HTA ENDOCRINA

CONF.DR.D.GRIGORIE
 Endocrine HTA
ADRENAL DEPENDENT 
•  Pheochromocytoma 
•  Primary aldosteronism  
• Hyperdeoxycorticosteronism 
 Congenital adrenal hyperplasia 
  11β-Hydroxylase deficiency    17α-Hydroxylase deficiency    
Deoxycorticosterone-producing tumor   
Primary cortisol resistance   
• Cushing's syndrome

APPARENT MINERALOCORTICOID EXCESS (AME)/11β-HYDROXYSTEROID

DEHYDROGENASE DEFICIENCY  
Genetic  Type 1 AME    
Type 2 AME 
   Acquired  Licorice or carbenoxolone ingestion (type 1  AME)  
Cushing's syndrome (type 2  AME)

THYROID DEPENDENT  Hypothyroidism  Hyperthyroidism
PARATHYROID DEPENDENT Hyperparathyroidism
PITUITARY DEPENDENT  Acromegaly  Cushing's syndrome
 Catecolaminele
Termenul de catecolamine se refera la substante
care contin nucleul catecolic si o grupare amino
in lantul lateral.
• adrenalina – sintetizata si depozitata in MSR de
unde este eliberata in circulatia sistemica
• noradrenalina- este sintetizata si depozitata nu
numai in MSR ci si in nervii simpatici periferici
• dopamina – este precursor al NE in MSR si
nervii simpatici periferici; functioneza in principal
ca un neurotransmitator in SNC.
 ACTIUNILE CATECOLAMINELOR
CT au multe efecte cardiovasculare si metabolice, care includ: stimularea ritmului
cardiac, TA, contractilitatea si viteza de conducere in miocard. Actiunile CT sunt
mediate de 3 tipuri de receptori adrenergici ( alfa, beta, DA) si de subtipurile lor
(a1, a2, b1, b2, b3, DA1, DA2).

• Subtipul a1 este un receptor postsinaptic care mediaza contractia

muschilor vasculari si netezi, ceea ce produce vasoconstrictie si
cresterea TA.
• Receptorii a2 sunt localizati pe terminatiile presinaptice ale nn. simpatici
si activarea lor inhiba eliberarea NE, ceea ce determina supresia fluxului
simpatic central si hipotensiune.

• Receptorul b1 – stimularea lui are efecte inotrope si cronotrope cardiace,

stimuleaza secretia renala de renina si lipoliza in adipocite
• Receptorul b2 – mediaza relaxarea muschilor netezi vasculari, bronsici
si uterin; stimularea produce bronhodilatatie, vasodilatatie in muschii
scheletici, glicogenoliza
• Receptorul b3- regleaza cheltuiala de energie si lipoliza
 ACTIUNILE CATECOLAMINELOR
• Receptorii DA1- sunt localizati in sistemele vasculare
cerebral, renal, mezenteric si coronarian si stimularea lor
produce vasodilatatie

• Receptorii DA2 – sunt presinaptici si localizati in

terminatiile nn. simpatici, ggl simpatici si creier;
stimularea lor inhiba eliberarea NE, transmisia ggl si
secretia de prolactina
 Aplicatii clinice

Aplicatii clinice ale manipularii farmacologice a receptorilor

adrenergici:
• Antagonisti selectivi ai b1 (atenolol, metoprolol) –
tratament standard pt angor, HTA, aritmii;
• Agonisti selectivi b2 (terbutalina, albuterol) – tratamentul
astmului bronsic.
BIOSINTEZA CATECOLAMINELOR
 PE CINE TESTAM PENTRU DG.
FEOCROMOCITOMULUI

Majoritatea pacientilor testati nu au feo.!

