Está en la página 1de 60

HIPERTIROIDISMUL si

HIPOTIROIDISMUL

Conf. Dr. H. Ursu


• Definitie. Manifestarile multisistemice de hipertiroidism
sunt consecinta excesului de hormone tiroidieni la nivel
tisular, hormoni care sunt sintetizati in exces la nivelul
tiroidei.
• Nomenclatura. Termenul de tirotoxicoza este unul mai
larg decat cel de hipertiroidism, care defineste un nivel
crescut, la nivel tisular de tiroxina ( T4 ) si triiodotironina (
T3 ), indiferent daca sursa este tiroidiana sau
extratiroidiana.
• Clasificare.Drept urmare, exista tirotoxicoza cu
hipertiroidism si tirotoxicoza fara hipertiroidism ( Tabelul
1 ).Primele trei forme clinice enumerate sunt cele mai
frecvente ( Tabelul 1).
• Prevalenta. Hipertiroidismul clinic manifest are o
prevalenta de cca 2% la femei si de 0,2% la barbati.
• Tabelul 1 – Forme clinice de hipertiroidism/tirotoxicoza
( clasificate pe criteriul etiopatogenic )
• A. Tirotoxicoza cu hipertiroidism
• 1. Boala Graves – Basedow ( mecanism autoimun
stimulator )
• 2. Gusa toxica multinodulara
• 3. Adenomul toxic tiroidian
• 4. Gusa toxica difuza non - autoimuna familiala
• 5. Hipertiroidism de cauza hipofizara ( cu TSH crescut ):
forma neoplazica ( tirotropinomul ) si forma non –
neoplazica ( rezistenta hipofizara selectiva la actiunea
hormonilor tiroidieni ).
• 6. Hipertiroidismul din tumorile trofoblastice ( prin exces de
gonadotrofina corionica umana – hCG, avand un efect TSH
– like ).
• 7. Tirotoxicoza indusa de amiodarone, tipul 1
• B. Tirotoxicoza fara hipertiroidism

• 1. Tirotoxicoza din tiroidita subacuta


• 2. Tirotoxicoza din tiroidita indolora ( painless )
( mecanism autoimun destructiv )
• 3. Tirotoxicoza factice ( factitia ) ( prin ingestia de
cantitati excesive de hormoni tiroidieni )
• 4. Tirotoxicoza indusa de amiodarone, tipul 2
( lezional )
• 5. Tirotoxicoza din struma ovarii
• 6. Carcinom tiroidian folicular cu metastaze mari
hiperfunctionale
• Manifestari clinice. Trebuie subliniat faptul ca unele
manifestari cum sunt sindromul exoftalmic ( oftalmopatia
Graves ) si mixedemul pretibial ( dermopatia infiltrativa )
apar numai in boala Graves – Basedow si nu sunt
consecinta excesului de hormoni tiroidieni, ci a unor
mecanisme autoimune.
• Nici gusa difuza sau nodulara din tirotoxicoza nu este
consecinta excesului de hormoni tiroidieni, ci se afla la
originea excesului mentionat anterior.
• Tipul de gusa poate sa ofere indicii asupra formei clinice
de tirotoxicoza ( Tabelul 1 ). Astfel, o gusa difuza apare in
boala Graves – Basedow sau – mult mai rar – in gusa
toxica difuza nonautoimuna familiala, un nodul unic
tiroidian pledeaza pentru un adenom toxic tiroidian, o gusa
multinodulara veche pentru o gusa toxica multinodulara, o
gusa dureroasa spontan si la palpare plus febra
sugereaza o tiroidita subacuta , iar absenta gusii poate
apare la circa 20 % din varstnicii cu boala Graves sau in
tirotoxicoza factice.
• Manifestarile de tirotoxicoza sunt
multisistemice si nespecifice. Numai gruparea
acestor manifestari in diverse asocieri justifica
suspiciunea clinica de tirotoxicoza.
• O buna parte din manifestarile de tirotoxicoza
sunt in parte de tip adrenergic : palpitatiile,
tahicardia sinusala, tremorul, anxietatea,
hipersudoratia, termofobia, retractia palpebrala
si miopatia tirotoxica. Acest fapt explica
ameliorarea ( nu disparitia ) acestor manifestari
sub tratament cu betablocante si justifica
asocierea frecventa a betablocantelor la
antitiroidienele de sinteza in terapia
tirotoxicozalor.
• Scaderea ponderala apare datorita
hipercatabolismului indus de excesul de hormoni
tiroidieni si se asociaza in mod frecvent si
caracteristic cu un apetit crescut.
• In caz de scadere ponderala importanta, cu
reducerea masei musculare, apar de regula
fenomene reversibile de miopatie tirotoxica.
• Datorita hipresudoratiei, la o parte din bolnavi apar
sete si polidipsie.
• Tegumentele sunt calde, umede si catifelate
datorita vasodilatatiei cutanate si a hipersudoratiei.
• Dispneea de efort este consecinta afectarii
miopatice a musculaturii respiratorii, nefiind de
regula semn de decompensare cardiaca.
• Hiperchinezia, labilitatea afectiva, agitatia
psihomotorie, hiperreflexia, insomniile,
termofobia si tremorul fin sunt efectul excesului
de hormoni tiroidieni asupra sistemului nervos.
• Tahicardia sinusala este in mod caracteristic
prezenta in repaus si in somn, iar fibrilatia atriala
apare la circa 10-15 % din totalul
hipertiroidienilor. La hipertiroidienii varstnici ,
fibrilatia atriala apare la un procentaj
semnificativ mai mare (30 – 40 %!! ).
• La o parte din cazuri apare hipertensiune
sistolica.
Investigatii paraclinice.

