Guía de Práctica Clínica basada en la evidencia científica para la atención de la

infección por VIH/SIDA

William Mitis Cando

Md Experto VIH, MPH
Coord. Gestión Riesgo Patologías Alto Costo
Mallamas Eps Indígena
Ipiales, junio del 2019
Introducción al Vih
El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es un lentivirus de la familia Retroviridae que
infecta a las células del sistema inmunológico, alterando o anulando su función.

Esta infección produce un deterioro progresivo del sistema inmunológico, con la consiguiente
inmunodeficiencia. Se considera que el sistema inmunológico es deficiente cuando deja de cumplir
su función de defensa contra las infecciones y enfermedades

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es un término que se aplica a los estadios más
avanzados de la infección por VIH y se define por la presencia de alguna de las más de 20
infecciones oportunistas o de cánceres relacionados con el VIH (Organización Mundial de la
Salud)
 Introducción al VIH
Desde 1985 al 31 de diciembre de 2016 se ha reportado un total de 120.622
casos de infección por VIH, Sida, lo que evidencia que año tras año sigue un
crecimiento paulatino de casos a nivel nacional. Para el año 2016 ingresaron al
SIVIGILA un total de 11328 casos VIH/Sida. De estos 8935 (78,8%) fueron
hombres y 2.393 (21,1%) mujeres; el 98,5% corresponde al mecanismo de
transmisión sexual.

SIVIGILA 2016
 Cómo se transmite

SEXUAL
SANGUINEA
MATERNO INFANTIL
 Mecanismo probable de trasmisión

51% Relaciones sexuales heterosexuales

21% En relaciones homosexuales
6% Relaciones bisexuales
 1,3% Perinatal 
0.2% Por hemo transfusión.
0.1% Por accidente de trabajo,por uso de drogas endovenosas

• No obstante, el mayor reporte de casos heterosexuales (mientras que los estudios de

prevalencia señalan que la epidemia se concentra en población de hombres que tienen
relaciones sexuales con hombres)
• Es de esperar que con la inclusión de la variable identidad y tipo de población en la ficha de
notificación del evento se modifique y se pueda determinar adecuadamente los
mecanismos probables de transmisión.
 INCIDENCIA/ 100.000 HABITANTES VIH/SIDA, COLOMBIA 2016

VAUPES 2.3
GUAINIA 7.1
CHOCO 8.9
BOYACA 9.1
SAN ANDRES 9.1
VICHADA 9.5
PUTUMAYO 10.3
CAUCA 11.8
NARIÑO 12.1
CUNDINAMARCA 12.4
GUAVIARE 13.3
CAQUETA 13.4
ARAUCA 13.6
GUAJIRA 14.1
HUILA 15.7
TOLIMA 15.9
SANTANDER 20.0
SUCRE 23.8
META 24.1
CESAR 24.1
AMAZONAS 24.6
NACIONAL 24.8
MAGDALENA 25.2
NORTE SANTANDER 25.5
CALDAS 26.9
CORDOBA 27.3
ANTIOQUIA 28.2
BOLIVAR 28.3
VALLE 29.8
BOGOTA 30.5
CASANARE 31.7
ATLANTICO 37.6
RISARALDA 37.6
QUINDIO 49.1
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0

Fuente: BD - Sivigila INS - 1985- 2016

Procesamiento: Observatorio Nacional de la Gestión en VIH - MPS- 2016
Contenido
• GPC para atención menores de 13 años : aspectos claves
• GPC para atención mayores de 13 años y adultos: aspectos claves
• Sífilis gestacional y congénita: definición de casos y tratamiento
 Primeras respuestas 1985 –1988

Grupos de riesgo

• “de las cuatro H”: homosexuales,

•hemofílicos, haitianos y
heroinómanos.

•El resultado:
discriminación, exclusión e inequidad.
Antes de... Los ARVs
 DETECCION TEMPRANA
Vulnerabilidad Grupos de riesgo
(gestante, (HSH, UDI)
adolescentes)

Sintomas signos tempranos

Factores de riesgo (infecciones recurrentes,
(ITS, no preservativo) patologia bucal)

1. TODA PERSONA ENTRE LOS 14 Y 65 AÑOS CON RELACIONES SEXUALES SIN PROTECCION Y QUIENES NUNCA SE HAN REALIZADO PRUEBA VOLUNTARIA PARA VIH
2. TODO PERSONA A QUIEN SE IDENTIFIQUE CONDUCTAS SEXUALES A RIESGO (HOMBRES QUE TIENE SEXO CON HOMBRES, SEXO GRUPAL, SEXO EN ESTADO EMBRIAGUEZ U
OTRAS SUSTANCIAS, ABUSO SEXUAL, TATUAJES, PINCHAZOS AGUJAS CONTENIDA DE SANGRE, DOS O MAS PAREJAS SEXUALES AL AÑO)
3. TODA PERSONA QUE CONSULTE POR CUALQUIER SINDROME DE INFECCION DE TRANSMISION SEXUAL (SECRECION URETRAL, SECRECION VAGINAL, ULCERA GENITAL,
VERRUGAS ANOGENITALES) Y/O ANORMALIDAD EN LA CITOLOGIA DE CUALQUIER GRADO

