando el patrón histológico y el estado de los
márgenes de resección.

• Criocirugía, en:
– Tumores pequeños.
– Tumores localizados en zonas de gran compromiso estético.
– Contraindicación de la Cx convencional (edad avanzada o alteraciones de la
coagulación).
• Electrocoagulación y Laser CO2 en: Tumores pequeños y/o superficiales.
SUBPROCESO CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)
• Cirugía micrográfica de Mohs, en:
– Tumor recidivante (persistencia tumoral).
– Tumor infiltrativo, de bordes mal definidos y localizados en zonas de alto riesgo.
– Ciertos caracteres histológicos: infiltrativo, morfeiforme, micronodular, invasión
perineural.
• Interferon alfa-2B intralesional: indicado en persistecias tumorales o localizados
en zonas de gran compromiso estético. Poco usado en España.
• 5-Fluoruracilo: en CBC superficiales en tronco o extremidades.
• Radioterapia: Tumores pequeños o persistencias tumorales. No en jóvenes
• Otros: Imiquimod y terapia fotodinámica, con buenos resultados principalmente
en personas con contraindicación de la Cx.
• Informe para el médico de A.P y se indicarán medidas preventivas.

SEGUIMIENTO:
• Dermatólogo:
– Trimestralmente durante el 1er año.
– Anualmente hasta el 3er año.

• Médico de Familia: Anualmente a partir del 3er año.


ALGORITMO TERAPÉUTICO CBC
Carcinoma Basocelular

Características personales

Tratamientos Quirúrgicos Tratamientos no Quirúrgicos

CIRUGÍA CONVENCIONAL Interferon alfa-2B intralesional


(De elección) (persistencia,compromiso estético)

Fluouracilo
Criocirugía (T. Pequeños o CI de Cx) (T. Superficiales, tronco y extremidades)

Electrocoagulación. Laser CO2 Radioterapia


(T. Pequeños o superficiales) (T.pequeños)

Cx Micrográfica de Mohs
(persistencia, localización o histología)
SUBPROCESO CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC)

CONSULTAS MÉDICO DE A.P. Y DERMATÓLOGO:


• Son similares a las realizadas para el CBC, con una excepción: debe
prestarse especial atención en la exploración física a la palpación de los
ganglios linfáticos regionales.

TRATAMIENTO:
• Depende del tipo histológico, por lo que el informe AP debe indicar si es un
CEC in situ (Queratosis actínica o enfermedad de Bowen), o un CEC
invasivo o infiltrante. Además el informe AP final debe incluir el grado de
diferenciación histológica, si existe invasión perineural y el estado de los
márgenes quirúrgicos.
SUBPROCESO CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC)

CEC in situ:
• Tratamiento médico con: ácido tricloroacético al 35%, 5-fluouracilo o
diclofenaco al 3% intralesional. Terapia fotodinámica.
• Tratamiento quirúrgico con: criocirugía o electrocoagulación
(radiofrecuencia). Esta última se indica en lesiones múltiples, pequeñas,
superficiales, localizadas en superficies planas (frente, mejillas, tronco)

CEC invasivo o infiltrante:


• Tratamiento quirúrgico:
• Demora inferior a 4 semanas.
• Cirugía convencional con profundidad hasta hipodermis y
márgenes laterales al menos de 6 mm.
• Linfadenectomía terapéutica si hay ganglios linfáticos palpables.
• Cirugía micrográfica de Mohs:
– En tumores de alto riesgo, sobretodo con invasión perineural.
• Criocirugía, en:
– Tumores pequeños.
– Tumores localizados en zonas de gran compromiso estético.
– Contraindicación de cirugía (edad avanzada, alteración de la coagulación).
SUBPROCESO CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC)
• Electrocoagulación-Laser CO2, en:
– Tumores pequeños y/o superficiales. Múltiples lesiones.
– Tomar previamente una biopsia para control AP.
• Terapia fotodinámica: En Ca in situ o tumores pequeños.
• Radioterapia: Cuando los otros métodos están contraindicados.
• Quimioterapia: Cuando hay metástasis inoperables.
• Al terminar tratamiento Informe para el médico de familia y establecer
medidas preventivas.