• TSH plasmatic supresat ( cu exceptia hipertiroidismului


de cauza hipofizara, in care este normal sau crescut ),
T4 liber plasmatic crescut, T3 plasmatic crescut
• Anticorpi anti – receptor TSH crescuti, anticorpi anti –
tiroperoxidaza pozitivi ( in boala Graves – Basedow )
• Scintigrama tiroidiana ( in caz de suspiciune de adenom
toxic tiroidian )
• RIC ( pentru diferentierea tirotoxicozelor cu RIC crescuta
de cele cu RIC scazuta )
• tomografie computerizata hipofizara sau RMN – daca se
suspicioneaza un tirotropinom
• calcemie ( poate fi crescuta ), fosfataza alcalina serica
( poate fi crescuta ), colesterolemia ( poate fi scazuta )
• Diagnostic pozitiv. Acesta presupune
determinarea TSH plasmatic printr – o metoda
ultrasensibila si dozarea T4 liber plasmatic ( FT4
) si a T3 plasmatic ( Figura 1 ). O valoare
supresata a TSH ( sub 0,1 microU/ml ) si nivele
crescute ale T 4 liber si/sau T3 in plasma
pledeaza pentru un hipertiroidism clinic
manifest.
• Un TSH plasmatic supresat cu valori normale
ale T4 liber si T3 apar in hipertiroidismul
subclinic ( Figura 1 ).
• In hipertiroidismul de cauza hipofizara, TSH
plasmatic este crescut sau inadecvat, iar FT4 si
T3 plasmatic au nivele crescute.
Figura 1 - Diagnosticul de hipertiroidism.
• Diagnostic etiologic ( Tabelul 1 ). Prezenta exoftalmiei
bilaterale sau unilaterale se intalneste numai in
tirotoxicoza Graves – Basedow. In absenta exoftalmiei,
pozitivitea anticorpilor anti – tiroperoxidaza sau – mai
specific – a anticorpilor anti – receptor TSH pledeaza
pentru un hipertiroidism autoimun ( tirotoxicoza Graves –
Basedow ).
• In caz de adenom toxic tiroidian, scintigrama tiroidiana
releva un macronodul unic hiperfixant, cu inhibarea
captarii iodului radioactive la nivelul tesutului tiroidian
extranodular.
• In gusa toxica difuza neautoimuna familiala, anticorpii
antitiroidieni sunt negativi .
• In hipertiroidismul de cauza hipofizara, TSH plasmatic
este crescut ( peste 6 microU/ml ) sau inadecvat, iar
tomografia computerizata hipofizara releva un adenom
hipofizar in caz de tirotropinom
• In hipertiroidismul din tumorile trofoblastice, hCG
plasmatic este net crescut.
• Tirotoxicoza din tiroidita subacuta este sugerata de o
gusa dureroasa spontan si la palpare, ferma,
subfebrilitate sau febra, VSH net crescut si RIC scazuta.
• Pentru tirotoxicoza factice prin ingestia de cantitati
excesive de hormoni tiroidieni pledeaza RIC scazuta si
tiroglobulina serica scazuta.
• Pentru hipertiroidismul indus de iod pledeaza RIC
scazuta si ioduria mult crescuta.
• Suspiciunea de tirotoxicoza din struma ovari ( teratom
ovarian unilateral format predominent din tesut tiroidian )
trebuie luata in considerare cand tirotoxicoza este cu
RIC scazuta si se asociaza o masa ovariana palpabila
si/sau ascita.
• Pentru diagnosticul de carcinom tiroidian cu metastaze
mari hiperfunctionale pledeaza istoricul de carcinom
tiroidian folicular operat, RIC scazuta si evidentierea
diseminarilor mari prin scintigrama intregului corp.
• Diagnosticul diferential al hipertiroidismului se face cu
urmatoarele ( in special cand acestea se asociaza
intimplator cu o gusa ) : atacurile de panica,
feocromocitomul, diabetul zaharat clinic manifest,
sindroamele maniacale, insuficienta cardiaca cu debit
crescut de alte cauze, rezistenta generalizata la actiunea
hormonilor tiroidieni.
• Etiopatogenie. Factorii de risc pentru boala Graves –
Basedow sunt urmatorii:
• A. Factori genetici : HLA – D3 ( la rasa alba ) si CTLA 4.
• B. Factori de mediu : aport iodat crescut, infectii,
stressuri majore, fumat, tratament cu interferon alfa.
• C. Factori endogeni : sexul feminin, steroizii gonadali,
sarcina si perioada postpartum.
• La originea hipertiroidismului autoimun ( boala Graves –
Basedow ) se afla productia crescuta de imunoglobuline
cu efect tirostimulator ( TRAb ), produse in special la
nivelul infiltratului limfoplasmocitar tiroidian.
• Adenomul toxic tiroidian, gusa toxica difuza si gusa
toxica difuza nonautoimuna familiala au o cauza
genetica ( mutatii activatoare la nivelul genei
receptorului TSH ).
• La originea hipertiroidismului de cauza hipofizara
se afla cel mai frecvent un adenom hipofizar
hipersecretant de TSH (tirotropinom ), care uneori
asociaza si hipersecretia de prolactina sau hormon
de crestere.
• In hipertiroidismul din tumorile trofoblastice se
evidentiaza un nivel plasmatic net crescut de hCG,
avand un efect stimulator tiroidian de tip TSH –
like.
• Evolutie si complicatii. Complicatiile tirotoxicozei netratate
sunt : fibrilatia atriala tirotoxica, insuficienta cardiaca,
agravarea osteoporozei postclimax si criza tirotoxica.
Fibrilatia atriala apare la 10 – 15 % din hipertiroidieni.Doar
circa o treime din pacientii cu boala Graves – Basedow intra
in remisiune clinica durabila dupa 1 – 2 ani de tratament
zilnic cu antitiroidiene de sinteza. Exoftalmia activa din
boala Graves – Basedow are o evolutie autolimitanta (3 - 4
ani) in majoritatea cazurilor si devine inactitiva ( intra in faza
fibrotica ) dupa aceasta perioada.
• Tratament. In terapia hipertiroidismului exista 3 modalitati
majore de tratament : antitiroidienele de sinteza ( ATS ),
iodul radioactiv si cura chirurgicala, fiecare avand avantaje
si dezavantaje, indicatii si contraindicatii ( Tabelul 2 ). Iodul
radioactiv si terapia chirurgicala reprezinta metode radicale
in tratamentul hipertiroidismului.
• Obiective : inlaturarea hiperfunctiei tiroidiene ( deseori cu
pretul hipotiroidismului permanent, care trebuie la randul lui
corectat ) si prevenirea sau tratamentul complicatiilor.
• Principii :
• - Nu se recomanda ATS in tirotoxicozele fara hipertiroidism
( Tabelul 1 )
• - In adenomul toxic tiroidian si gusa toxica multinodulara nu
se recomanda un tratament prelungit cu ATS, deoarece –
spre deosebire de boala Graves – Basedow - nu apar
remisiuni clinice durabile dupa un tratament prelungit cu
ATS ; in aceste doua forme clinice se recomanda doar
obtinerea eutiroidismului si aplicarea unuia din cele doua
terapii radicale.
• Tratamentul cu antitiroidiene de sinteza ( ATS ) se
utilizeaza in terapeutica de circa 6 decenii, iar introducerea
lor a reprezentat un moment de cotitura in istoria
endocrinologiei.Atat prin efectul lor direct asupra glandei
tiroide cat si datorita scaderii dramatice a riscului
postoperator de criza tirotoxica. Inainte de introducerea
tratamentului preoperator cu ATS, riscul de criza tirotoxicoza
postoperatorie era realmente mare, insemnand in perioada
respectiva o cauza importanta de deces la hipertiroidieni.
• ATS sunt derivati de tiouree, impartiti in doua subgrupe :
derivati de imidazol ( metimazol, carbimazol ) si un
derivat de tiouracil ( propiltiourcil ). De mentionat faptul
ca metimazolul este metabolitul activ al carbimazolului.
• ATS inhiba organificarea iodului si cuplarea
iodotirozinelor. In plus fata de celelalte ATS,
propiltiouracilul inhiba conversia periferica a
prohormonului T4 in T3, hormonul tiroidian activ la nivel
tisular.
• O doza de 5 mg carbimazol este considerata echivalenta
cu cea de 50 mg propiltiouracil.
• Dozele mari, initiale de ATS ( 30 – 60 mg/ zi de
metimazol sau carbimazol si 300 – 600 mg/ zi de
propiltiouracil) au ca scop obtinerea eutiroidismului, iar
dozele de intretinere ( 5 – 15 mg/ zi de metimazol sau
carbimazol si 50 – 150 mg/ zi de propiltiouracil ) au ca
obiectiv mentinerea eutiroidismului. Cu ATS,
normotiroidismul se obtine de regula in 6 – 8 saptamani.
PRO CONTRA