Dg dif in multe specialitati medicale:
-endocrine: hipogonadism primar
-cardiologie:hipotensiunea ortostatica
-psihologie: atacul de panica
-farmacologie: sistarea unui inhibitor adrenergic
-altele: mastocitoza sistemica
Reversul- catecolaminele si metabolitii lor sunt crescute in multe situatii
clinice:
-sistare de medicatii (clonidina), alcool
-boli acute
-medicamente ( simpatomimetice)
 CAUTAREA DE CAZ
• HTA rezistenta
• Sindrom familial predispozant
• Istoric familial de feo
• Incidentalom adrenal
• HTA cu diabet zaharat
• Raspuns presor in timpul anesteziei, chirurgiei, angiografiei, etc
• Varsta sub 20 ani
• Crize hiperadrenergice (cefalee, palpitatii, transpiratie, tremor,
paloare)
• Cardiomiopatie dilatativa idiopatica
• Antecedente de tumora gastrica (stromala) sau pulmonara
(condrom) – triada Carney
 MASURAREA CATECOLAMINELOR SI
METANEFRINELOR IN SANGE SI URINA
• Dg. trebuie confirmat prin demonstrarea unor concentratii
crescute de catecolamine si metanefrine in urina sau plasma.
• Metanefrinele sunt consecinta metabolizarii intratumorale a CT.
• Metode de masurare:
- HPLC cu detectie electrochimica
- spectroscopie de masa in tandem
La Clinica Mayo metoda cea mai sensibila (98%) este masurarea
metanefrinelor si CT in urina pe 24 ore. Cind suspiciunea clinica
este mare este utila si masurarea metanefrinelor libere
plasmatice, care altfel au o specificitate scazuta. Masurarea DA
urinare si a metoxitiraminei plasmatice este de electie pt dg.
rarelor tumori secretante de DA.
 LOCALIZARE
• Nu trebuie incercata inainte de confirmarea hormonala a dg.
• Teste initiale: RMN sau CT de adrenale si abdomen
(sensibilitate peste 95%, specificitate peste 65%).
• Feocromocitoame : 85% adrenale, 95% in abdomen
• Paraggl.: reg paraaortica sup (46%), reg paraaortica inf (29%),
vezica urinara (10%), torace (10%), cap si gat (3%), pelvis
(2%).
• Fenotipul imagistic = caracteristicile imagistice ale tumorii,
permit diferentierea adenomului cortical de feo si de tumorile
maligne.
• Feo. : cresterea densitatii dupa contrast iv, modificari chistice si
hemoragice, dimensiuni variabile (cm).
• Scintigrafia cu I- metaiodobenzilguanidina: se cumuleaza
preferential in tumorile secretante de CT (sensibilitate 81%),
paragg., metastaze.
• PET – identificarea metastazelor la pacienti cu MIBG negativ
SINDROAME AUTOSOMAL DOMINANTE ASOCIATE CU
TUMORI CATECOLAMINICE

15-20% din tumori au mutatii germinative

Feocromocitoamele sindromice sunt dg. precoce prin
monitorizare hormonala sau testare genetica, in timp ce
feo. sporadice sunt dg. pe baza simptomelor sau
imagistic (incidentaloame)

PARAGGL. FAMILIALE
MEN-1
MEN-2A si MEN-2B
NEUROFIBROMATOZA TIP 1
BOALA von HIPPEL-LINDAU
CIND ESTE UTILA O TESTARE GENETICA

• Paragangliom
• Feocromocitoame adrenale bilaterale
• Feo. unilateral cu istoric familial
• Virsta sub 20 ani

