INFEC IILE URINARE NESPECIFICE

23.01.2011

1

Defini ia dat de Edward Kass

Orice bacteriurie care dep e te un num r de 105 colonii de germeni/mm3 de germeni/mm urin

23.01.2011

2

1.bacteriurie peste 102 colonii coliformi/ml 1.bacteriurie sau peste 105 colonii necoliformi/ml la femei simptomatice 2.bacteriurie 2.bacteriurie peste 103 colonii/ml la b rba i simptomatici 3.bacteriurie peste 105 colonii/ml la bolnavi asimptomatici prezen a coloniilor în orice cantitate la prezen prelevarea urinii prin punc ie suprapubian  bacteriurie peste 102 colonii/ml la bolnavii peste cateteriza i
23.01.2011 3

Clasificarea infec iilor dup expresia clinic 

Acute (surprinse în plin episod de cute surprinse colonizare cu germeni) germeni) 

Cronice (surprinse tardiv, în special ronice surprinse reliefat de complica ii) ii)
4

23.01.2011

Infec iile c ilor urinare 
   

y y y y y

Papilita (infec ia papilei renale) apilita Pielita (infec ia bazinetului) ielita Ureterita (infec ia ureterului) reterita Cistita (infec ia vezicii urinare) istita Uretrita (infec ia uretrei) retrita

23.01.2011

5

Infec ia parenchimelor apar inând aparatului urogenital 
   

Nefrita efrita Pionefrita ionefrita Prostatita rostatita Orhita rhita Orhiepididimita rhiepididimita
6

23.01.2011

Infec ii mixte 

Pielonefrita Pielonefrita (infec ia c ilor intrarenale i parenchimului)

Pionefroza (supura ia c ilor ionefroza intrarenale i a parenchimului renal)
23.01.2011 7

Infec ia periorgan 

perinefrita(supura perinefrita(supura ia perirenal ) pericistita(supura pericistita(supura ia perivezical ) periuretrita periuretrita (supura ia periuretral )
8  

23.01.2011

Germeni Gram negativi 
      
23.01.2011

Escherichia Colli Klebsiella Enterobacter Proteus Serratia Shigella Providencia Pseudomonas Aeruginosa
9

Germeni Gram pozitivi 

Enterococ Stafilococ (epidermidis, aureus, aureus, saprofiticus ) 

23.01.2011

10

Al i agen i patogeni 

Chlamydia trachomatis Mycoplasma Ureaplasma urealyticum Gardnerella vaginalis
11   

23.01.2011

Fungi 

Candida albicans Criptococcus neoformans Aspergillus fumigatus Histoplasma capsulatum Blastomices
12    

23.01.2011

Bacterii i coci anaerobi 

Clostridium Fusobacterium Bacteroides Peptostreptococcus
13   

23.01.2011

Virusuri 

Citomegalovirus Adenovirus 

23.01.2011

14

Mecanismele patogene

23.01.2011

15

1. Factori constitu ionali
A. Inciden a crescut la sexul feminin 

 

  pH-ul secre iei vaginale pH  sc derea producerii de anticorpi specifici   sarcina, menstrua ia i menopauza arcina, menstrua ia
16

23.01.2011

B. Deficien e imune C. Caren e proteice i vitaminice D. Afec iuni biliodigestive cronice: cronice:   Heitz-Boyer (sindromul enterorenal)   sindrom entero-bilio-renal E. Afec iuni genitale F. Afec iuni neurologice
23.01.2011 17

2. Factori dependen i de aparatul urinar
A. Factori dependen i de rinichi
y Vasculariza ia renal abundent y Absen a sistemului reticulohistiocitar la nivelul medularei y Hipertonicitatea medularei

  inhib migrarea leucocitelor
  inhib   inhib
23.01.2011

fagocitoza activarea complementului (C4)
18

B. Factori dependen i de tractul . urinar 

Anatomici: lungimea uretrei Fiziopatologici: tulbur rile de mic iune Imunohistologici: receptivitatea celular epitelial  

23.01.2011

19

Refluxul vezico-ureterorenal 
   

         

Pielo-canalicular Pielo-intersti ial Pielo-limfatic Pielo-venos Pielo-subcapsular

23.01.2011

20

Sistemele fiziologice istemele ³ecluze´
I-a ecluz - Aria cribrosa (papila renala) a II-a ecluz - Ureterul II-  

23.01.2011

21 

  a III-a ecluz - Meatul IIIureteral - 4 mecanisme antireflux:
1.

oblicitatea traiectului ureteral prin peretele detrusorului sistemul de fibre formând teaca Waldeyer traiectul strict submucos al ureterului intravezical orificiul ureteral în fant fibre Tanagho -sistem de

2.

3.

4.

23.01.2011

22 

 a IV-a ecluz - Colul vezical cu sistemul s u sfincterian 

 a V-a ecluz - Uretra cu aparatul sfincterian

23.01.2011

23

3. Factori dependen i de germeni germeni 
   



Virulen a bacterian Rezisten a la fagocitoz Producerea de hemolizine Rezisten a la activitatea bactericid serului Num rul de germeni i localizarea Existen a adezinelor bacteriene

a

23.01.2011

24

4. Factori iatrogeni 

Cistoscopia Pielografia Cateterismul ureteral
sau uretro- vezical  

23.01.2011

25

Factorii de protec ie ai actorii aparatului urinar 
  

Presiunea pozitiv Sp larea mecanic

din arborele urinar a arborelui urinar

Stratul de glucozaminoglicani (GAG) Vezica urinar - mecanism specific evacuarea complet a urinii Func ionalitatea sistemelor ecluzale fiziologice i anatomice
26 

23.01.2011

C ile de propagare ale infec iei
1.

Calea ascendent (canalicular , retrograd )

2. Calea hematogen - Bacteriemie 3. Calea limfatic 4. C i patologice de neoforma ie
23.01.2011 27

Pielonefrita acut 

Defini ie : reprezint infec ia c ilor
intrarenale i a parenchimului renal

Anatomopatologia - aspectul zonal al
leziunilor

23.01.2011

28

Mecanismul intim
Endotoxinele determin aflux leucocitar i vasospasm prin mecanism prostaglandinic, prostaglandinic, cu ischemie consecutiv i afectarea respira iei celulelor tubulare i glomerulare (H2O2 cu rol distructiv). Tubii renali i nefronii sunt distru i parcelar, c p tând aspect de scleroz (scarring - ³renal scar´) i fibrozare multifocal .
23.01.2011 29

Simptomatologia
Debut brutal Prezen a trepiedului:
‡ Febr ‡ Durere lombar ‡ Piurie
23.01.2011 30  

Simptomatologie 

Stare general alterat Manifest ri digestive asociate Manifest ri cardiovasculare Manifest ri neurologice
31   

23.01.2011

Aspecte clinice particulare
1. PA la copii 
 

Predomin sindromul digestiv Alterarea st rii generale cu febr important Semne urinare absente sau neconcludente

23.01.2011

32

Aspecte clinice particulare
2. PA la b trâni 
   

Predomin semnele respiratorii Stare subfebril Semne urinare neconcludente Manifest ri neurologice Manifest ri cardiovasculare

23.01.2011

33

Aspecte clinice particulare
3. PA la gravide
Particularit i 

Staza mecanic i compresia unor segmente ale tractului urinar dat de uterul gravid Factorii hormonali (estrogenii inhibând peristaltica uretero-vezical ) Reactivitatea modificat la infec ii
34  

23.01.2011

Manifest rile clinice sunt brutale: 

Sindrom digestiv marcat Stare general alterat Febr persistent ! Contrac ii uterine !   