varsta peste 20 sarcina , alaptare


IOD RADIOACTIV gusa mica sau medie varsta sub 20
leucopenie sau gusa voluminoasa
agranulocitoza teama de iradiere
recidiva dupa ATS RIC scazuta –
recidiva postoperatorie. contraindicatie temporara
risc chirurgical. mare
pacient necooperant
optiunea pacientului

gusa mare risc chirurgical mare


TRATAMENT gusa compresiva recidiva postoperatorie
CHIRURGICAL varsta sub 20 teama de interventia
recidiva dupa ATS chirurgicala
preferinta pacientului

Tabelul 2 - Alegerea terapiei radicale in boala Graves-Basedow si gusa

toxica multinodulara.
• Inafara de administrarea ATS ca monoterapie, in
doze descrescande ( expusa anterior ), se mai
utilizeaza tratamentul combinat ATS –
levotiroxina sodica ( asa – numitul « block –
replace « ). Preferam terapia combinata la cei cu
oftalmopatie Graves activa asociata ( la care
mentinerea eutiroidismul este importanta!),la cei cu
boala Graves – Basedow la care gusa are tendinta
de crestere sub monoterapia cu ATS si la cei cu
exces ponderal.
• Reactii adverse la ATS apar la aproximativ 5 % din
cazuri, cele mai frecvente fiind eruptiile cutanate
pruriginoase ( papulare sau urticariene ).
• Cea mai grava reactie adversa la ATS este
agranulocitoza ( numar de leucocite mai mic
sau egal cu 1000/ mm cub si numar de
granulocite mai mic sau egal cu 250/mm cub ),
care apare brusc si imprevizibil, cel mai frecvent
in primele trei luni de tratament si la mai putin de
0,5 % din bolnavi. In caz de agranulocitoza,
terapia cu ATS se opreste imediat si pentru
totdeauna si se administreaza glucocorticoizi si
antibiotice ( pentru profilaxia infectiilor, care sunt
foarte grave pe acest teren ).
• Exista o lista lunga de reactii adverse foarte
rare : icter colestatic, hepatita toxica, sindrom
lupus – like, alopecie, trombocitopenie,
periarterita nodoasa.
• Tratamentul chirurgical in boala Graves –
Basedow si in gusa toxica multinodulara consta
dintr – o tiroidectomie subtotala, iat in caz de
adenom toxic tiroidian se practica o lobectomie
homolaterala cu istmectomie.Utilizarea ATS, a beta
– blocantelor si a iodului stabil, neradioactiv ( solutie
Lugol ) a determinat o reducere insemnata a
morbiditatii si mortalitatii asociate terapiei
chirurgicale.
• Complicatiile majore ale tiroidectomiei subtotale
sunt hipotiroidismul permanent si recidivele
postoperatorii ale hipertiroidismului. Alte complicatii
postoperatorii ( hipoparatiroidismul si leziunile
recurentiale ) sunt rare in serviciile specializate.
• Iodul radioactiv este utilizat de circa 6 decenii ca tratament
radical al hipertiroidismului.

