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Quemaduras

Carpena del Pozo , Antonio


Cirujano General
Hospital Gustavo Lanatta Lujan
Datos y Cifras
Datos y cifras (OMS)
Actualización
• Las quemaduras constituyen un problema de salud pública a
nivel mundial.
• Provocan alrededor de 180 000 muertes al año
• Mayoría se produce en los países de ingreso bajo y mediano,
y casi dos tercios, en las regiones de África y de Asia
Sudoriental.
• Lesión por quemadura no fatales: que incluye hospitalización
prolongada, desfiguración y discapacidad.
• Las quemaduras se producen mayormente en el ámbito
doméstico y laboral.
• Las quemaduras son prevenibles.
Datos América Latina
• En Chile, la tasa de hospitalización por
quemaduras alcanza a 37.5 por 100,000
habitantes y la tasa de mortalidad a 2.6 por
100,000 habitantes.
• 2/3 corresponden a pacientes pediátricos.
• Mayor parte son consecuencia de accidentes
domésticos (2/3).
• Factores de Riesgo: Pobreza , hacinamiento,
alcoholismo, epilepsia.
Datos sobre el Perú

• Octubre 2015: MINSA : 15 000 niños son


atendidos por quemaduras leves y severas.
• El Instituto Nacional de Salud el Niño San
Borja.(2014). A 900 pacientes nuevos por
quemaduras, el 80% por líquidos calientes.
Más afectados niños entre 1 y 4 años.
Escenario
• Hombre 50 años rescatado de una habitación llena de humo
(casa en llamas).
• Esta consciente, agitado, espectora esputo carbonáceo.
• Cabeza y cuerpo presentan quemaduras extensas.
Lesiones Térmicas
Medidas inmediatas para salvar la vida en pacientes quemados.

1)Vía Aérea: Quemaduras producen edema masivo.


• Riesgo de obstrucción de la vía aérea superior.
• Factores de riesgo:
-Tamaño y profundidad.
-Localización cabeza , cara, boca.
-Niños
Lesiones por inhalació n
• La laringe protege la vía aérea subglótica de una
lesión térmica directa.
• Susceptible a obstrucción por exposición al calor.
• Indicaciones clínicas:
• Quemaduras faciales o cuello (circunferenciales)
+ Cejas y región nasal
• Depósitos carbonáceos y cambios inflamatorios
en orofaringe.
Lesió n Aguda x Inhalació n
• Esputo carbonáceo.
• Ronquera.
• Antecedente de confusión mental y/o
encierro en un ambiente en llamas
• Explosión con quemadura en cabeza y
torso.
• Niveles de carboxihemoglobina mayores al
10 %+ px victima de incendio.
Que debo hacer?
• Intubación temprana.
• Estridor laringeo?.
2)Detener el proceso de la quemadura

• Quitar toda la ropa al paciente.


• Arrancar la ropa si esta adherida?..No
• Lavar con abundantes cantidades de
agua.
• Prevenir la hipotermia cubrir al
paciente con cobertores limpios y
secos.
Acceso Intravenoso
• Vía de grueso calibre No 16 y 18
(periférica).
• En piel quemada , piel no quemada.
• Miembros superiores o inferiores.
• Flebitis y flebitis séptica.
• Cristaloide isotónica.
Evaluació n de paciente
quemado
Anamnesis:
• Mecanismo:
• Hora.
• Espacios cerrados.
• Enfermedades preexistentes.
• RAMS.
• Vacunación.
Regla de los 9 de Wallace: Adultos(14 añ os a más)
Niñ os (>2añ os y <14 añ os)
Profundidad y Extensión de la Quemadura

• Plan de manejo.
• Predice resultados funcionales y cosméticos.
Lactantes
Clasificació n por Profundidad
• Primer grado
Quemadura de primer grado: (solar)