23.01.2011

35

Riscurile 

Fetale (moartea in utero, infec ia fetal , prematuritatea, hipotrofia fetal ) Materne ( oc toxico-septic, insuficien renal , hipertensiune arterial ) 

23.01.2011

36

Forme evolutive
1. Simpl 2. Medie 3. Sever

ocul toxico-septic (UROSEPSIS) reprezint principala complica ie

23.01.2011

37

Forme clinice
1.Febril 2.Septicemic 3.Uremic larvat (tablou toxic cerebral) 4.Digestiv 5.Hematuric
23.01.2011 38

Investiga ia paraclinic

1. Analizele bioumorale - leucocitoz cu neutrofilie, VSH crescut, cre terea ureei i creatininei în formele severe 2. Examenul sumar de urin : piurie, bacteriurie, cilindri leucocitari 3. Urocultura 4. Hemocultura în plin frison !
23.01.2011 39

Imagistica 

RRVS poate pune în eviden

m rirea de volum a umbrelor renale, eventuale opacit i (litiaza renal sau ureteral ) 

UIV poate decela modific

ri ale sistemului pielo-caliceal: hipotonia c ilor intra- i extrarenale, leziuni caliceale

23.01.2011

40

Ecografia se efectueaz
releva:

de rutin , putând

aspectul parenchimului renal indicele parenchimatos gradul de dilata ie a c ilor urinare prezen a litiazei radiotransparente

superioare

23.01.2011

41 

Scintigrafia renal cu 67Ga poate obiectiva zonele de alterare infec ioas a parenchimului renal Tomografia computerizat Rezonan a magnetic nuclear  

23.01.2011

42

Pielonefrit acut neobstructiv (aspect UIV)

23.01.2011

43

23.01.2011

Pielonefrit acut obstructiv prin calcul ureteral pelvin stâng

44

Evolu ia
Favorabil sub tratament medical Evolueaz spre cronicizare sau recidiv persisten a germenilor în medular factor de gravitate deosebit Formele grave pot determina apari ia secundar a hipertensiunii arteriale i insuficien ei renale cronice

23.01.2011

45

Complica ii 

   

Flegmonul perinefretic Pionefroza Insuficien a renal acut sau cronic Hipertensiunea arterial ocul toxico-septic

23.01.2011

46

Tratamentul - depinde de forma clinic i de forma evolutiv forma

23.01.2011

47

M suri generale de tratament: 

  

Aport crescut de lichide Diet de protec ie C ldur în regiunea lombar Reglarea tranzitului intestinal

23.01.2011

48

1. Forma simpl
Principiile medicamentoase :
 F-lactamine-Ampicilina, Amoxicilina+/- Acid clavulanic

 Cefalosporine ± Cefuroxim,Cefalexin  Quinolone fluorurate ± Norfloxacin, Ofloxacin, Ciprofloxacin, Pefloxacin
23.01.2011 49 

Sulfamide ± Sulfamethoxazol + Trimethoprim 

Antiseptice urinare - Nitrofurantoin

23.01.2011

50

Variante ale duratei i ritmului de administrare 

a) Tratament în monodoz (flash therapy) Tratament monodoz therapy)
sterilizeaz urina în 80-90% din cazuri. Dezavantaj 80- distrugerea incomplet a germenilor din distrugerea medular 

b) Tratament de 3-7 zile c) Tratament de atac de 7-10 zile urmat apoi de
tratament de între inere de pân la 30 de zile - cel mai eficient. 

23.01.2011

51

Principii de tratament 

Monoterapie - NU se folose te asocierea a dou
antibiotice 

Tratament de atac - 7-10 zile: se pot administra:
Quinolon fluorurat , sulfamid sau cefalosporin 

Tratament de între inere: sulfamid sau
antiseptic urinar pân la 1 lun 

Se repet urocultura la sfâr itul tratamentului i
apoi lunar pân la 6 luni.
52

23.01.2011

C.Tratamentul biologic de C. imunomodulare o Autovaccin o Uro-Vaxom (extract liofilizat de E. Urocoli)
o

D. Tratamentul chirurgical o Dezobstruc ia c ii urinare o Deriva ia urinar

23.01.2011

53

2. Forma medie
y

Internare obligatorie !
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Asocierea a dou antibiotice Cel pu in unul administrat injectabil im sau iv Tratament de atac pe o perioad de 7-10 zile Tratament de între inere timp de 1-3 luni Un tratament corect dureaz între 3-6 luni Urocultur de control la sfâr itul tratamentului i apoi lunar pân la 6 luni
54

23.01.2011

Tratament medicamentos   

Carbenicilin în asociere cu Aminoglicozid (Proteus i Pseudomonas ) Aminoglicozid în asociere cu Betalactamin sau Cefalosporin Metronidazol injectabil în asocia ie cu Aminoglicozid sau/ i b-lactamin

23.01.2011

55 

 Tetracicline injectabile - Reverin, Solvocilin în asociere cu Aminoglicozid( Pseudomonas aeruginosa )  Macrolide ± Eritromicina sau Vancomicin - în PA cu stafilococ patogen rezistent la Peniciline. 

23.01.2011

56

3. Forma sever 

Folosirea unei triple asocia ii: Aminoglicozid cu Carbenicilin /Cefalosporine/ i Metronidazol Tratament administrat predominant IV Tratamentul se ghideaz dup valorile creatininei serice Obligatoriu tratamentul chirurgical de deriva ie sau dezobstruc ie.  

23.01.2011

57

Tratamentul ocului toxico-septic toxico  monitorizarea diurezei, a constantelor bio-humorale serice, drenarea eventualelor colec ii purulente;    cateter pentru m surarea presiunii venoase centrale    cateter Swan Ganz (monitorizarea presiunii din A. pulmonar );   fluide în perfuzii endovenoase    corticoizi în cantitate mare (1-2 g/zi);   agen i vasoactivi (Dopamina, Izoproterenol, Norepinefrina);    se asigur suportul organelor int :  pl mân - protezare respiratorie,  inim - sus inere medicamentoas cardio-vascular ,  rinichi - dializ ; 23.01.2011 58    se combate CID

4. Tratamentul PA la gravide   

Antibiotice (cu risc teratogen redus): Beta lactamine (Ampicilin , Amoxicilin ) Macrolide (Eritromicina) Cefalosporine De evitat: Quinolonele, Negramul, : Pipramul, Sulfamidele, Aminoglicozidele Contraindicate:Tetraciclinele, Tetraciclinele, Cloramfenicolul (risc teratogen)
59

23.01.2011

B. Pionefrita
DEFINI IE infec ie supurativ a parenchimului renal, fiind frecvent o metastaz a unui focar stafilococic situat la distan 

Se transmite pe cale hematogen .