• Este un tratament eficient, bine tolerat, lipsit de riscuri ( nu


are efect carcinogen sau leucemogen ). In acest sens este
de remarcat faptul ca doze net superioare de radioiod se
utilizeaza postoperator in tratamentul carcinomului tiroidian
diferentiat.In hipertiroidism, iodul radioactiv se utilizeaza ca
terapie ablativa in locul celei chirurgicale.

• Acest tratament este absolut contraindicat in sarcina si in


perioada de alaptare si – in plus - nu este recomandat la
copiii si adolescentii cu hipertiroidism.

• Cea mai frecventa reactie adversa este hipotiroidismul


permanent. Rareori apare tiroidita de iradiere si foarte rar
pot sa apara hipoparatiroidism sau hiperparatiroidism
primar.
• Inafara de ATS, in tratamentul medicamentos al
hipertiroidismului se utilizeaza beta – blocante
( pentru reducerea manifestarilor adrenergice de
hiperfunctie tiroidiana ), sedative ( bolnavii avand o
agitatie psihomotorie si anxietate ), iod stabil
( solutie Lugol ) ( care se administreaza in 2
circumstante – 2 saptamani preoperator sau in
criza tireotoxica ) si carbonat de litiu.
• Cand se administreaza pentru perioade scurte, litiul
are 2 efecte benefice - reduce secretia de hormoni
tiroidieni si stimuleaza granulocitopoieza ( efect util
in leucopeniile moderate induse de ATS ).
• Prognosticul este bun in formele necomplicate
de hipertiroidism si la pacientii cu o complianta
terapeutica buna.
• Cazurile de fibrilatie atriala tirotoxica au risc de
complicatii trombo – embolice, in special in
absenta terapiei anticoagulante sau cand
aceasta este contraindicata.
• Prognosticul quod ad functionem este rezervat
in cazurile severe de oftalmopatie Graves.
• In criza tirotoxica prognosticul quod ad vitam
este rezervat, in special atunci cand terapia se
instituie cu intarziere.
Oftalmopatia Graves
• Oftalmopatia Graves ( OG ) poate sa preceada,
sa apara concomitent sau sa apara dupa
manifestarile de hipertiroidism.
• Formele severe de OG apar la 3 – 5 % din
cazuri. Fumatul este un factor de risc major
pentru OG.
• Diagnosticul diferential este dificil in cazurile de
OG unilaterala, mai ales cand se asociaza cu
normotiroidism. Cresterea volumului
musculaturii extraoculare in OG ( evidentiat prin
CT orbitara sau RMN ) ajuta la excluderea unei
tumori retrobulbare.
• Tratamentul OG necesita o abordare
multidisciplinara ( endocrinolog, oftalmolog,
radioterapeut, tomografist, chirurg ).
CD 40 L CD 40
HSP 72

T R.O.F
LFA1 ICAM1 TSH-R
LYMPHOCYTE

TRAb

CYTOKINES PGE2
GAG

Adipocyte
• Obiectivele majore ale terapiei sunt :
• obtinerea si mentinerea eutiroidismului
• scaderea protruziei globilor oculari
• refacerea motilitatii oculare
• prevenirea complicatiilor corneene
• Tratamentul oftalmopatiei Graves presupune :
• 1. Masuri generale
• - interzicerea fumatului
• - tratament local cu propranolol ( sol. 0,5 % ) sau
guanetidina ( sol. 5 % ) pentru retractia palpebrala si
metilceluloza ( sol. 1 % ) pentru senzatia de « corp
strain » intraocular.
• - pozitie mai ridicata a capului in cursul noptii si eventual
diuretice ( pentru edemele palpebrale )
• - ochelari fumurii ( pentru fotofobie si pentru protejarea
de praf )
• 2. Tratamente medicale
• - corticoterapie generala ( orala sau I.V.)
• - radioterapie orbitara ( cu exceptia bolavilor cu diabet
zaharat!!)
• - ciclosporina, lanreotid, plasmafereza, imunoglobuline
intravenos
• - tratamente asociate : corticoterapie generala +
radioterapie orbitara, corticoterapie generala + ciclosporin,
corticoterapie generala + lanreotid

• 3. Tratamente chirurgicale :
• - blefarorafie laterala ( profilaxia complicatiilor corneene )
• - decompresie orbitara pe cale transantrala
• - interventie chirurgicala pe musculatura extraoculara
pentru corectarea diplopiei sechelare persistente
• In OG activa severa se recomanda puls terapia
cu metilprednisolon ( MPPT )  500 – 1000 mg x
3 zile pe saptamana, 2 saptamani ( doza
cumulativa de 3 – 6 g metilprednisolon ), urmata
de corticoterapie orala ( medrol sau prednison )
in doze descrescande, pentru evitarea
fenomenului de « rebound « la nivel orbitar.
• In comparatie cu corticoterapia orala, s – a
demonstrat ca puls terapia ( MPPT ) are
eficienta semnificativ mai mare si efecte
secundare semnificativ mai rare.
Criza tirotoxica
• Este o complicatie grava a hipertiroidismului,
caracterizata prin agravarea neta a simptomatologiei de
hipertiroidism, la care se asociaza febra ( o manifestare
cardinala ), agitatie sau stupor, deshidratare, tulburari
severe cardiovasculare ( tulburari de ritm, insuficienta
cardiaca, colaps).