Ce teste recomandam:
- gena SDH (succinatdehidrogenaza)
-RET
- VHL
 TRATAMENT
• Tratamentul de electie este rezectia chirurgicala
• Tratamentul farmacologic preoperator este esential: blocada combinata a
si b adrenergica controleaza TA si previne crizele HTA intraoperatorii.
Blocada a adren. se incepe cu 7-10 zile inainte pt a normaliza TA si a
expansiona volumul plasmatic contractat prin vasoconstrictie; b blocada
2-3 zile preoperator.
• Alfa – blocada se face de electie cu fenoxibenzamina, a blocant
nespecific, ireversibil, 10-20 mg/zi. Se mai pot folosi, daca e nevoie de un
tratament mai lung, a1 blocanti selectivi (prazosin, terazosin, doxazosin).
• Beta – blocada controleaza tahicardia si aritmiile; poate declansa edem
pulmonar acut la cei cu cardiomiopatie.
• Inhibitor de sinteza al CT: alfa-metil-paratirozina (metirozina) inhiba
tirozin-hidroxilaza.
• Blocantii de canale de calciu – blocheaza transportul stimulat de NE al
Ca in muschiul neted vascular, nicardipina retard 30 mg x 2/zi, in
pregatirea preoperatorie
 CRIZA ACUTA DE HTA

• Poate apare inainte sau in timpul interventiei chirurgicale

• Se utilizeaza:
- fentolamina 2-5mg in bolus
- nitroprusiat
- nicardipina
 SISTEMUL RENINA – ANGIOTENSINA - ALDOSTERON

• Renina este o enzima produsa in mod primar in AJG a carei

eliberare in circulatie (etapa limitanta a SRAA) este controlata de
patru factori:
- macula densa – monitorizeaza conc. Na si Cl in TCD
- AJG – presiunea de perfuzie renala
- sistemul nervos simpatic – cresterea posturala
- K, ang.II, peptide atriale natriuretice
• Elemente ale SRAA se gasesc in adrenale, cord, creier.
• Ang.II actioneaza pe receptori specifici pentru a mentine volumul
extracelular si TA prin:
-stimularea sintezei si secretiei aldosteronului
-vasoconstrictie
-stimularea secretiei de CT din MSR
-stimularea secretiei de AVP
 ALDOSTERONUL
• Aldosteronul este secretat de zona glomerulosa sub controlul a trei
factori primari: ang.II, K si ACTH. Secretia de aldost. este
restrictionata la z.g. datorita expresiei zonale specifice a aldosteron
sintetazei (CYP 11B2), a carei transcriptie este controlata de ang.II
dar nu si de ACTH, care controleaza CYP11B1 (11-beta OH) in
zona fasciculata (desi cele 2 enzime au 95% omologie).
• Functiile clasice ale aldost. sunt: reglarea volumului extracelular si
controlul homeostaziei K.
• Receptorii mineralocorticoizi au expresie tisulara specifica, cele mai
mari conc. fiind in nefronul distal, colon si hipocamp. Aldost
stimuleaza transportul ionilor de Na prin modificarea canalelor de
Na apicale; cresterea negativitatii in lumen stimuleaza secretia de
ioni de K si H in lumen.
• Gluco si mineralocorticoizii se leaga cu afinitate egala de RM.
Specificitatea de actiune este data de prezenta unei enzime care
degradeaza gluco, 11 beta hidroxisteroid dehidrogenaza, care
impiedica interactiunea gluco cu receptorul.
•
 ALDOSTERONUL

• Aldosteronul are si efecte non –clasice, genomice, in

mod primar pe celule non-epiteliale:
-genele colagenului, care controleaza
inflamatia, genele care controleaza factori de crestere
tisulari (TGF beta)
- aceste actiuni conduc la
microangiopatie, necroza si fibroza in tesuturi ca vase,
cord, rinichi.
 REGLAREA SECRETIEI DE
ALDOSTERON
• Actiunea ang II pe aldost implica un feedback negativ care
include si volumul lichidului extracelular. Functia majora a
acestui feedback este sa modifice homeostazia Na si
secundar sa regleze TA.
• Prin urmare, restrictia sodata activeaza axa RAA.
• Excesul de Na stimuleaza responsivitatea vasculara renala
si periferica si reduce responsivitatea adrenala la ang II.
• Hipersecretia de aldost produce HTA prin:
- expansiunea volumului plasmatic si extracelular
- cresterea rezistentei vasculare periferice
 HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR

• Este un sindrom caracterizat prin:

- HTA
- supresia activitatii reninice a plasmei (ARP)
- hipersecretia de aldosteron

• Prevalenta
- 0.5% din HTA cind era cautat pe baza hipoK
- 5-13% cind este cautat pe baza raportului
CAP/ARP, urmat de testul de supresie al aldosteronului.
 ETIOLOGIA HIPERALDOSTERONISMULUI
PRIMAR

  Aldosterone-producing adenoma (APA)—35% of cases

  Bilateral idiopathic hyperplasia (IHA)—60% of cases

  Primary (unilateral) adrenal hyperplasia—2% of cases

  Aldosterone-producing adrenocortical carcinoma—<1% of cases

 Familial Hyperaldosteronism (FH)

   Glucocorticoid-remediable aldosteronism (FH type I)—<1% of
cases
   FH type II (APA or IHA)—<2% of cases

  Ectopic aldosterone-producing adenoma or carcinoma—< 0.1% of cases

 Clinica hiperaldosteronismului primar
• Clasic, clinica cuprindea 3 aspecte:
- HTA moderata sau severa, eventual rezistenta
- simpt si semne de hipoK: para sau tetrapareza,
poliurie, polidipsie, nicturie
- tetanie prin alcaloza

• In mod curent, se practica cautarea de caz la pacientii cu

HTA
 CAUTAREA DE CAZ

• HTA si hipoK
• HTA rezistenta (trei medicatii antihipertensive)
• HTA si incidentalom adrenal
• Varsta sub 20 ani
• HTA severa (mai mult de 160/110 mm)
• Context de HTA secundara
- Screening:
- PAC crescut (peste 15 ng/dl)
- ARP supresata sau CRP nedetectabila
- raportul CAP/ARP; mai mare de 20 ng/dl/ng/ora
- Antag de receptor aldost (spironolactona, eplerenona)
trebuie intrerupti 6 sapt
 TESTE DE CONFIRMARE

• Testul de incarcare orala cu sare:

- 5 g sare/zi ori 3 zile ( Na urinar mai mare de
200 mEq)
- aldost urinar mai mare de 12 mcg/24 ore
confirma secretia autonoma de aldost.
• Testul de incarcare salina iv
• Testul de supresie cu fludrocortizon – folosit tot mai rar
 DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC
• Tomografie Computerizata adrenala
- adenoamele mici pot fi etichetate incorect drept
IHA pe baza CT de nodularitate bilaterala sau adrenale
normale.
- microadenoamele pot reprezenta zone de
hiperplazie
- incidentaloamele adrenale nu sunt rare la peste
40 ani
- CT nu distinge APA de IHA cu acuratete (53% !)
• Cateterizarea venelor adrenale – testul standard de referinta pt
a diferentia leziunile unilaterale de cele bilaterale in
hiperaldosteronismul primar; procedura dificila pt ca vena
adrenala dr e scurta si se varsa direct in VCI.
 PRINCIPII DE TRATAMENT

• Leziunile unilaterale se opereaza cu succes (adrenalectomie

laparoscopica)
• HTA persista la cei cu HTA veche sau cu componenta de HTA
primara
• Tratamentul farmacologic
- se adreseaza IHA si GRA
- APA poate fi tratat de asem cu blocanti de receptor
- spironolactona – 25-400 mg/zi – corecteaza repede
hipoK dar HTA necesita 4-8 sapt. Dupa citeva luni doza e de 25-50
mg/zi, se titreaza in fct de K.
- eplerenona – antag selectiv de receptor (nu are efecte
anti-androgene sau progestative).
 MECANISMELE HTA IN SD.CUSHING