23.01.2011

60

Abcese mici cu localizare: localizare: 
cortical diseminate (forma miliar ) subcapsular

Abcesul mare rezult prin confluarea celor mici (antrax renal sau furuncul (a renal sau carbuncul renal). renal).

23.01.2011

61

Trepiedul: repiedul: 
 

y Febr y Dureri lombare y Urin limpede

Diagnosticul clinic: Bolnav tân r, focar stafilococic, frison --- febr , urin limpede, durere lombar

23.01.2011

62

Examenul paraclinic paraclinic 

Analizele bio-humorale: leucocitoz cu polinucleoz ; sumar de urin normal; urocultur steril 

Ecografia pune în eviden abcesul i ghideaz punc ia percutan a abcesului

23.01.2011

63 

Urografia
y Rinichi m rit de volum cu umbr tears y Calice amputate, r sfirate, cu ureterul împins c tre linia median (în abcesul abcesul mare polar inferior). 



Scintigrafia renal (cu 67Ga) Tomografia computerizat poate localiza abcesele renale cu dimensiuni peste 0,5 cm.
64

23.01.2011

Sindrom tumoral renal drept (pionefrit polar superioar dreapt )

23.01.2011

65

Pionefrit polar superioar dreapt ± tomografie computerizat

23.01.2011

66

Tratamentul 

I.Abcesele mici diseminate - beneficiaz de I.

tratament medical.Tratamentul medical cuprinde acelea i principii de tratament ca în pielonefrite (Oxacilin , cefalosporine de genera ia a III-a) 

II.Abcesele medii necomplicate - punc ie

percutan ghidat ecografic, cu montarea unui cateter, aspirarea con inutului i lavaj antibiotic 

III. Abcesele mari - punc ie percutan (modern se
indic chirurgie percutan de drenaj i/sau rezec ie) sau nefrectomie par ial polar (superioar sau inferioar ) sau nefrectomie (când este compromis parenchimul renal).

23.01.2011

67

C. Pionefroza 

Pionefroza

este supura ia cavit ilor pielocaliceale i a parechimului renal cu distruc ia acestuia. Este o complica ie grav a bolilor renale supurative, întotdeauna existând staz în sistemul pielocaliceal i perinefrit . , 

 

Etiologie: Germeni Gram negativi sau pozitivi Simptomatologie: alterarea st rii generale, febr
frison, piurie masiv .

Examenul clinic al lombei constat
mare, palpabil, dureros

rinichi

23.01.2011

68

Paraclinic 
  

Urocultura este pozitiv RRVS poate eviden ia prezen a litiazei UIV - rinichi nefunc ional, ofer rela ii asupra rinichiului controlateral Ecografia i tomografia computerizat

Prognosticul
o o

Sever poate apare oc toxico-septic.

23.01.2011

69

Tratament chirurgical 
 

Nefrostomia de drenaj În cazurile grave sau când tumora este aderent la organele vecine se practic lombotomie exploratorie i nefrostomie Dup 1-3 luni - Nefrectomie 1-

23.01.2011

70

D. Perinefrita
Forme histopatologice: - scleroas - sclerolipomatoas - supurativ : - localizat (abces) - difuz (flegmon)

23.01.2011

71

Forme etio-patogenice:
1. Primitiv prin îns mân are direct în gr simea perirenal pe cale hematogen 2. Secundar (de vecin tate) - pionefrite - pionefroze - pielonefrite - postoperator

23.01.2011

72

Forme clinice de perinefrit 

Abces polar superior: cu semne toracice (durere la : baza toracelui, submatitate, reac ie pleural ; hemidiafragmul imobil radioscopic) radioscopic) Abces polar inferior: cu împ starea flancului, psoit inferior: (flexia coapsei pe bazin cu rota ie extern datorit contrac iei psoasului) Abces retrorenal - cu semne parietale: regiunea parietale: lombar împ stat cu contractura musculaturii i edem cutanat. cutanat. Abces prerenal - cu semne peritoneale (diagnostic (diagnostic diferen ial cu abdomenul acut).
23.01.2011 73   

Examen paraclinic paraclinic    

RRVS constat tergerea marginii psoasului, umbr renal neeviden iabil i diafragm ascensionat, imobil UIV poate pune în eviden semne pielocaliceale ce sugereaz pionefrita. Ecografia deceleaz colec ia perirenal . Se poate folosi i pentru ghidarea punc iei evacuatoare. Tomografia computerizat pune în eviden colec ia perirenal , întinderea ei i leg turile cu organele vecine.
74

23.01.2011

23.01.2011

RRVS ± litiaz renal dreapt multipl

75 UIV ± rinichi drept nefunc ional

Nefroscintigram renal ± Rinichi drept mare, curb nefrografic 23.01.2011 plat

76

Tomografie computerizat ± Pionefroz dreapt cu flegmon perinefretic
23.01.2011 77

Tratament
Tratamentul medical cu cefalosporine de genera ia a III-a poate s sterilizeze focarul supurativ IIIperirenal. Tratamentul de baz este chirurgical, cu drenajul , colec iei supurative perirenale. Se poate efectua punc ie evacuatorie ghidat ecografic. . În abcesele mari, Lombotomia de drenaj, prin incizie drenaj, minim , era cea mai des uzitata

23.01.2011

78

E. Cistita 

Defini ie

- este un sindrom clinic determinat de

inflama ia mucoasei vezicale 

Etiologia este infec ioas . Infec ia poate apare în
sindroame obstructive subvezicale i se propag pe cale ascendent uretrovezical . Rar acompaniaz infec iile renale (pielocistit prin infec ie pe cale descendent sau hematogen ).

23.01.2011

79

Forme etio-patogenice etio1. primitiv - 90% din cazuri 90% cazur 2. secundar 
   neoplazic litiazic tuberculoas de menopauz

23.01.2011

80

Clinica Clinica 

Trepiedul PPD:
y polachiurie y piurie y durere mic ional  

Dac unul din aceste semne lipse te, diagnosticul este de cistopatie. Febra este absent - febra poate apare în cistita supurativ sau gangrenoas .