• Criza tirotoxica are un debut brusc, apare cand


hipertiroidismul este insuficient tratat sau netratat

• Deseori se poate decela un factor precipitant : infectii


( cel mai frecvent ), substante de contrast iodate,
interventii chirurgicale ( tiroidectomie sau interventii
extratiroidiene ), accidente vasculare cerebrale, infarct
miocardic acut, embolii pulmonare.
• Deoarece investigatiile paraclinice ( TSH, FT4,
T3 ) nu pot diferentia criza tirotoxica ( furtuna
tiroidiana ) de o tirotoxicoza necomplicata,
decizia de a trata criza tirotoxica trebuie luata
numai pe baza tabloului clinic.
• Manifestarile neuropsihice severe pot uneori
determina internarea intr – un serviciu de
psihiatrie, iar manifestarile digestive pot uneori
mima un abdomen acut chirurgical.
• Tratamentul consta din administrarea de
inhibitori ai sintezei si secretiei de hormoni
tiroidieni, blocarea conversiei periferice a T4 in
T3, reechilibrare hidroelectrolitica si
cardiovasculara si medicatie psihotropa.
• 1. Inhibitia sintezei de hormoni tiroidieni cu
antitiroidiene de sinteza : metimazol/ carbimazol
( 15mg la 4 ore ) sau propiltiouracil ( 150 – 200
mg la 4 ore ) pe cale orala sau pe sonda
nazogastrica
• 2. Inhibitia secretiei de hormoni tiroidieni ( la o
ora dupa ATS ) : iodura de potasiu ( 1g la 12 ore,
iv ) sau solutie Lugol ( iod metaloid 1g,iodura
potasiu 2g, apa distilata 20 ml )
3 x 10 picatiri pe zi , per os.
• 3. Beta – blocante : propranolol 40 – 80 mg la 6
ore, pe cale orala sau propranolol 2 mg
intravenos, la 6 ore ( sub control ECG ).
• 4. Inhibitia conversiei periferice a T4 in T3 :
hemisuccinat de hidrocortizon 300 mg iv pe zi
sau dexametazona fosfat 2mg la 6 ore ( la
blocarea conversiei periferice contribuie si
propiltiouracilul ).
• 5. Tratamente nespecifice, asociate obligatoriu :
• - reechilibrare hidroelectrolitica ( ser fiziologic,
glucoza 5 % )
• - sedative
• - antibiotice ( cand factor precipitant este o
infectie )
• - antitermice ( eventual impachetari reci ) ;
aspirina este de evitat !
• - cantrolul farmacologic al fibrilatiei atriale
• - oxigenoterapie
APATHETIC THYROTOXICOSIS ( I )
• the first description – Lahey ( 1931 ).
• Usually occurs in the elderly and they look extremely old ; it also has
been described in young adults and (extremely rare) in adolescents.

• Mimics a depressive disorder


• It could also mimic an occult malignancy, a heart disease or an
abdominal emergency ( a surgical intervention being both useless
and dangerous ! )

• Is one of the treatable forms of old age depression, but with ATD
and radioiodine.

• Prevalence : 16% ( Davis PJ, 1974 ), 8,3% ( Ngu JL, Paley RG,
1968), 2% ( our study group ).

• A typical facies ( apathetic, wrinkled, blepharoptosis, temporal


muscle atrophy ).
Apathetic hyperthyroidism

(from MAZZAFERRI , 1981)


Tabelul 1 – Identificarea tipului de tirotoxicoza indusa de amiodarone.
TIPUL 1 TIPUL 2