• Cresterea productiei DOC

• Raspuns presor crescut la vasoconstrictori
endogeni:NE, ang II
• Cresterea debitului cardiac
• Stim. SRAA
• Suprasaturarea 11 beta HSD tip 2
HIPERPLAZIA ADRENALA CONGENITALA
• Deficitul de 11 beta OH
DOC crescut – HTA cu hipoK
Androgeni adrenali crescuti - fetele au
virilizare; baietii au pseudopubertate
precoce
• Deficitul de 17 alfa OH
DOC crescut
Hormonii gonadici scazuti - fenotip feminin
cu infantilism sexual
Sindromul Cushing
 DEFINITIE

• Sd. Cushing cuprinde semnele si simptomele

asociate cu expunerea prelungita la concentratii
plasmatice crescute ale glucocorticoizilor
• Cauzele endogene de Cushing sunt rare si
determina pierderea f-b negativ in axa HPA si a
ritmului circadian normal al secretiei de cortizol
• Termenul de sd.Cushing se refera la toate
cauzele, in timp ce Boala Cushing se refera la
cazurile de etiologie hipofizara.
 Semne şi simptome
- obezitate 97%;
• - H.T.A. 74%;
• - pletorã 94%;
• - facies rotund 88%;
• - hirsutism 81%;
• - tegumente subţiri
• - toleranţă alterată la glucoză 50%;
• - echimoze 62%;
• - miopatie 56%;
• - osteoporozã/fracturi 50%
• - tulburãri menstruale
• - lipsã libido
• - letargie/depresie
• - cefalee
• - dureri spate
• - striuri violacee 56%;
• - edeme
• - acnee
• - alopecie temporalã
• - infecţii recurente
• - litiazã renalã
1.01.2006 5.09.2007 21.11.2007
 Manifestări paraclinice
Sunt expresia hipercortizolismului;
• Alcaloza metabolică hipokaliemică apare de obicei când
hipercortizolismul este sever. Este consecinţa, fie a acţiunii
mineralocorticoide a cortizolului la nivelul tubului renal, fie producerii
excesive de mineralo-corticoizi cum sunt corticosteronul şi
dezoxicorticosteronul;
• Dislipidemia se caracterizează prin creşterea VLDL, LDL, HDL şi a
trigliceridelor ca urmare a sintezei hepatice crescute;
• Diabetul zaharat sau toleranţa alterată la glucoză apar la 70% din
pacienţi, probabil prin acţiunea anti-insulinică a cortizolului;
• Hipercortizolismul supresează axele tiroidiană şi gonadică, astfel
încât TSH, T3, T4, TBG, LH, FSH şi hormonii gonadici sunt scăzuţi
 Sindromul pseudocushing

• Un exces minor de glucocorticoizi (UFC de

3 ori normalul) caracterizează sindromul
pseudo-Cushing, bolile afective, efortul
fizic intens, alcoolismul cronic şi sevrajul
alcoolic, insuficienţa renală şi hipoglicemia
 Etiologie
• Cauze exogene - cea mai frecventã cauzã a sindromului
Cushing, produs de glucocorticoizi sau ACTH.
• Cauze endogene
• ACTH – independent (10-20% din sdr. Cushing)
• adenom suprarenal (10%);
• carcinom suprarenal (8%);
• hiperplazia micronodularã pigmentarã (1%) si sd.Carney
• sindrom McCune - Albright (rar);
• hiperplazia macronodularã (1%);
• indus de GIP, IL 1beta (rar).
• ACTH – dependent (80-90% din sdr. Cushing)
• adenom corticotrop (85%);
• ACTH ectopic (5%);
• CRH ectopic (hiperplazie corticotropã) (rar).
 Etiologia ACTH ectopic
•
• Tumor Type Approximate Incidence (%)

• Small cell lung carcinoma50

• Non–small cell lung carcinoma5

• Pancreatic tumors (including carcinoids)10

• Thymic tumors (including carcinoids)5

• Lung carcinoids10

• Other carcinoids2

• Medullary carcinoma of thyroid5

• Pheochromocytoma and related tumors3

• Rare carcinomas of prostate, breast, ovary, gallbladder, colon10

•
 COMPLEXUL CARNEY

•
Feature Prevalence (%)