23.01.2011

81

Diagnosticul diferen ial 

1. Sindromul uretral - expresie clinic dou simptome majore: durerea mic ional i polachiuria. Poate fi prezent în uretrite, tumori uretrale, stricturi uretrale, litiaz uretral 2. Tulbur ri endocrine -³cistit cu urini limpezi´ care apare la menopauz (cistopatie endocrin ) 3. Sindroame genitale. genitale.
82  

23.01.2011

Tratamentul cistitei
a) M suri generale: c ldur local , generale: antialgice, antispastice, alcalinizarea urinii. b) Tratament medicamentos specific (dup urocultur cu antibiogram )  

23.01.2011

83

F. Uretrita

Uretritele - clasificare: clasificare:
a. Uretrite gonococice b. Uretrite nongonococice

23.01.2011

84

Uretrita gonococic 

Este o boal cu transmitere sexual Agentul etiologic este Neisseria Gonorrheae, diplococ Gram-negativ localizat intracelular Sunt frecvente infec iile concomitente cu Chlamydia Riscul de transmitere a bolii de la femeie la b rbat dup un contact sexual este de 17-20%, iar de la b rbat la femeie de 80%.
85   

23.01.2011

Clinica Clinica
Perioada de incuba ie
zile (12 ore - 3 luni). luni).  

este de 3-10

Simptomatologie: Simptomatologie:
y secre ie uretral ; y edem i eritem meatal; meatal; y sensibilitate uretral ;

23.01.2011

86

Explor rile paraclinice 

Prezen a a 4 sau mai multe leucocite pe câmp este semn de inflama ie uretral . Un frotiu colorat Gram este considerat pozitiv dac sunt prezen i diplococi Gram-negativi în interiorul neutrofilelor. Specificitatea frotiului este de 95%, iar senzitivitatea de 100% 

23.01.2011

87

Complica ii ii 
  



- periuretrita - prostatita uneori putând duce la abcese - epididimita poate determina infertilitate i atrofie testicular - proctita cu scurgeri anale, sânger ri, tenesme - diseminarea infec iei cu febr , leucocitoz , erup ie - pot apare tenosinovite i artrite mai ales la nivelul genunchiului
88

23.01.2011

Tratamentul
1. Regim oral: Cefixim 400 mg sau Ofloxacin oral:
400mg sau Ciprofloxacin 500 mg în doz unic urmat de Doxiciclin 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile

2. Regim parenteral: parenteral:
· · Ceftriaxon 250 mg. i.m. plus Doxiciclin 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile Spectinomicin 2 g im (pentru cazurile cu alergii la cefalosporine sau quinolone fluorurate)
89

23.01.2011

Prognosticul
Este în general favorabil.  infec ia corect tratat duce la dispari ia scurgerilor uretrale în 12 ore.  cei cu infec ii concomitente cu Chlamydia care nu au fost trata i 7 zile cu Tetraciclin sau Doxiciclin pot prezenta scurgere uretral ce va fi tratat ca o infec ie cu Chlamydia.  vindecarea uretritei gonococice se stabile te prin examen microscopic la 10 zile dup instituirea tratamentului
23.01.2011 90

b. Uretrita nongonococic
Etiologie: :
1. Chlamydia trachomatis 2. Ureaplasma urealyticum 3. Alte etiologii: virus simplex, : citomegalovirus, trichomonas
23.01.2011 91

Clinica Clinica

y Perioada de incuba ie de 7-21 zile. 7y Pot evolua asimptomatic y Adenopatie satelit , leziuni meatale sau peniene care pot sugera uretrit herpetic .

23.01.2011

92

Paraclinic 

Examinarea secre iei uretrale: prezen a a peste 4 neutrofile pe câmp confirm uretrita B rba ii cu infec ie uretral asimptomatic cu Chlamydia prezint leucocitoz Anticorpii monoclonali conjuga i cu fluorescein sunt utili în diagnosticul uretritelor cu Chlamydia
93  

23.01.2011

Tratament 

- Tetraciclina 500 mg de 4 ori/zi 7-10 zile - Doxiciclina 100 mg de 2 ori/zi 7-10 zile - Eritromicina 500 mg de 4 ori/zi, 7-10 zile.  

23.01.2011

94

Complica ii 

ySindromul Reiter-Fiessinger-Leroy Reiter-Fiessinger- uretrit , conjunctivit , artrit i leziuni cutanate specifice. yEpididimite 

23.01.2011

95

G. Periuretrita - etiopatogenie 

Periuretritele = inflama ia esuturilor periuretrale acut sau cronic , circumscris sau difuz

23.01.2011

96

1. Inocul ri septice prin leziuni uretrale date de: de:
y y y y pl gi operatorii sau traumatice calculi uretrali sond uretro-vezical permanent uretrotumor suprainfectat

2. Stricturi uretrale 3. Inocul ri septice prin: prin:
· ·
23.01.2011

abces perineal fuzat abces penian (tegumentar) fuzat
97

Forme anatomo-clinice anatomo

I.Periuretritacircumscris penian II.Periuretrita difuz penian III.Flegmonul circumscris periuretral (abcesul urinar) IV. Flegmonul difuz periuretral (Sindrom Fournier)
98   

23.01.2011

Flegmonul periuretral (Sindromul (S Fournier)
Condi ii favorizante: favorizante: 1. Condi ii locale 2. Uretrite 3. Asocierea de flor bacterian : · aerob : duce la agregarea trombocitar i coagularea intravascul prin fixarea de complement. · anaerob : duce la coagulare cu tromboze vasculare, mai ales ale arterei ru inoase, ceea ce inoase, are ca rezultat gangrena i necroza esutului subcutanat. 4. Tare organice: diabet, uremie, vârst avansat . :

23.01.2011

99

Germenii Germenii implica i: 

Mecanisme patogenice:
1. Endarterita obliterant acut Endarterita a ramurilor arterei ru inoase care vascularizeaz pielea scrotului. 2. Gangrena acut a pielii. 3. Ischemia duce la apari ia edemului; sc derea presiunii par iale de oxigen favorizeaz dezvoltarea germenilor anaerobi care duc la modificarea metabolismului local cu cre terea concentra iei tisulare a hidrogenului, azotului, cu apari ia emfizemului subcutanat i a senza iei de crepita ie la palpare.
100

aerobi: yaerobi: Stafilococul epidermoid Corynebacterium parvum Lactobacilul Streptococul yfacultativ anaerobi: anaerobi: E. Coli Enterobacter : yanaerobi: Bacilus fragilis, Clostridium perfringens.
23.01.2011   

Etiologia flegmonului periuretral este
reprezentat de:

uretrale: 1. Cauze uretrale:
y y y y y y stricturi de uretr cauze iatrogene: dilata ii, sondaj, perfora ii corpi str ini uretrali calculi uretrali traumatisme uretrale tumori suprainfectate uretrale tumori suprainfectate uretrale.

2. Cauze perineale: abcese perineale fuzate. Cauze perineale abcese perineale fuzate Cauze tegumentare abcese penie fuzate 3. Cauze tegumentare: abcese peniene fuzate.
23.01.2011 101

Tabloul clinic
Semne generale - grave 
 

stare general profund alterat , agita ie, delir febr progresiv sau discret în func ie de puterea de ap rare a organismului insuficien hepato-renal (frecvent ).