• Eritema dolor.
• No ponen en peligro la vida.
• No requieren reposición endovenosa de
líquidos.
• Epidermis intacta.
Segundo Grado
Quemadura de 2do Grado
• Espesor parcial.
• Apariencia Roja o moteada
• Edema asociado + formación ampollas.
• Apariencia húmeda exudativa, sensibilidad
dolorosa. (corrientes de aire).
Tercer Grado
Quemadura de Tercer Grado
• Espesor completo: Color oscuro
apariencia de cuero.
• Piel apariencia translucida o blanca
(como cera)
• Superficie no duele es seca.
Estructura
Dañada Grado Aspecto Evolución
Cura en menos de 1
Epidermis 1Eritema, superficie seca semana
Hasta la dermis 2 ampolla, dolor , buen Cura en menos de 2
papilar Superficial llenado capilar semanas

Hasta la dermis 2 Cura en 3 a 4 semanas o se


reticular Profundo Rojo- blanco, hipoestesia profundiza
Variable, anéstesica,
Toda la piel 3 inelástica No epitelizara
Otras
Estructuras Mas
profundas 4Variable No epitelizara
Revisió n Primaria
• Vía aérea: Asegurar
• Edema.
• Todavía puede existir riesgo tras las primeras 24
horas.
• Rx Tórax:
• Cambios en gases arteriales.
• Procedimiento quirúrgico.
Ventilació n
• Tres campos:
• Hipoxia: qm circunferencial + trauma
torácico.
• Envenenamiento por monoxido de
carbono
• Daño por inhalación de humo.
Monoxido de Carbono (CO)
DIAGNOSTICO:
• Antecedente de exposición
• +Medición de nivel de carboxihemoglobina.(COHb)
• CO < 20%
• CO > 20% - 30% dolor de cabeza , nauseas , confusión
• CO > 40% coma
• CO > 60% muerte
Intoxicació n por CO
• Alta afinidad 240+ que O2
• Disociación lenta 250 minutos.
• + O2 = 40 minutos.
Gases arteriales
• PaO2 = Predice el envenenamiento x CO?
• Presión parcialde CO de 1mmHg produce un
nivel de metahemoglobina de 40%.
• Trabajar con niveles basales de
carboxihemoglobina + O2 100%
• Lesión por inhalación duplica la mortalidad del
paciente quemado.
Intoxicació n por CO
• Elevación de cabeza y torax a 30º reduce
edema
• Quemadura de tercer grado en pared
anterior o lateral de tórax con restricción
severa al movimento = escarotomía de
pared torácica.
Circulació n – reanimació n
• Tasa de administración inicial de líquidos.
• Pesar al paciente.
• 2cc a 4cc x kg x Superficie Corporal Quemada.
• Volumen total calculado = 50% en 8 primeras
horas.
• y 50% restante en las siguientes 16 horas.
• Paciente debe tener una sonda foley.
Circulació n – reanimació n

• Hombre de 50 kg con 50% de SCQ =


2 x 50 x 50 = 5 000 cc
2500 cc en 8 horas : 312 cc / hora
2500cc en 16 horas siguientes

Las formulas solo proveen la tasa


inicial de la meta esta debe ser
ajustada al flujo urinario
0.5cc/kg/hora.
Formula de Parkland
• 4ml/kg/SCQ, contabilizando desde el
inicio de la quemadura, reponiendo la
mitad de lo calculado en las primeras
8 horas y el resto en las siguientes 16
horas
Circulació n
• Siempre realizar EKG:
• Hipoxia, anormalidades
electrolíticas , ácido base.
• Hoja de balance.
Circulación Periférica en Quemaduras
Circunferenciales de las Extremidades

• Objetivo : Descartar Sindrome compartimental


(Reanimación Agresiva de Líquidos.)
• Presión compartimento ocasiona en la
perfusión.
• de la elasticidad de piel + edema
tejidos blandos
Circulación Periférica en Quemaduras
Circunferenciales de las Extremidades

• Objetivo : Descartar Sindrome compartimental


(Reanimación Agresiva de Líquidos.)
• Presión compartimento ocasiona en la
perfusión.
• Evaluar estado circulatorio:
• Cianosis =
•?
• Llenado capilar
•?
• Ausencia de pulsos
•?
Circulación Periférica en Quemaduras
Circunferenciales de las Extremidades