Pruebas de tamizaje
Las pruebas de tamizaje incluyen:
- Las pruebas serológicas de ELISA
(prueba de inmuno-absorbencia
ligada a enzimas), alta complejidad
de laboratorio
- Las pruebas rápidas de detección.
Estas pruebas, certificadas por la
Administración de Fármacos y
Alimentos (FDA por sus siglas en
inglés), tienen una sensibilidad y
especificidad cercanas o superiores
al 99%.
Pruebas Confirmatorias
- Se utilizan para ratificar los
resultados de acuerdo con la
GPC.
- Estas pruebas deben realizarse
según los criterios de la guía.
- Las pruebas más usadas
Western Blot. El resultado obtenido
de esta prueba determina la
positividad o negatividad frente al
VIH, en los casos planteados por el
algoritmo de la guía
 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Directas Tipos Indirectas

Pruebas

DETECCION DE ANTIGENOS : DETECCION DE DETECCION DE ANTICUERPOS:

• Antígeno P24 (Elisa 4 FRAGMENTOS DE ARN: • ELISA 3 o 4 generación (inmunoensayo)
generación ) • Carga viral ( PCR del • Pruebas rápidas (inmunocromatografia)
ARN o ADN viral) • Western Blot (anticuerpo especifico)
Carga Viral (ARN-PCR)

Ventanas Inmunológicas

Western Blot positivo (p31+) 100

Carga Viral (ARN-PCR)
Western Blot positivo (p31-) 45
Western Blot Indeterminado 30
Elisa o Prueba Rapida 25
antigeno P24 (Elisa 4a) 15
Carga Viral (PCR-ARN) 10
0 25 50 75 100 125
Días
 Para el 2020…

90%
90%
de las personas 90%
que viven con VIH
de las personas
sabrán su estatus
diagnosticadas de las personas
del VIH.
con VIH recibirán en terapia
terapia antirretroviral
antirretroviral. tendrán supresión
viral.
 Algoritmo para diagnóstico: Paciente de 13 años y más y adulto con
sospecha de infección por VIH ( No incluye gestantes )
Prueba presuntiva:
 Prueba presuntiva Capaz de detectar Anticuerpos IgM
ELISA de 3ª o 4ª generación, ó Prueba rápida e IgG contra VIH-1, VIH-2 y grupo
O, ó antígeno p24
(Sensibilidad mayor a 98%)

Reactiva No reactiva Asesoría postest

Realizar segunda prueba Diagnóstico negativo

Segunda prueba:
Segunda prueba Diferente principio de
prueba de tamizaje, con
ELISA o Prueba rápida diferente a
especificidad mayor a
prueba de tamizaje 99% y de fácil acceso

Reactiva No reactiva
Diagnóstico confirmado Diagnóstico no concluyente,
positivo realizar tercera prueba
Asesoría postest
y remisión a Tercera prueba:
programa de Tercera prueba Especificidad mayor a
atención integral Carga viral (RNA viral) ó Prueba 99%, diferente a
rápida ó inmunoensayo ó Western prueba de tamizaje y
Blot confirmatoria,

Positiva Indeterminado/No concluyente Negativo

CV ≥5.000 cop/mL ó WB
positivo ó inmunoensayo
reactivo ó prueba reactiva
CV= 50 a <5.000 cop/mL o WB
CV indetectable (<50 cop/mL), WB
indeterminado o inmunoensayo (ELISA) en
negativo ó inmunoensayo no
zona gris o prueba rápida indeterminada o
reactivo ó prueba rápida negativa
invalida
Características
Puntos de buena práctica clínica
• Este algoritmo diagnóstico es aplicable no solo para personas de 13 años o más sino también desde la
edad de los 18 meses.

• Se debe implementar las estrategias necesarias para aumentar el acceso al proceso diagnóstico.

• El proceso de asesoría pre y postest de la prueba debe cumplir los estándares de calidad
recomendados por el Ministerio de Salud y Protección Social, “Pautas para la realización de asesoría y
prueba voluntaria para VIH (APV)”, disponible en su página web, y en ningún caso, la asesoría debe
convertirse en una barrera de acceso al diagnóstico.
 Obligatorio reporte a CAC
(Asesoría pre y post, reporte laboratorio)

• Debe ofrecerse la prueba para detección de la infección por el VIH a toda mujer gestante. (I, II, III TRIMESTRE)

• En mujeres gestantes, debe realizarse el inmunoensayo (v.g. ELISA) o prueba rápida durante el trabajo de parto,
cuando no haya sido posible tomar la muestra en el tercer trimestre; esto, independientemente de las pruebas
practicadas en el primer y segundo trimestre de la gestación.