• Skin lesions-80 Pigmented lesions  Blue nevi  Cutaneous

myxomas 
• Cardiac myxomas-72
• Pigmented nodular adrenal hyperplasia-45
• Breast lesions  Bilateral fibroadenomas-45 (females only)
• Testicular tumors-56 (males only)
• Pituitary lesions, usually growth hormone– secreting-10
• Neural lesions (gastric schwannomas)-<5
• Miscellaneous : Thyroid cancer-Rare; Acoustic neuromas
-Rare Hepatoma-Rare
•
 STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE
SINDROM CUSHING
Diagnosticul se bazează pe documentarea
productiei excesive de glucocorticoizi în sânge şi
urină;
• Valorile bazale ale cortizolului şi metaboliţilor săi
urinari (17 - OH CS) nu pot fi utilizate pentru
demonstrarea excesului de glucocorticoizi;
• Cortizolul liber urinar (UFC) creşte proporţional
cu concentraţiile circulante ale cortizolului liber,
când capacitatea de legare a CBG-ului (cortizol
plasmatic  25 g/dl) este depăşită.
 Teste de screening

• UFC mai mare decât 4 ori normalul ( 400 g/zi);

• ritmul diurn al cortizolului este şters sau absent; ex.
valori  10 g/dl la miezul nopţii, când concentraţia lui ar
trebui să fie mai mică de 5 g/dl;
• absenţa supresiei nocturne la dexametazonă (1 mg la
miezul noptii) cu măsurarea cortizolului plasmatic la ora
8 dimineaţa); supresia la dexametazonă este utilizată
pentru verificarea funcţionării feed-back-ului negativ. La
normal cortizolul matinal se supresează la valori sub
1.8mcg/ml (50nmol/l).
• cortizolul salivar (ora 23) valori peste 8nmol/l ridică
suspiciunea de sindrom Cushing.
 Teste de confirmare

Testul supresiei cortizolului la dexametazonă

în doză mică (2 * 2)
• se măsoară în bază şi după 2 zile de
dexametazonă (0,5 mg la 6 ore) cortizolul
plasmatic, 17 OHCS, UFC;
• la normal se observă supresia valorilor măsurate
sub 50% din valoarea bazală;
• absenţa supresiei cortizolului plasmatic la o
valoare sub 5mcg/dl (138nmol/l) în acest test
stabilea clasic diagnosticul de sindrom Cushing
 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL
SINDROMULUI CUSHING (DIAGNOSTIC
ETIOLOGIC)

După confirmarea diagnosticului de sindrom

Cushing se începe încadrarea etiologică;
• Strategia diagnosticului diferential începe
cu măsurarea ACTH - ului plasmatic (RIA)
pentru a distinge formele ACTH-
dependente de cele independente.
Diagnosticul diferenţial al formelor ACTH
independente (ACTH 10 pg/ml)

Mijloacele imagistice (CT, RMN, scintigrafie cu iodocolesterol) au un

rol cheie în diagnosticul diferenţial al formelor ACTH-independente;
• Tumorile adrenale se prezintă ca mase unilaterale cu atrofia glandei
contralaterale; dacă   4 cm este probabil adenom; dacă   6
cm, carcinomul este mai probabil;
• În hiperplazia micronodulară pigmentară, adrenalele sunt normale
sau uşor bombate, dar nu sunt mărite;
• Hiperplazia macronodulară masivă este caracterizată prin
macronoduli (  5 cm) bilateral. Aspectul CT, în acest caz, ar putea
fi similar cu cel din formele induse de receptorii ectopici (ex. GIP)
sau cu cel din boala Cushing, fiind necesare alte teste diagnostice;
• Dacă dozarea ACTH-ului nu este posibilă, ea se înlocuieşte cu
testul de supresie la dexametazonă (8 mg x 2 zile): în formele
ACTH-independente cortizolul/17 OHCS nu se supresează  50%
din valorile bazale.
Diagnosticul diferenţial al formelor ACTH
dependente (ACTH>20 pg/ml)