Forma clinica Boala Graves - Gusa toxica nodulara Tiroidita destructiva*


Basedow
Patogenie Sinteza crescuta Sinteza crescuta Eliberare crescuta*
Ecografie Doppler Hipervascularizatie Hipervascularizatie Vascularizatie redusa
color sau absenta*
Interleukina 6 Normala sau usor Normala sau usor Mult crescuta ( peste
crescuta ( sub crescuta ( sub 250 fmol/l )*
200 fmol/l ) 200 fmol/l )
RIC ( 24 h ) Normala sau crescuta Normala sau scazuta Mult scazuta ( sub
1% )*
Anticorpi anti - Deseori crescuti Negativi Negativi*
tiroperoxidaza
Raspuns la Tirozol Da Da Nu*
Raspuns la Prednison Nu Nu Da*
HIPOTIROIDISMUL
• Definitie. Hipotiroidismul este consecinta deficitului
de hormoni tiroidieni la nivel tisular, ca urmare a
reducerii productiei de hormoni tiroidieni.
• Nomenclatura. In forma severa de hipotiroidism
numita mixedem, apare un infiltrat generalizat cu
glicozaminglicani ( mucopolizahaide ) la nivelul
tegumentelor, viscerelor si seroaselor.
• Clasificare. Hipotiroidismul se poate clasifica in
functie de localizarea leziunii ( primar, de cauza
tiroidiana – circa 95 % - si secundar, de cauza
hipotalamo – hipofizara – aproximativ 5 % ) ; de
gradul insuficientei tiroidiene primare ( clinic
manifest sau subclinic ) ; durata ( permanent sau
tranzitoriu ) ; varsta la care apare ( congenital,
juvenil, al adultului si al varstnicului ).
• Hipotiroidismul primar ( de cauza tiroidiana ) are
la adult trei cauze principale : leziunile
autoimune (tiroidita cronica limfocitara
Hashimoto si mixedemul primar idiopatic ),
tratamentele radicale ( cura chirurgicala si iodul
radioactiv ) si deficitul de iod.
• Unele medicamente ( amiodarona, litiu ) pot
induce hipotiroidism, mai ales pe fondul unei
tiroidite cronice autoimune.
• Cauzele cele mai frecvente ale hipotiroidismului
hipotalamo – hipofizar sunt tumorile hipotalamo
– hipofizare si sindromul Sheehan ( necroza
hipofizara postpartum).
• Prevalenta. Hipotiroidismul clinic manifest are o prevalenta
de cca 2 % la femei si de 0,2 % la barbati.
• Manifestari clinice. Manifestarile clinice de hipertiroidism
sunt multisistemice.
• In hipotiroidismul varstei adulte se observa tegumente
uscate, hiperkeratozice, palide, edeme faciale si tendinta la
alopecie. La paloarea tegumentelor pot contribui
vasoconstrictia periferica si anemia. Carotenodermia este
consecinta hipercarotenemiei.
• Deficitul de hormoni tiroidieni la nivelul sistemului nervos
determina bradipsihie, bradilalie, bradikinezie, depresie,
apatie, somnolenta diurna, tulburari mnezice, ameteli,
sindrom de tunel carpian, ataxie cerebeloasa.
• Manifestari cardiovasculare sunt cardiomegalia ( cel mai
frecvent prin revarsat pericardic bogat in proteine, colesterol
si mucopolizaharide), bradicardia si HTA diastolica ( datorita
vasoconstrictiei periferice).
• Manifestarile digestive sunt reprezentate de inapetenta,
constipatie, ileus paralitic.
• Poate sa apara o disfunctie gonadala exprimata prin
amenoree, galactoree, infertilitate ( uneori asociate cu
hiperprolactinemie ), libido redus ; menometroragiile pot
determina o anemie feripriva.
• Cresterea ponderala moderata este consecinta retentiei
hidrosaline. Macroglosia si disfonia apar datorita
acumularii de mucopolizaharide hidrofile. In plus, in
hipotiroidism pot sa apara hipoacuzie, fenomene
miopatice si intoleranta la frig.
• Permeabilitatea capilara crescuta din mixedem
contribuie la aparitia exsudatelor ( poliserozitei ) si la
cresterea concentratiei albuminei in LCR.
• Tiroida poate fi de volum normal, crescut, atrofiata sau
absenta dupa tratament chirurgical ( cicatrice
posttiroidectomie).
Investigatii paraclinice.