Prezint o evolu ie de tipul fasciitei necrotizante subacute
23.01.2011 102

Semne locale perineale i penoscrotale
a) faza de tumefac ie: edem i durere local . b) faza de eliminare (2-4 zile) cu apari ia: y necrozei tegumentare y flictenelor y serozit ii tulburi, cu bule de gaz y esuturilor sfacelate y pierderilor mari tegumentare. c) faza de repara ie: y suprafe e mari denudate y procesului local de cicatrizare y fistulelor urinare
23.01.2011 103

Tratamentul flegmonului periuretral
1. Reechilibrare cardiovascular i hidroelectrolitic hidroelectrolitic seroterapie: 2. Antibioterapie i seroterapie: y Gentamicin , Carbenicilin , Metronidazol Gentamicin Carbenicilin y ser antigangrenos y analeptice. 3. Chirurgical: Chirurgical: a) tratament local: y incizii largi, multiple y drenaj multiplu y debridare digital larg y me e cu ap oxigenat sau cloramin . b) deriva ie urinar (cistostomie) c) rareori orhidectomie (când dartosul este orhid complet distrus) 23.01.2011 d) chirurgie de reconstruc ie (în fazele de repara ie). 104

H. Prostatita 

A. Prostatita acut bacterian
= colonizarea cu germeni a parenchimului prostatic. prostatic. Etiologia prostatitelor este tributar , mai frecvent, urm toarelor categorii de germeni: germeni: y germeni Gram-negativi aerobi: Escherichia Gramaerobi: coli, Proteus, Pseudomonas. Pseudomonas. ygermeni Gram-pozitivi: Gram-pozitivi: Enterococi, Streptococus fecalis, Staphylococcus epidermidis. epidermidis.   

23.01.2011

105

Patogenez

i anatomie patologic

Mecanisme patogenice incriminate: incriminate: 1. ascensiunea direct a germenilor, pe cale retrograd din uretr ; 2. refluxul urinii infectate în ductele prostatice; prostatice; 3. extensia direct sau pe cale limfatic a bacteriilor din rect în uretr ; 4. extensia pe cale hematogen (mai rar ).
23.01.2011 106

Histopatologie Histopatologie  

 



23.01.2011

-inflama ie marcat a întregii prostate sau a unei p r i din ea; -numeroase neutrofile în acini i în jurul lor -descuamare intraductal i grade variate de invazie tisular de c tre limfocite, plasmocite, macrofage -edem difuz, hiperemia stromei -microabcese precoce (abcesele mari sunt complica ii tardive).
107

Clinic 
      

febr cu frisoane, dureri sacrate i perineale, senza ie de mic iune imperioas , polachiurie, nicturie, disurie, grade variate de obstruc ie subvezical . ocazional pot apare mialgii i artralgii.
23.01.2011 

Tu eul rectal - prostata este dureroas , m rit de volum, de consisten variat (de la consisten moale, ³ca untul´, cu localizare pe un singur lob sau cu interesarea întregii glande); glande); Semne de cistit : urin tulbure, urât mirositoare, uneori cu hematurie ini ial , terminal (cel mai frecvent) sau chiar total
108 

Paraclinic  

  

La examenul urinii se deceleaz piurie masiv , hematurie microscopic , bacilurie. bacilurie. Agentul patogen poate fi identificat prin urocultur . Este contraindicat masajul prostatic (poate produce bacteriemie). Manevrele transuretrale vor fi evitate în stadiul acut. În reten ia complet de urin este indicat punc ia suprapubian sub anestezie local (pentru a evita traumatismul uretral). Hemograma constat leucocitoz cu deviere la stânga a formulei leucocitare. leucocitare.
109

23.01.2011

Diagnosticul diferen ial    

1. Pielonefritele acute se pot înso i de iritabilitate vezical (în prostatite durerea este sacrat , în pielonefrite predomin durerea lombar ). Tu eul rectal stabile te diagnosticul de ). prostatit . 2. Diverticulitele acute, abcedate interesând rectosigmoidul acute, (istoricul, anamneza i examenul fizic pot orienta diagnosticul diferen ial). ial). 3.Prostatitele granulomatoase acute nespecifice- Varietatea nespecificeeozinofilic acut apare la persoanele cu alergii severe, astm bron ic; pot apare i manifest ri ale unor vasculite generalizate. ic; generalizate. Varietatea noneozinofilic este asociat cu infec ii coliforme ale prostatei, iar diagnosticul se pune prin examenul histologic din biopsie. biopsie. 4. Reac ia intens tisular la infec ia bacterian acut prostatic. prostatic poate fi confundat cu carcinomul prostatic. Dac sub tratament specific antiinfec ios semnele clinice revin la normal, este vorba de o prostatit (în cancer semnele persist ). Trebuie efectuat punc ia biopsie prostatic . 23.01.2011 110

Complica ii 
  

y Reten ia complet de urin ; y Abcesele mari care se pot rupe bcesele spontan în uretr , rect, perineu; perineu; y Declan area apari iei unor cistite bacteriene acute, pielonefrite acute, epididimite bacteriene acute uni- sau unibilaterale; bilaterale; y Bacteriemie, oc toxico-septic (în acteriemie, toxicospecial înso ind abcesul prostatic). prostatic).
111

23.01.2011

Tratamentul 


M suri generale: odihn generale: la pat, hidratare, antialgice, antitermice, antiinflamatoare, vaccinare nespecific (Polidin), (Polidin) laxative, tonice prostatice (Vitamina E) , b i c ldu e de ezut. ezut. M suri specifice: specifice: Antibioticele difuzeaz în mod normal greu din plasm în prostat . Reac ia inflamatorie intens i difuz a prostatei u ureaz trecerea medicamentelor în esutul prostatic i în secre ia prostatic . Deoarece etiologia comun este reprezentat de germenii Gram-negativi se poate administra ini ial Biseptol (1 Gramtablet con ine 160 mg trimetoprim i 800 mg sulfametoxazol) pân când se ob in rezultatele culturii i ale antibiogramei (2 tablete la 12 ore). Tratamentul se continu înc 30 de zile ore). pentru a preveni prostatitele cronice. cronice.
23.01.2011 112

În cazul prostatitelor acute cu tendin la supura ie se poate folosi --terapie ini ial : Gentamicina sau Tobramicina 3-5 mg/kg/zi --t 3în 3 doze iv sau im, asociat cu Ampicilin 2 g intravenos la iv im, 6 ore, timp de 7 zile. --terapie de între inere : un chimiostatic ( Nitrofurantoin 1 --terapie tablet pe zi pân la 1 lun de zile). Este necesar controlul eficien ei tratamentului prin examene periodice i culturi din lichidul prostatic.  Manevrele transuretrale sunt, în general, contraindicate. Este contraindicate. de preferat utilizarea punc iei suprapubiene vezicale. vezicale.  Abcesul prostatic mare se dreneaz prin abord perineal, perineal, transrectal (cu un trocar) sau transuretral (rezec ie endoscopic ). Uneori el dreneaz spontan în uretr . ). drene  Ecografia prostatic transrectal i C.T. pelvin ajut la diagnosticul diagnosticul abcesului prostatic i la realizarea drenajului. drenajului.
23.01.2011 113