• La selección de la técnica de inmunoensayo convencional (v.g.ELISA) o prueba rápida debe obedecer a factores de
accesibilidad y oportunidad de diagnóstico.

• En el resultado expedido por el laboratorio clínico o institución responsable de realizar las pruebas, debe constar el
tipo de tecnología usada, especificando la generación de la prueba: tercera (solo anticuerpos), cuarta (antígeno p24 +
anticuerpos).
• Según la Resolución 2338 de junio de 2013, la asesoría para VIH puede
ser dada por personal con formación en áreas de la salud o sin ella,
siendo condición para éste último, tener entrenamiento teórico y
práctico certificado por entidades públicas o privadas avaladas por las
direcciones seccionales de salud.

• La misma Resolución permite la realización de pruebas rápidas fuera del

contexto del laboratorio, por profesionales de la salud en medicina,
enfermería y auxiliares de enfermería, debidamente certificados por los
laboratorios de salud pública, favoreciendo así, la reducción de la gran
brecha al diagnóstico oportuno, especialmente en poblaciones más
expuestas a factores de vulnerabilidad frente al VIH.
 Algoritmo para el diagnóstico de infección
por VIH en mujeres gestantes

Guía de práctica clínica (GPC)

basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/Sida en
adolescentes (con 13 años o más de edad) y adultos. Colombia 2014
 Algoritmo para el diagnóstico de la infección por VIH
en Gestantes

Guía de Práctica Clínica (GPC)

basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH en niñas y niños menores de 13 años de edad. Colombia 2014
 Gestante escenario A

GPC basada en la evidencia científica para la atención de la infección por

VIH/SIDA en adolescentes (con 13 o mas años de edad) y adultos. Colombia
2014
 Gestante escenario B

GPC basada en la evidencia científica para la atención de la infección por

VIH/SIDA en adolescentes (con 13 o mas años de edad) y adultos. Colombia
2014
 Gestante escenario C

GPC basada en la evidencia científica para la atención de la infección por

VIH/SIDA en adolescentes (con 13 o mas años de edad) y adultos. Colombia
2014
 Gestante escenario D

GPC basada en la evidencia científica para la atención de la infección por

VIH/SIDA en adolescentes (con 13 o mas años de edad) y adultos. Colombia
2014
 Gestante escenario E

GPC basada en la evidencia científica para la atención de la infección por

VIH/SIDA en adolescentes (con 13 o mas años de edad) y adultos. Colombia
2014
 Gestante escenario F

GPC basada en la evidencia científica para la atención de la infección por

VIH/SIDA en adolescentes (con 13 o mas años de edad) y adultos. Colombia
2014
 Gestante escenario G

GPC basada en la evidencia científica para la atención de la infección por

VIH/SIDA en adolescentes (con 13 o mas años de edad) y adultos. Colombia
2014
 Gestante escenario H

GPC basada en la evidencia científica para la atención de la infección por

VIH/SIDA en adolescentes (con 13 o mas años de edad) y adultos. Colombia
2014
 Gestante escenario I

GPC basada en la evidencia científica para la atención de la infección por

VIH/SIDA en adolescentes (con 13 o mas años de edad) y adultos. Colombia
2014
 Objetivo de la terapia antirretroviral durante la
gestación

Los objetivos de la HAART son:

a) Suprimir la viremia materna.
b) Reducir la tasa de transmisión
perinatal.
c) Tratar la enfermedad en la madre para
prevenir su progresión.

Manual de la estrategia para la reducción de la transmisión materno infantil del VIH y la sífilis
congénita. Ministerio de Salud .2009
 Momento de la transmisión madre-hijo

In Útero: los dos

primeros
trimestres; 10%

Intraparto: 60- 70% Post natal

(lactancia
materna); 30-40%
La probabilidad de transmisión
sin intervención
es del 30-35%

GPC basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/SIDA en adolescentes
(con 13 o mas años de edad) y adultos. Colombia 2014
 Protocolo ACTG 076/1994

Iniciar tres horas antes de

la incisión quirúrgica

ZDV al recién nacido 4 mg/kg

peso 6cada 12 horas por 42 días

Tasa de transmisión materno infantil del

VIH:
22.6% grupo placebo
7.6% grupo que recibió AZT
 SEGUIMIENTO DEL RECIEN NACIDO

Circunstancia Recomendación
Iniciar a todos 6 - 12 horas de vida
Profilaxis Zidovudina • La dosificacíon n de la zidovudina al recién nacido es cada
12 horas (4mg/kilo dosis)
Iniciar en casos especiales antes de las 48 horas de vida
• El uso de nevirapina al recién nacido se reserva para los casos
Profilaxis Nevirapina de gestante sin tratamiento ARV, carga viral final mayor 50
copias o desconocida, prueba rápida intraparto reactiva
Aplicar anti-Hepatitis B
Vacunación No aplicar BCG
1. Tomar Hemograma al nacimiento y a las 6 semanas
2. Si se sospecha efectos adversos por los ARV tomar Acido
Láctico
Laboratorios 3. Primera carga viral para VIH al mes de vida
4. Segunda carga viral para VIH a los 4 meses de vida
5. Algunos expertos recomiendan confirmar el aclaramiento
de anticuerpos maternos con Elisa a los 18 meses.
No lactar
Formula láctea Remplazo formula láctea infantil hasta los 12 meses
Diagnóstico de VIH en menores de 18 meses
expuestos al virus del VIH
 Escenario clínico 1: Niños expuestos desde el nacimiento

• Realizar una carga viral al mes de vida y si esta es indetectable repetirla a

los 4 meses.

- En caso de que la prueba sea detectable carga viral > = a 5000 copias se
debe realizar una segunda carga viral tan pronto como sea posible.

- En caso de que la primera prueba virológica sea detectable y la segunda

indetectable se debe realizar una tercera carga viral tan pronto como sea
posible.

Guía de Práctica Clínica (GPC)

basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH en niñas y niños menores de 13 años de edad. Colombia 2014
 Inhibidores entrada:
Maraviroc INNTR:
Fuzeon Nevirapina
Efavirenz
Etravirina
Rilpivirina

INTR:
Zidovudina IProteasa:
Didanosina Saquinavir
Estavudina Ritonavir
Lamivudina Indinavir
Abacavir Nelfinavir
Tenofovir Lopinavir/ritonavir
Emtricitabina I. INTEGRASA: Atazanavir
Raltegravir Fosamprenavir
Elvitegravir Tripanavir
Dolutegravir
Darunavir
a. Coinfección con tuberculosis
b. Coinfección crónica con virus de la hepatitis B
c. Coinfección con virus de la hepatitis C
d. Historia de enfermedad cardiovascular o riesgo >20% por Framingham
e. Historia de nefropatía asociada a VIH
f. Edad mayor de 60 años
g. Pareja con serología discordante
h. Infección temprana
i. Caída rápida de LT CD4 (>100 células/ mm3 en un año)
j. Carga viral >100.000 copias/ml
k. Estado previo a la concepción
l. Mujeres gestantes, en puerperio y en lactancia materna
QUE FACTORES SON IMPORTANTES A
LA HORA DE INICIAR TARV?
Características del Paciente
Carga viral inicial
Confección con HVB y HBC
Características del régimen
Tolerabilidad y seguridad
Simplicidad

Función renal Requerimientos alimenticios

Desire to become pregnant Interacciones medicamentosas

Uso de drogas ilícitas Barrera de resistencia de los ARV

Presencia HLA-B*5701
Comorbilidades y sus medicamentos

Tes de resistencia

Adherencia anticipada
a. Coinfección con tuberculosis
b. Coinfección crónica con virus de la hepatitis B
c. Coinfección con virus de la hepatitis C
d. Historia de enfermedad cardiovascular o riesgo >20% por Framingham
e. Historia de nefropatía asociada a VIH
f. Edad mayor de 60 años
g. Pareja con serología discordante
h. Infección temprana
i. Caída rápida de LT CD4 (>100 células/ mm3 en un año)
j. Carga viral >100.000 copias/ml
k. Estado previo a la concepción
l. Mujeres gestantes, en puerperio y en lactancia materna
 Esquemas de TARV recomendados: primera
linea
(Tenofovir 300 mg / emtricitabina 200 mg)
Una tableta al día

DOS INHIBIDORES NUCLEOTIDOS DE LA

TRANSCRIPTASA REVERSA (Abacavir 600 mg / lamivudina 300 mg)
Una tableta al día

(Zidovudina 300 mg / lamivudina 150 mg)

Una tableta cada 12 horas

Atazanavir tabletas 300 mg mas Ritonavir tabletas

UN TERCER: 100 mg
INHIBIDOR DE PROTEASA + REFORZADO CON ( una de cada una diaria)
RITONAVIR

(Lopinavir 200 mg / ritonavir 50 mg )

Dos tabletas cada 12 horas

UN:
INHIBIDOR DE INTEGRASA RALTEGRAVIR TABLETAS 400 MG
( una de cada 12 horas)
GRACIAS
FABIO ENRIQUEZ MIRANDA
GERENTE GENERAL