• Incremento de Presión dentro de un


compartimento interfiere con la perfusión de las
estructuras.
• Principal preocupación = músculo
• Perder pulso distal requiere q compartimento >
presión que sistólica.
• Necrosis muscular > 30mmHg
Circulación Periférica en Quemaduras
Circunferenciales de las Extremidades

Signos:
• Dolor a los movimientos pasivos.
• Tensión
• Dolor proporcionalmente mayor a estímulo
• Entumecimiento, parestesias.
• Alteración de la sensibilidad distal.
• Disminución del pulso distal.
• Medición > 30 mm Hg Escarotomía.
Circulación Periférica en Quemaduras
Circunferenciales de las Extremidades
Recomendaciones
• Quitar joyas de extremidades.
• Evaluación constante
• Usar flujometro ultrasonido Doppler.
• Medición de presión dentro del
compartimento.
Síndrome Compartamental
Colocació n de Sonda nasogástrica
• Conectada a equipo de succión.
Si:
• Existen nauseas, vómitos, distensión
abdominal.
• Quemaduras > 20 de Superficie corporal.
• Antes de traslado a unidad de quemados.
Narcó ticos, Analgésicos y Sedantes.
• Paciente inquieto + ansioso x hipoxemia+
hipovolemia.
• Cubrir la herida.
• Primero: Administrar oxigeno y líquidos.
• N,A,S. pueden enmascarar signos.
• N,A,S. dosis pequeñas y frecuentes E.V
Cuidado de las Heridas
• Cubrir quemadura con sabanas limpias , evitar
corrientes de aire.
• No reventar ampollas.
• Retirar medicamento aplicado por paciente.
• Administrar agentes tópicos antibacteriales.
• Compresas frías puede causar hipotermia (No
aplicar agua si existen quemaduras extensas >
10% SC)
Antibió ticos
• Profilácticos : No están indicados.
• Se reservan para el Tto de
infecciones establecidas.
• Administrar inmunización
antitetánica
Quemaduras Químicas
• Exposición a ácidos , álcalis y derivados de
petróleo.
• Más Graves :
Álcalis : penetran mas profundamente.
• Tto: Remover la sustancia química.
• El daño depende :
La duración, la concentración, y la cantidad.
Tratamiento
• Polvo seco
• Eliminar sustancia química: gran
cantidad de agua.
• Uso de agentes neutralizantes.
• Quemaduras alcalinas en ojos.
Quemaduras Eléctricas
• Producidas por fuente eléctrica en
contacto con el cuerpo del paciente.
• Tasa diferente: distribución térmica
entre tejidos superficiales y
profundos.
• Piel relativamente normal puede
coexistir con necrosis muscular
profunda.
Quemaduras Eléctricas
• Fasciotomía.
• Temprano a centro de Trauma.
Tratamiento
• Vía aérea
• Ventilación.
• Vías endovenosas.
• Monitorización de EKG
• Catéter urinario
Tratamiento.
• Daño Muscular: Rabdomiolisis.
• Color Orina, confirmación de
mioglobinuria.
• Resucitación a:
• Meta: Gasto urinario mayor a 1.5cc/kg/hr
• Acidosis metabólica
Criterios de Traslado
Asociación Americana del Quemado.
• Quemadura de segundo y tercer grado que
afecte más del 10 % del paciente.
• Quemaduras de segundo y tercer grado que
comprometan cara, ojos, oídos, manos , pies,
genitales y periné, así como las que
comprometan piel que recubre articulaciones
principales.
Criterios de Traslado
• Quemaduras de tercer grado de cualquier
tamaño y cualquier grupo etario.
• Quemaduras eléctricas significativas , incluyendo
lesiones por rayo.
• Quemaduras químicas.
• Quemaduras por inhalación.
• Quemaduras en paciente con enfermedad
preexistente que podría complicar el
tratamiento.
Ejercicio
• Bombero de 45 años, combatió incendio, pesa
74 kg, presenta quemaduras de 2do grado 60%
de superficie corporal. Llega casi 30 minutos
luego del accidente. Calculando los
requerimientos de líquidos endovenosos por
fórmula de parkland, la prescripción inicial y la
velocidad de administración debe ser:
GRACIAS

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