B. Prostatitele bacteriene cronice
Etiologia prostatitelor bacteriene cronice este: este:  y bacili gram-negativi aerobi: E. coli, Proteus, Pseudomonas. gramaerobi: Pseudomonas.  y bacilii gram-pozitivi (Stafilococ, Streptococ, Bacili difterici) gramrareori determin infec ii recurente ale tractului urinar (excep ie Streptococcus fecalis). fecalis).  y Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia produc rareori prostatite. prostatite. Patogenie: Patogenie: y mecanismele patogenice sunt acelea i de la prostatitele acute y uneori pot complica evolu ia prostatitelor acute nerezolvate, alteori nu exist un episod evident acut anterior. episo anterior. Caracterele histologice sunt nespecifice: nespecifice: y reac ie inflamatorie mai redus i mai focalizat decât în cea acut . infiltrat acinar, peri- i în strom cu plasmocite, acinar, perimacrofage i limfocite. limfocite. 23.01.2011 114

Clinic 
   

 

y Uneori bolnavii sunt asimptomatici i diagnostica i incidental. incidental. y Polachiurie, nicturie, disurie, mic iuni imperioase i dureri sacrate, perineale. sacrate, perineale. y Febra i frisoanele sunt necaracteristice. Mialgiile necaracteristice. i artralgiile apar foarte rar. rar. y La tu eul rectal prostata poate fi împ stat sau indurat focal (consisten neomogen ); pot apare ); zone de consisten moale alternând cu zone de consisten crescut . y Hematurie ini ial , mai frecvent decât terminal ematurie y Hemospermie y Scurgeri uretrale
23.01.2011 115

Paraclinic 
   

yLeucocitoz - dac exist epididimit sau acutizarea procesului cronic. cronic. ySecre iile prostatice ob inute prin masaj prostatic con in un num r mare de celule inflamatorii ( peste 15 leucocite pe câmp ). yPiurie i bacteriurie- dac exist cistit secundar . Dac iurie bacteriurie urina este steril , sunt necesare culturi simultane din secre ia uretral i prostatic pentru a depista sediul infec iei. iei. RRVS i UIV- dac exist o patologie asociat (calculi UIVprostatici, adenom de prostat , stricturi uretrale sau alt obstacol subvezical, pielonefrit secundar ). Cistoscopia i uretroscopia pot ar ta eritemul i edemul eritemul edemu uretrei prostatice (semne nespecifice). Endoscopia poate nespecifice). eviden ia patologia suburetral obstructiv .
23.01.2011 116

Diagnostic diferen ial i complica ii  



1. Uretrite acute sau cronice; cronice; 2. Cistite; Cistite; 3. Fisuri anale, hemoroizi - pot determina apari ia durerilor perineale i a tulbur rilor de mic iune (disurie, polachiurie). polachiurie).
23.01.2011 

y Tulbur

ri de dinamic 

  

y Pielonefrite, ielonefrite, y Epididimitele bacteriene, y Calculii prostatici de etiologie infec ioas , y Obstruc ii ale colului vezical cu reten ie cronic incomplet sau complet de urin .

117

Tratament 
 

 

M suri generale y B i calde de ezut y Agen i antiinflamatori (Indometacin, Ibuprofen supozitoare, dup b i calde de ezut) i anticolinergice (Oxibutirin , calde Propantelin ) pentru disurie i dureri mic ionale. ionale. M suri specifice 1. Tratament medical y Biseptol 2 tb x 2/zi sau y Nitrofurantoin 3 tablete/zi sau y Eritromicin 500 mg x 4 /zi, 7-10 zile. /zi, zile. Tratament de între inere între 1-3 luni cu Nitrofurantoin 1tablet /zi sau Biseptol 2 tablete/zi i un trofic prostatic (vitamina E, 1 tablet pe zi). zi). 2. Tratament chirurgical al sclerozei de col consecutive 23.01.2011 procesului inflamator cronic prostatic (rezec ie endoscopic 118 ).

C. Prostatita nonbacterian
Diagnosticul diferen ial se face cu: cu:
1. Prostatitele specifice, mai ales cele bacteriene cronice. cronice.  2. Uretritele, cistitele. Uretritele, cistitele.  3. Tumorile vezicale (carcinom in situ). Examenul citologic al situ). urinii, cistoscopia cu biopsie vezical sunt necesare pentru o evaluare corect . Tratamentul Tratamentul: M suri generale: b i calde de ezut, vaccinoterapie : nespecific , diet restrictiv (alcool, cafea, condimente), activitate sexual normal . M suri specifice. Deoarece nu se cunoa te bine rolul mycoplasmelor, chlamydiilor i ureaplasmei în declan area bolii se recomand o terapie cu Eritromicin 500 mg sau Tetraciclin 500 mg x 4 / zi, 4 s pt mâni. mâni. În general prostatitele nonbacteriene nu r spund la antibioterapie, deci tratamentul va mai cuprinde antiinflamatorii 23.01.2011 119 i Vitamina E forte. 

D. Prostatodinia    

23.01.2011

Sunt pacien ii cu simptome sugerând prostatit ii sugerând (dureri pelvine, prostatice, disconfort) ce nu prezint inflama ie prostatic i infec ii urinare în ii urinare antecedente. antecedente. Microscopia i culturile din lichidul prostatic sunt normale. normale. Testele urodinamice pot arata disfunc ii vezicale arata asociate cu obstruc ii func ionale aparente ale colului vezical i a uretrei prostatice. prostatice. Cre terea presiunii intramic ionale în uretra prostatic duce la reflux intraprostatic i irita ia chimic a prostatei. Aceste cazuri r spund prostatei. favorabil la alfa-blocante (Prazosin 2-4 mg x 2 /zi). alfa-blocante /zi). În unele cazuri exist mialgie aparent a plan eului pelvin ce r spunde bine la miorelaxante, miorelaxante, fizioterapie i sedative (Diazepam). sedative (Diazepam).
120

E. Prostatitele granulomatoase nespecifice
Se clasific în: în:  a) eozinofilice: la astmatici sau la cei predispu i la alergii; : alergii; cauza aparent este o vasculit .  b) noneozinofilice: reac ie granulomatoas : prostatic datorit extravaz rii secre iilor prostatice din ducte i acini în strom . 
  

Clinic, se exprim prin: , prin: ¨ Boal febril acut , cu disfunc ie vezical iritativ i obstructiv . ¨ La tu eu rectal prostata este indurat i m rit de volum simulând un adenocarcinom avansat (necesit biopsie prostatic pentru confirmarea diagnosticului). diagnosticului). Ambele variante r spund foarte bine la terapia cu corticoizi121 corticoizi. . 23.01.2011

I. Spematocistita 
   

Inflama ia veziculelor seminale se nume te spermatocistit . Diagnosticul se face prin tu eu rectal (se palpeaz numai cele patologice, patologice, iar afectarea lor este rar ). Se presupune c apare ). apare concomitent cu infec iile prostatei: prostatite, adenom cu prostatei: adenomit , în cancerul prostatic (când se descrie ³prostata în cap de taur´ în care capul taurului este reprezentat de prostata neoplazic , iar coarnele, de veziculele seminale). coarnele, seminale). În practic s-a constatat c nu se poate ob ine lichid seminal pur pentru culturi i analize. analize. Analiza seminal arat un ejaculat de volum mic i nivele sc zute de fructoz , ceea ce semnific disfunc ia secretorie a veziculelor seminale. seminale. Tratamentul medical al spermatocistitei trebuie privit în contextul tratamentului prostatitelor bacteriene cronice (cu care 23.01.2011 122 se asociaz cel mai frecvent). frecvent).