• - TSH plasmatic crescut ( cu exceptia


hipotiroidismului hipotalamo – hipofizar, in care este
normal sau scazut ), T4 liber ( FT4 ) scazut
• - Anticorpi anti – tiroperoxidaza sau/ si anticorpi anti
– tiroglobulinici crescuti ( in tiroidita Hashimoto si in
mixedemul primar idiopatic ), anticorpi blocanti ai
receptorilor TSH ( in mixedemul primar idiopatic )
• - Hiperprolactinemie moderata – in hipotiroidismul
primar
• - Colesterol seric crescut cu LDL – colesterol
crescut, homocisteina serica moderat crescuta,
crestere moderata a transaminazelor, hiponatremie
• - Sindrom anemic ( 4 tipuri posibile : 1)
normocroma, normocitara,2).anemie feripriva,
3).anemie macrocitara prin deficit de vitamina
B12 , 4). anemie macrocitara prin deficit de acid
folic ).
• - Cresterea concentratiei proteinelor in LCR
• - Tomografie computerizata hipofizara sau RMN –
daca se suspicioneaza un adenom hipofizar.
• Dignostic pozitiv ( Figura 2 ). Acesta presupune
determinarea TSH plasmatic printr – o metoda
ultrasensibila si dozarea T4 liber ( FT4 ). In
hipotiroidismul primar ( de cauza tiroidiana ) clinic
manifest, TSH plasmatic este crescut, iar FT4 este
scazut. In hipotiroidismul hipotalamo – hipofizar,
TSH plasmatic este scasut sau normal, iar FT4
este scazut.
Figura 2 - Diagnosticul de hipotiroidism
• Hipotiroidismul subclinic se caracterizeaza prin
TSH plasmatic usor crescut si un FT4 normal.
• Diagnostic etiologic.Pentru etiologia autoimuna a
hipotiroidismului primar pledeaza anticorpii anti –
tiroperoxidaza si/sau anticorpii anti – tiroglobulinici
crescuti. In cazul in care bolnavul are o
tiroidectomie in antecedente sau a primit iod
radioactiv pentru hipertiroidism, la originea
hipotiroidismului primar se afla o terapie ablativa.
Hipotiroidismul este generat de un deficit de iod
daca s – au exclus cauzele expuse anterior si
bolnavul provine dintr – o zona deficitara in iod.
• Pentru un hipotiroidism in cadrul unui sindrom
Sheehan pledeaza antecedentele de
hemoragie majora in cursul sarcinii si
prezenta altor manifestari sugestive de
insuficienta hipofizara ( agalactie, manifestari
de insuficienta ovariana, insuficienta
corticosuprarenala ).
• O cauza medicamentoasa de hipotiroidism
( amiodarone, litiu ) poate fi stabilita printr – o
anamneza riguroasa.
• Diagnostic diferential. Insuficienta renala cronica are
unele manifestari care pot sugera hipotiroidismul ( edeme
si tegumente uscate, palide ). Sindromul nefrotic are
similitudini cu hipotiroidismul ( tegumente uscate, palide si
infiltrate, disfonie, hipercolesterolemie, T4 plasmatic scazut
datorita pierderilor urinare crescute de proteine de
transport ale hormonilor tiroidieni ), dar T4 liber si TSH
plasmatic sunt normale.Depresia majora are unele
manifestari similare cu cele de insuficienta tiroidiana
( disfunctie cognitiva, apatie, anorexie, tulburari mnezice
fatigabilitate, somnolenta, crestere ponderala ). In
sindromul T3 scazut ( sindromul eutiroidienilor bolnavi ), T3
plasmatic este scazut datorita inhibarii conversiei
prohormonului T4 in T3 ; F4 liber si TSH plasmatic sunt de
regula in limite normale.
• Etiopatogenie. La aparitia hipotiroidismului din tiroidita
Hashimoto, un rol major joaca apoptoza mult crescuta a
tirocitelor din aceasta boala; prin contrast, in hipertiroidismul
autoimun apoptoza tirocitelor este redusa. In mixedemul
primar idiopatic ( varianta atrofica de tiroidita cronica
autoimuna ), la originea hipotiroidismului se afla anticorpii
blocanti ai receptorilor TSH de la nivelul tiroidei.
Hipotiroidismul in urma tratamentelor ablative ( postoperator
sau postradioiod ) apare ca urmare a reducerii semnificative
a cantitatii de tesut tiroidian functional. In zonele carentate in
iod, hipotiroidismul apare datorita deficitului de iod – materia
prima absolut necesara pentru sinteza de hormoni tiroidieni (
prohormonul T4 are 4 atomi de iod iar hormonul T3 are 3
atomi de iod ). Hipotiroidismul de cauza medicamentoasa
are deseori un caracter reversibil, in urma opririi terapiei cu
litiu sau amiodarone.
• Hipotiroidismul central, de cauza hipotalamo – hipofizara
apare datorita productiei deficitare de hormon tirostimulator (
TSH ) ; uneori TSH plasmatic este normal in plasma, dar are
un efect biologic redus.
• Evolutie. Este lenta, insidioasa.
• In absenta terapiei substitutive, pot apare
complicatii cronice ( leziuni aterosclerotice,
revarsat pleuro – pericardic, psihoza ) sau acute
( coma micedematoasa).
• Bolnavii cu tiroidita Hashimoto au un risc usor
crescut de limfom primitiv tiroidian, care este mai
frecvent la femeile varstnice.
• Cei cu hipotiroidism autoimun se pot asocia cu
boala Addison autoimuna ( rezulta sindromul
Schmidt ), diabetul zaharat tip 1, vitiligo,
poliartrita reumatoida, anemia Biermer.
• Complicatii cronice de hipotiroidism la
varsta adulta sunt leziunile aterosclerotice
( favorizate de dislipidemia mixta,
homocisteina plasmatica moderat crescuta
si de HTA diastolica din hipotiroidismul
netratat sau insuficient tratat), revarsatele
pleuro – pericardice ( cu caracter de exsudat
), psihoza ( dementa mixedematoasa ).
Complicatie acuta este coma
mixedematoasa, care apare cel mai frecvent
la varstnicii netratati sau insuficient tratati si
apare mai ales in lunile de iarna.
• Tratamentul.
Are ca obiective :
• corectarea insuficientei tiroidiene
( normalizarea TSH plasmatic in
hipotiroidismul primar ) cu efecte
secundare minime si mentinerea
eutiroidismului cu un preparat de hormoni
tiroidieni bine tolerat si relativ ieftin
• prevenirea sau tratamentul complicatiilor
acute si cronice.
• Principii. Necesarul de hormoni tiroidieni raportat pe
kilogram corp este mai mare la copilul mic decat la adult si
este mai mare la adult decat la varstnici ( deoarece la
varsta a treia scade rata de metabolizare a hormonilor
tiroidieni ). La varstnici si/sau cardiaci se incepe cu doze
mici de hormoni tiroidieni, cu cresterea progresiva a dozei
de substitutie, pana la normalizarea TSH plasmatic. In
sarcina cu hipotiroidism, necesarul de hormoni tiroidieni
este crescut. Cand se suspicioneaza asocierea
hipotiroidismului primar cu o boala Addison ( sindromul
Schmidt ) sau asocierea hipotiroidismului secundar cu o
insuficienta corticosuprarenala secundara ( in cadrul unui
hipopituitarism ), terapia cu prednison se incepe inaintea
celei cu hormoni tiroidieni. Se impune explorarea functiei
suprarenale la cei cu hipotiroidism hipotalamo – hipofizar.
• In hipotiroidismul permanent, hormonii tiroidieni se
administreaza dimineata in priza unica, pe stomacul gol
( cu 30 minute inainte de masa, pentru a maximiza
absorbtia intestinala ), zilnic, toata viata.
• Preparatele de prima alegere sunt cele de
levo – tiroxina ( Euthyrox, L – Tiroxin ).
Acestea au efect biologic constant (spre
deosebire de extractele de tiroida animala
utilizate in trecut ), determina un nivel
plasmatic constant al T3, sunt bine
tolerate si relativ ieftine.
• Doza initiala de levo – tiroxina depinde de
varsta, de severitatea hipotiroidismului si
eventualele comorbiditati ; ulterior aceasta
doza se creste in mod gradual, la 2 – 4
saptamani.
• La adultii tineri fara cardiopatie ischemica
doza initiala de levo – tiroxina este de 50
-100 microg/zi, iar la hipotiroidienii cu
cardiopatie ischemica doza initiala este de 25
microg/zi.
• Asocierea beta – blocantelor la terapia
substitutiva tiroidiana este recomandata in
special la cei cu cardiopatie ischemica
asociata. Beta – blocantele cresc toleranta
miocardului la hormonii tiroidieni prin
reducerea consumului de oxigen al
miocardului ; hormonii tiroidieni cresc
consumul de oxigen al miocardului.
• Rezultatele nesatisfacatoare ale terapiei de
substitutie tiroidiana pot avea mai multe cauze :
doza de substitutie insuficienta sau tratament
discontinuu ( cauza cea mai frecventa ), sindrom
de malabsorbtie ( de exemplu, in boala celiaca ),
unele medicamente care scad absorbtia ( sulfat
feros, hidroxid de aluminiu, colestiramina ), sau
cresc rata de metabolizare a levo – tiroxinei
( fenitoin ).
• La aceeasi doza, diferite preparate comerciale
de levo – tiroxina pot avea efecte biologice
distincte ; din acest motiv, nu se recomanda
trecerea de la un preparat de levo – tiroxina la
altul fara o justificare si fara monitorizarea TSH
plasmatic si a tiroxinei libere ( FT4 ).
HIPOTIROIDISM si SARCINA
• La bolnavele cu sarcina si hipotiroidism,
necesarul de levo – tiroxina creste in medie cu
50 microg/zi. In vederea unui tratament corect al
sarcinii cu hipotiroidism, se recomanda
monitorizarea TSH si a T4 liber la interval de 3
luni.
• Trebuie subliniat faptul ca T4 total plasmatic nu
are valoare diagnostica in cursul sarcinii,
deoarece exista o hipertiroxinemie fiziologica in
cursul gestatiei datorita cresterii proteinelor de
legare a hormonilor tiroidieni.
• La un numar mic de hipotiroidieni am constatat dupa un
raspuns nesatisfacator lapreparatele de levo – tiroxina, un
raspuns bun la asocierea T4 plus T3
(Novothyral,Thyreotom ), fara sa avem pana in prezent o
explicatie satisfacatoare.