• Deşi pacienţii cu etiologie hipofizară au valori ale

ACTH-ului la limita superioară a normalului, iar
cei cu ACTH ectopic pot avea valori extrem de
ridicate (100 - 1000 pg/ml), valorile ACTH
singure nu diferenţiază cu reproductibilitatea
formelor ACTH-dependente; de exemplu există
o suprapunere completă între valorile ACTH la
pacienţii cu ACTH ectopic ocult (ex. carcinoid
bronşic)şi boala Cushing.
Diagnosticul diferenţial al formelor ACTH
dependente (ACTH>20 pg/ml)
• Testul supresiei cortizolului la dexametazonă în doză mare (8
mg timp de 2 zile)
• În boala Cushing, dar nu în ACTH-ul ectopic, cortizolul/17
OHCS se supresează  50% din valorile bazale; o supresie
de peste 80% creşte sensibilitatea metodei.
• Testul de stimulare cu CRH
• Utilizarea stimulării cu CRH pentru diagnosticul diferenţial se
bazează pe următoarele aserţiuni:
• corticotropinoamele păstrează responsivitatea la CRH, în
timp ce tumorile non-corticotrope nu au receptori pentru
CRH;
• hipercortizolismul inhibă răspunsul corticotropelor normale;
• majoritatea pacienţilor cu boala Cushing răspund cu creşteri
ale ACTH şi cortizolului, în timp ce pacienţii cu ACTH ectopic
nu răspund.
Diagnosticul diferenţial al formelor ACTH
dependente (ACTH>20 pg/ml)

• Cateterizarea bilaterală a sinusului pietros inferior

• Este cel mai bun test pentru demonstrarea sursei
hipofizare a ACTH-ului; Se recomandă la pacienţii cu
sdr. Cushing ACTH dependent, la care testele de
supresie şi investigaţiile imagistice sunt discordante.
• Acest test exploatează faptul că fiecare jumătate de
hipofiză drenează în sinusul pietros corespunzător;
• Se recoltează sânge pentru dozarea ACTH, simultan din
fiecare sinus pietros inferior şi o venă periferică, înainte
şi după CRH (1 g/kg sau 100g CRH sintetic);Un
gradient al concentraţiei de ACTH în sinusul pietros
inferior faţă de cel din sângele periferic de peste 2, în
condiţii bazale, sau peste 3 ,la 3-5min după stimularea
cu CRH, este diagnostic pentru boala Cushing .
 Localizarea tumorilor secretante de ACTH

• RMN cu substanţă de contrast este mai sensibil decât TC în

identificarea microadenomului hipofizar la 2/3 din pacienţii cu boala
Cushing. Prezenţa unui adenom hipofizar > 6 mm în situaţia unei
prezentări clasice de Cushing, cu teste de supresie positive la DXM
8x2, pune dg. de boala Cushing, dar un microadenom hipofizar < 5
mm poate fi un incidentalom şi necesită confirmarea localizarii
hipofizare a sursei de ACTH (cateterizare de sinus pietros inferior).

• Identificarea sursei ectopice de ACTH se face cu:

• # metode imagistice (CT, RMN, PET);
• # markeri tumorali: calcitonina, hCG, -fetoproteina ar putea fi
sugestivi pentru unele tumori;
• # scintigrafia cu analogi de somatostatin (111In-pentetreotide).
 Tratament
Tratamentul bolii Cushing
CHIRURGIA HIPOFIZARÃ
• rezecţia selectivã transsfenoidalã a microadenomului secretat de ACTH este
tratamentul de elecţie;
• Dupã rezecţia selectivã a microadenomului pacienţii prezintã insuficienţã CSR
secundarã tranzitorie (6 luni - 2 ani);
• Criteriile de vindecare : o valoare medie a cortizolemiei pe 24h (5determinări)
între 5.4-10.8g/dl sau cortizolemia plasmatică 9a.m. în primele 2 săpt postop sa
fie mai mică decât 1.8ng/ml.
IRADIEREA HIPOFIZARÃ
• Iradierea hipofizarã este o opţiune atunci când chirurgia hipofizarã a eşuat,
pentru profilaxia sindromului Nelson şi la copii;
– Cel mai utilizat tip de iradiere hipofizarã este iradierea la înalt voltaj produsã de 60Co;
– Iradierea cu particule grele care este mai eficace (remisiuni la 80%)
– Radiochirurgia stereotactică (gamma knife)
CHIRURGIA ADRENALÃ
• Adrenalectomia totalã bilateralã este tratamentul de elecţie la pacienţii cu boalã
Cushing avansatã sau dupã eşuarea chirurgiei hipofizare;
• Avantajul sãu major este rezoluţia rapidã permanentã a hipercortizolismului;
TRATAMENTUL MEDICAL
 TRATAMENTUL MEDICAL
• INHIBITORI AI SECREŢIEI DE ACTH
• Ciproheptadina
• Bromocriptina
• Valproatul de sodiu
• Octreotidul
• INHIBITORI AI STEROIDOGENEZEI
• Existã 2 metode de blocare: completã, care necesitã asocierea mai multor compuşi şi substituţie cu
hidrocortizon, şi partialã (“blocadã adrenalã ajustatã”)
• Mitotanul sau o,p’ - DDD este singurul agent farmacologic care inhibã biosinteza corticosreroizilor
şi distruge celulele care secretã cortizol; zona reticulatã este cea mai sensibilã, iar zona glomerularã cea
mai rezistentã la acţiunile mitotanului.
• Indicaţii: - cancerul adrenal, sdr. Cushing
• Aminoglutetimid
• - blocheazã sinteza cortizolului la mai multe nivele, producând modificãri histologice similare
formei lipidice a hiperplaziei adrenale congenitale;
• - este mai puţin eficace în formele ACTH-dependente, deoarece blocul enzimatic este depãşit de
creşterea nivelelor ACTH-ului;
• Metyrapon
• - inhibã 11 -  - hidroxilaza scade sinteza cortizolului, dar creşte precursorii androgeni şi
mineralocorticoizii;
• Ketoconazolul
• - este un derivat de imidazol, utilizat în practicã mai ales ca antifungici, dar inhibã puternic
steroidogeneza adrenalã şi gonadicã;
• Mifepriston (RU - 486)
• - este un steroid care se leagã competitiv de receptorii glucocorticoizi şi progesteron şi inhibã
acţiunea liganzilor endogeni;
Etomidat
• Tratamentul sindromului ACTH ectopic
• Implicã rezecţia chirurgicalã a tumorii primare, urmatã de radioterapie şi
chimioterapie, în funcţie de tipul neoplasmului;
• Dacã tumora este inoperabilã- inhibitori de steroidogenezã;
• O alternativã este adrenalectomia bilateralã, dacã progresia tumorii e
lentã (ex. carcinoid);
• Octreotidul este util pentru tumorile gastrointestinale.
• Tratamentul adenomului CSR
• - adrenalectomia unilateralã este curativã;
• - întrucât postoperator, pacienţii fac insuficientã CSR, ei pot fi
substituiţi pânã la refacerea axei hipotalamo-hipofizo-adrenale (6 - 16
luni).
• Tratamentul carcinomului CSR
• este un neoplasm cu malignitate crescutã, tratamentul este
nestandardizat, iar prognosticul este sever indiferent de terapie;
• de primă intenţie este chirurgia cu viză de radicalitate, urmată de
radioterapia externă a patului tumoral
• - în cazul în care chirurgia nu a fost curativă,una din atitudinile
terapeutice utilizate cu oarecare succes este asocierea mitotanului
imediat dupã rezecţia chirurgicalã.