J. Epididimita
A. Epididimitele acute
Etiologie:
1. Epididimite cu transmisie sexual asociate cu uretrite i cauzate frecvent de Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrheae. gonorrheae.  2. Epididimite cu transmisie nonsexual i asociate cu infec ii urinare i prostatite, cauzate cel mai frecvent de Enterobacteriaceae sau Pseudomonas. Pseudomonas.  3. Epididimite posttraumatice sau prin refluxul urinii sterile din uretr în vasele deferente. Epididimitele deferente. recurente la tineri (f r o etiologie infec ioas demonstrat ) sugereaz posibilitatea unui drenaj uretral în veziculele seminale. seminale.  4. Epididimitele tuberculoase. Manifestarea clinic . acut poate s îmbrace o form clinic comun . 23.01.2011 123 

Etiopatogenie  

În stadiile precoce apare o inflama ie a vaselor deferente care coboar spre polul inferior al epididimului. În general îns epididimului. epididimul acut este indurat i îngro at, infec ia urc de la polul inferior la cel superior i pe sec iune apar mici abcese. abcese. Vaginala secret un lichid seros (hidrocel inflamator) ce poate deveni purulent. De asemenea vaginala se poate îngro a purulent. realizând pahivaginalita. Funiculul spermatic este îngro at. pahivaginalita. at. Testiculul se m re te secundar congestiei pasive, dar rareori este implicat în procesul inflamator. inflamator. Epididimitele acute pot urma unui efort fizic intens sau unei excita ii sexuale puternice. Pacientul poate prezenta semne puternice. de uretrit sau prostatit în antecedente, iar transmiterea bolii la epididim poate fi i consecin a unei manevre instrumentare endoendo-uretrale sau unei interven ii chirurgicale prostatice. prostatice. Epididimitele bacteriene postadenomectomie pot apare i dac s-a efectuat vasoligatur dar infec ia era deja prezent (evolueaz ³în vas închis´). închis´). 23.01.2011 124

Histopatologic  

edem i infiltrat cu neutrofile, plasmocite, limfocite pân la formarea de abcese. Poate s abcese. apar necroza epiteliului tubular. tubular. Boala se poate vindeca f r sechele, dar fibroza peritubular poate s determine frecvent obstruc ia ductelor. Epididimita bilateral se poate solda cu sterilitate sau sc derea fertilit ii.
125

23.01.2011

Clinic 
 

  

y durerea scrotal sever iradiaz de-a lungul decordonului spermatic pân în flanc. flanc. y epididimul devine dureros i se m re te treptat (se poate dubla în câteva ore); ore); y febr (40oC), scurgeri uretrale; uretrale; y simptome de cistit sau prostatit cu urin tulbure; tulbure; y sensibilitatea cordonului spermatic i a fosei iliace de partea afectat y scrotul este m rit de volum cu semne de inflama ie acut (tumor, dolor, calor i rubor). Dac rubor). se constituie abcesul orhiepididimar pielea devine uscat , sub iat i abcesul se poate deschide spontan la piele. piele.
23.01.2011 126   

y în fazele precoce, epididimul m rit, indurat i dureros poate fi palpat, dar dup o perioad scurt de timp (chiar câteva ore) el poate face mas comun cu testiculul f r a mai putea fi bine individualizat. individualizat. y cordonul spermatic este edema iat cu hidrocel secundar inflamator. inflamator. y la palparea prostatei apar modific ri sugerând o prostatit acut sau cronic ; nu se va practica masajul prostatei. prostatei.
127

23.01.2011

Diagnosticul diferen ial   

1. Epididimita tuberculoas : durere, febr durere, (38oC), epididimul se palpeaz distinct de testicul, prostata are palpe aspect caracteristic ³în tabl de ah´ sau ³în mozaic´, cu alternan a zonelor moi cu zone ferme, veziculele seminale palpabile, îngro ate. BK e prezent în urin sau lichidul ate. prostatic. prostatic. 2. Tumorile testiculare: m rirea dureroas a testiculului : (palparea deceleaz o mas testicular separat de epididimepididim- semnul Chevassu). Ecografia scrotal i explorarea Chevassu). chirurgical sunt necesare. necesare 3. Torsiunea de cordon spermatic: apare la copii i tineri. : tineri. Epididimita este mai frecvent dup vârsta de 30 de ani. În pididimita ani. faza precoce epididimul se palpeaz anterior de testicul, testicul, ulterior testiculul i epididimul devin o mas dureroas m rit de volum. Ecografia Doppler poate orienta diagnosticul. volum. diagnosticul.
23.01.2011 128   

4. Torsiunea de apendix testis apare la copii ca un nodul dureros la polul superior al testiculului, iar epididimul este normal. normal. 5. Traumatismele testiculare. Istoricul de . leziune traumatic , absen a piuriei i a scurgerilor uretrale anormale poate orienta diagnosticul. diagnosticul. 6. Orhita urlian . Orhiepididimita acut acompaniat de parotidit , f r simptome urinare, leucociturie i bacteriurie poate sugera diagnosticul. diagnosticul.
129

23.01.2011

Complica ii i profilaxie  

Extinderea infec iei cu distrugerea testiculului (epididimo-orhite). (epididimo-orhite). · Epididimit cronic (cu obstruarea c ii spermatice de partea respectiv prin proces scleros). scleros).
· 

Profilaxia: Profilaxia: în formele cu transmisie sexual se va identifica partenera i se va trata concomitent cu bolnavul iar în formele nonsexuale se vor identifica i trata cauzele care au implicat apari ia infec iei urinare i prostatice.