SEGUIMIENTO
• Dermatólogo:
– Trimestralmente durante el 1er año.
– Semestralmente durante el segundo.
– Anualmente hasta el quinto.

• Médico de A.P.: Anualmente a partir del 5º año.


ALGORITMO TERAPÉUTICO CEC
Carcinoma Espinocelular

Características personales

Tratamientos Quirúrgicos Tratamientos no quirúrgicos

Terapia fotodinámica
CEC invasivo (*)
(Ca in situ, T. pequeños)

Ácido Tricloroacético, 5-FU


CEC in situ (Ca in situ)

Radioterapia
Criocirugía
(CI otros ttos)

Electrocoagulación. Laser CO2 Quimioterapia


(Múltiples, pequeñas, superficiales ) (Mts inoperables)
ALGORITMO TERAPÉUTICO CEC

CEC invasivo
Tratamiento Quirúrgico

Cirugía convencional
Otros tratamientos
+/- LDN Terapéutica

Criocirugía Cirugía Micrográfica


(T. Pequeños, compromiso Electrocoagulación. Laser CO2 de Mohs
estético o CI (T. Pequeños o superficiales) (Invasión perineural en tumores
de Cx convencional) De alto riesgo)
SUBPROCESO MELANOMA

ATENCIÓN PRIMARIA:
1ª CONSULTA CON SU MÉDICO DE A.P.:
• La cita con el médico de A.P. no debe tener una demora mayor a 24 h.
• El médico de familia ante una lesión pigmentada sospechosa de melanoma
(algoritmo ABCDE) remitirá al paciente al dermatólogo.
• La historia clínica debe incluir:
– Anamnesis (A. Personales y medicación actual).
– Descripción de la lesión, según criterios ABCDE.
– Exploración de ganglios linfáticos.

• La UAU gestionará la cita con el dermatólogo en un plazo máximo de 15


días desde la 1ª consulta en A.P. o 10 días desde la petición.
SUBPROCESO MELANOMA
ATENCIÓN ESPECIALIZADA:
PRIMERA VISITA:
• El dermatólogo realizará:
– Historia clínica completa. Exploración física tanto de la lesión
sospechosa como del resto de lesiones pigmentadas, y de los
ganglios linfáticos.
– Iconografía y dermatoscopia de la/s lesiones sospechosa/s.
– Un resumen del informe médico de A.P.
– Realización de biopsia incisional si la lesión es muy grande y/o la
sospecha de melanoma es pequeña.
• El estudio AP debe indicar:
– Melanoma in situ o infiltrante.
– Grosor máximo tumoral (Breslow) y Nivel de Clark.
– Existencia o no de ulceración.
– Dicho informe se emitirá en un plazo máximo de 7 días.
SUBPROCESO MELANOMA

TRATAMIENTO:
QUIRÚRGICO:
• Si no precisa anestesia general, la intervención debe realizarse en un plazo
máximo de 7 días.
• Se debe realizar la escisión completa de la lesión, hasta fascia muscular
(sin incluirla), con márgenes pequeños si no se tiene biopsia incisional
previa, y variable si hay informe AP:
– Melanoma in situ: márgenes de 0´5 cm
– Infiltrante con grosor tumoral (B) < 2´0 mm: Margen 1 cm.
– Infiltrante con índice de breslow ≥ 2´0 mm: Margen 2 cm.
• Estos márgenes deben indicarse en la historia clínica.
• No precisará actuaciones complementarias si:
– Presenta un índice de Breslow ≤ 1 mm, no ulcerado y con un nivel de
Clark ≤ III.
SUBPROCESO MELANOMA
• Se realizará BCGC (y ampliación de márgenes, si lo precisa) cuando:
– Índice de Breslow > 1 mm.
– Breslow ≤ 1 mm con ulceración o Clark IV o V.
• El informe AP de la BCGC (realizado en menos de 7 días) debe indicar:
– Existencia o no de metástasis.
– Número de ganglios afectados.
• Se realizará linfadenectomía terapéutica si:
– Hay adenopatías palpables.
– Si la BCGC nos indica que hay ganglios afectados.
• Se asociará tratamiento con interferón alfa-2b a dosis altas si:
– El índice de Breslow es > 4 mm.
– Existen metástasis ganglionares.
• En el MMLA invasivo localizado en dedos, se recomienda realizar una
amputación a 1 cm cuando el Breslow es < 1 mm y a nivel interfalángico
proximal a la lesión si es mayor.
ALGORITMO TERAPÉUTICO MELANOMA
Melanoma

Índice de Breslow
Presencia ulceración
Nivel de Clark

Melanoma in situ o B ≥ 1,0 mm y ≤ 4,00 mm


B ≤ 1,0 mm, no O < 1mm con B > 4,00 mm
Ulceración y Clark ≤ III Ulceración o Clark ≥IV

Seguimiento Linfadenectomía electiva


Remitir a oncología
periódico BCGC

Estudio extensión
⊝ Seguimiento
Interferon alfa-2B
periódico
Seguimiento periódico

⊕ Linfadenectomía
Terapéutica.
Remitir a oncología
SUBPROCESO MELANOMA

SEGUIMIENTO:
• AL ALTA: se emitirá un informe para el médico de familia incluyendo:
o Diagnóstico definitivo.
o Procedimiento terapéutico realizado.
o Plan de cuidados necesarios.
o Medidas preventivas.
o Fecha de la próxima revisión dermatológica.
• En la visita de seguimiento se realizará Anamnesis y exploración física al menos
una vez al año (durante toda la vida).
• Los 2 primeros años Frecuencia de seguimiento mayor en función de:
Espesor del tumor (Breslow y Clark), existencia de múltiples lesiones, presencia de
nevus atípicos, historia familiar de melanoma y ansiedad del paciente.
• Estudios complementarios en función de:
o Historia clínica y exploración.
o Espesor del tumor.
o Ansiedad del paciente.
• Instruir al paciente en la autoexploración de la piel y ganglios linfáticos.
• Si aparecen metástasis se remitirá al servicio de Oncología.
FOTOPROTECCIÓN

• La fotoprotección debe recomendarse siempre.


• Las medidas de fotoprotección se resumen, en inglés, bajo el acrónimo
"SCHEGS" que significa:
– Sunscreens (cremas) con FPS 15 o más alto (preferible que sea
resistente al agua, y reaplicarla a intervalos frecuentes).
– Clothing (vestidos) que protejan del sol (el uso de vestidos adecuados
puede bloquear el 97% de los UVB).
– Hats (sombreros) de ala ancha.
– Eyeglasses (gafas) que bloqueen el 99% de los UVA y UVB (la
exposición crónica a los UV puede ser causa de cataratas).
– Shade (sombra) entre las 10 a.m. y las 4 p.m.
EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL PROCESO
CÁNCER DE PIEL
Podemos destacar como requisitos básicos:
 Realizar una evaluación clínica completa en Atención Primaria.
 Indicar medidas preventivas (fotoprotección) a todas las personas con riesgo
potencial de cáncer de piel.
 Realizar valoración de todo lunar (nevus) ante cualquier cambio del mismo, según
los criterios ABCDE, de forma que lleguemos al diagnóstico precoz.
 Realizar correctamente la interconsulta al Dermatólogo.
 Garantizar que los circuitos de derivación y seguimiento se cumplan y sean eficaces,
estableciendo criterios conjuntos entre AP y AE que faciliten la realización de las
actividades del proceso a los diferentes profesionales y la mejor atención al paciente.
 Una demora para la consulta con Atención Especializada inferior a 15 días.
 Emitir al alta un informe al médico de familia que incluya:
o Diagnóstico definitivo.
o Procedimiento terapéutico realizado.
o Plan de cuidados necesarios.
o Medidas preventivas.
o Fecha de la próxima revisión dermatológica.