• Efecte secundare. Supradozajul levo – tiroxinei poate


determina hipertiroidism subclinic ( TSH plasmatic supresat
cu T3 si T4 liber in limite normale ), care este factor de risc
pentru fibrilatia atriala si osteoporoza. Subdozarea
levotiroxinei favorizeaza apartia compicatiilor cronice ale
hipotiroidismului, mentionate anterior.

Prognosticul este bun la hipotiroidienii cu complianta


terapeutica buna si in formele necomplicate de boala.
Prognosticul quod ad vitam este rezervat in coma
mixedematoasa.
Coma mixedematoasa
• Este o complicatie rara ( peste 200 cazuri
raportate in literatura) a celor cu mixedem, care
apare mai frecvent la femeile varstnice, cu un
mixedem vechi necorectat, apare mai frecvent in
lunile de iarna si la care se supraadauga un
factor precipitant.
• Reprezinta o urgenta medicala, deseori fatala
( prin insuficienta respiratorie acuta ). Coma
mixedematoasa apare pe fondul intreruperii
nejustificate a terapiei cu levo – tiroxina.
• La manifestarile tipice de hipotiroidism, se
asociaza hipotermie, hipotensiune arteriala,
stupor sau coma, hipoventilatie, convulsii,
areflexie.
• Paraclinic se pot evidentia poliserozita, acidoza
respiratorie, hipoxemie, hipercapnie.,
hiponatremie, hipoglicemie,plus cresterea CPK,
LDH si a transaminazelor ( in absenta unui infarct
miocardic acut ).Hiponatremia este frecventa ( 80
% ) si contribuie la aparitia letargiei si a starii
confuzionale.
• Factori precipitanti ai comei mixedematoase
sunt :infectiile ( cel mai frecvent ), expunere la frig,
insuficienta cardiaca, accidente vasculare
cerebrale, infarct miocardic acut, hemoragii
digestive, medicamente ( sedative, antidepresive).
Absenta hipotermiei, o temperatura normala
sugereaza o infectie intercurenta drept factor
precipitant.
• Tratamentul se incepe imediat pe baza suspiciunii
clinice, fara a se astepta rezultatele dozarii TSH si
a FT4.
• Se administreaza intravenos levo – toroxina ( 300
– 500 micrograme in bolus si urmata ulterior de
administrarea a 50 – 100 micrograme/ zi ) si
hemisuccinat hidrocortizon ( 100 mg la 8 ore ) ,
reechilibrare hidroelectrolitica ( corectarea
hiponatremiei si a hipoglicemiei ), o incalzire
pasiva ( paturi ) pentru corectarea hipotermiei,
administrarea de antibiotice atunci cand factorul
precipitant este infectios.
• Cand nu este vorba de o infectie, se inlatura alti
factori precipitanti. Este necesara monitorizarea
gazelor sanguine. Uneori este necesara ventilatia
mecanica.