23.01.2011

130

Tratament 
 

  

 

M suri generale y Repaus la pat 3-4 zile cu un suport pentru testicul , local - pung cu ghea y vaccinare nespecific (Polidin 2 f/zi) y evitarea efortului fizic i sexual y injectare local de Lidocain 1% 20ml în cordonul 20ml spermatic; spermatic; y analgetice , antipiretice i antiinflamatoare. antiinflamatoare. M suri specifice: : Pentru cele cu transmisie nonsexual : Biseptol sau Nitrofurantoin. Nitrofurantoin. Tratament chirurgical în cazurile supurative, cu supurative, orhiectomie .
23.01.2011 131    

Pentru epididimitele cu transmisie sexual : yTetraciclin 500 mg x 4 /zi, 14-21 /zi, 14zile, zile, Doxiciclin 100 mg x 2/zi 10-14 zile. 10- zile. yAmpicilin 2g/zi, 10-14 zile sau în asociere cu 10Kanamicin (1 g/zi) sau Gentamicin (240 mg/zi), în formele severe. severe. y pentru uretritele i epididimitele gonococice: gonococice: Ampicilin 500 mg de 4 ori/zi 10-21 zile sau 10cefalosporine de genera ia II-III 10 zile. IIzile. y pentru uretritele i epididimitele negonococice: negonococice: Eritromicin 2g/zi ,10-21 zileb. 10- zileb
132

23.01.2011

B. Epididimita cronic 
    



Clinic se descriu pu ine simptome specifice: specifice: y bolnavul poate descrie scrotul m rit de volum y epididimul este indurat, m rit i poate fi sau nu dureros; dureros; se distinge u or de testicul la palpare y cordonul spermatic este frecvent indurat, cu deferentit y examenul prostatei constat aspect de prostatit (acut sau mai ales cronic ), iar lichidul prostatic con ine un num r crescut de celule inflamatorii. inflamatorii. y examenul sumar de urin poate pune în eviden piuria y urocultura poate fi pozitiv (prostatite i infec ii urinare asociate frecvent). frecvent).
23.01.2011 133  

Epididimita tuberculoas poate mima epididimita nespecific cronic prin: prin: aspectul nodular al vaselor deferente, îngro ri ale veziculei seminale ipsilaterale. ipsilaterale. Diagnosticul este sus inut de piuria ³steril ´ i prezen a BK în urin , iar la UIV pot apare modific ri tipice asociate tuberculozei tractului urinar. urinar. Epididimita cronic poate duce la sterilitate sau infertilitate relativ .
134

23.01.2011

Tratamentul   



dac se suspecteaz exacerbarea epididimitei cronice asociat cu o infec ie bacterian activ se administreaz antibiotice. antibiotice. ·este necesar tratamentul infec iilor urinare i prostatitelor asociate · vasoligatura ipsilateral poate preveni recuren ele tratamentul chirurgical este reprezentat de epididimectomie în stadiul de fibroz difuz i în scop diagnostic etiologic (probabilitatea tuberculozei sau mai grav, a tumorilor testiculare pseudoinflamatorii implicând indica ia chirurgiei deschise).
y
23.01.2011 135

K. Orhita 

Etiopatogenia poate fi sintetizat prin descrierea
urm toarelor caracteristici ale orhitelor acute: acute: y fuzarea infec iei epididimare în testicul prin dep irea barierei de protec ie orhi-epididimare orhi(testiculul posed mecanisme de ap rare locale determinând o protec ie în epididimite) y diseminarea hematogen a infec iilor sistemice cu iilor îns mân are orhitic . y epididimo-orhita urlian . La adolescen i i tineri apare la 3-4 zile de la instalarea parotiditei (20-35% 20-35% din infec iile urliene la b rbat au aceast localizare, fiind bilaterale în 10% din cazuri). 10% cazuri).
23.01.2011 136      

y orhita tuberculoas . Aceasta poate apare prin diseminarea sanghin a BK dintr-un focar dintrpulmonar sau prin extensie direct de la epididimul tuberculos. tuberculos. y orhita sifilitic . Pot apare gome sifilitice cu zone largi de necroz . y orhita granulomatoas reprezint o inflama ie nespecific a testiculului care poate apare ocazional la adul i i b trâni. Este o boal trâni. autoimun cu un r spuns granulomatos la spermatozoizii spermatozoizii considera i ³non-self´. ³non-self´.
137

23.01.2011

Etiopatogenie i anatomie patologic   

testiculul este m rit de volum, congestionat, ferm, cu microabcese. microabcese. · histologic apare edem al esutului conjunctiv i infiltrat difuz cu neutrofile. Tubii seminiferi sunt involua i cu neutrofile. necroz ( cazeoas în orhita tuberculoas i infiltrat cu mononucleare în orhita granulomatoas ). ). · activitatea spermatogenic este absent Orhita urlian la copii determin m rirea de volum a testiculului i cianoza sa. Pe sec iune apare o reac ie sa. intersti ial i edem cu dilatarea vaselor sanghine, neutrofile, limfocite, macrofage i celule tubulare în diverse grade de degenerare. În stadiul de vindecare apare degenerare. atrofia tubular marcat cu p strarea celulelor intersti iale Leydig. Leydig.
y
23.01.2011 138  

 

  

Clinic se pot descrie urm toarele aspecte: aspecte: y debutul orhitei urliene este la 3-4 zile dup declan area parotiditei; parotiditei; y scrotul devine eritematos i edematos; edematos; y simptomele urinare sunt absente, febra este mare (40oC) i apare stare de prostra ie; ie; y semne de parotidit sau a altor infec ii sistemice; sistemice; y unul sau ambele testicule sunt mari i dureroase; dureroase; y frecvent epididimul nu poate fi distins de testicul la palpare; palpare; y pielea scrotal devine ro ie i se poate dezvolta un hidrocel acut. acut. Paraclinic se poate eviden ia hemogram cu leucocitoz , iar analiza urinii poate eviden ia u oar proteinurie i hematurie microscopic .
23.01.2011 139 

Complica ia principal este reprezentat de afectarea ireversibil a spermatogenezei în 30% 30% din cazurile de orhit urlian , cu atrofia marcat a testiculului afectat. Dac ambele testicule sunt afectat. implicate rezult sterilitate permanent cu men inerea func iei androgenice. androgenice. Profilaxia se realizeaz prin vaccinarea antiurlian cu virusuri vii atenuate. atenuate. Imunoglobulina urlian hiperimun (20 ml) folosit în perioada de incuba ie sau în stadiile precoce ale bolii poate reduce inciden a orhitei urliene. urliene.
140 

23.01.2011

Tratamentul orhitelor acute  

   

M suri generale: : y odihn la pat în toat perioada acut a orhitei cu un suport (suspensor) pentru testicul; testicul; y c ldura local atenueaz durerea; durerea; y antialgice i antipiretice. antipiretice. M suri specifice: : y orhitele bacteriene se trateaz cu antibiotice cu spectru larg, dar acestea sunt ineficace în orhita urlian ; y infiltrarea cordonului spermatic al testiculului afectat cu lidocain 1% (20ml) poate reduce durerea i protejeaz 20ml) activitatea spermatogenic ; orhitele granulomatoase nespecifice se trateaz cu corticosteroizi. 23.01.2011 141

L. Infec ia nespecific a scrotului 

23.01.2011

Cuprinde afec iunile inflamatorii, infec ioase, parazitare, traumatice, micotice, tumorale sau de alt natur a înveli urilor scrotului. scrotului. Sunt important de amintit, pentru diagnosticul diferen ial cu afec iunile con inutului scrotal (epididim, testicul împreun cu anexele sale, vaginala i funiculul spermatic). Delimitarea superficial spermatic). (la nivelul tegumentului) a acestor afec iuni reprezint principalul element de diagnostic diferen ial. ial.
142

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful