UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HES N° 25 DEL C.M.N.

N
DIVISION II MEDICINA INTERNA .
SERVICIO DE ADMISION CONTINUA .

NOMBRE:___________________________________ NSS___________________________
EDAD:______ FECHA DE ATENCIÓN:_____________ HORA DE INICIO:_____ HORA DE TERMINO:____
DIAGNOSTICO:________________________________________________ PROCEDENCIA:____________
TRABAJADOR IMSS: __SI __NO CATEGORIA:_________ OTRO:_____________________
FECHA DE INICIO DE SINTOMAS:________________ CUMPLE CON DEFINICION
**EN LOS ULTIMOS 7 DIAS HA PRESENTADO (SUBRAYE) OPERACIONAL:
DEBE CUMPLIR DOS DE LOS SIGUIENTES:
TOS FIEBRE CEFALEA TEMPERATURA SI NO
** MAS UNO DE LOS SIGUIENTES:
DISNEA ARTRALGIA MIALGIA ODINOFAGIA/ARDORFARINGE RINORREA CONJUNTIVITIS DOLOR TORACICO
--CONSCIENTE SI NO REQUIERE HOSPITALIZACION SI NO
** CASO SOSPECHOSO DE COVID-19: SI NO **TOMA DE MUESTRA: SI NO
NOMBRE DEL MEDICO :_______________________ SE ENVIO A:_______________________________