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Técnicas de investigación de

accidentes
Capacitación · Gerencia de Estrategia y Desarrollo 2018

1
Antes de comenzar

1.- Bienvenida

2.- Presentación del Facilitador

3.- Presentación del curso : Objetivos y estructura

4.- Expectativas de los participantes

2
Recomendaciones

3
Objetivos del Curso

Objetivo de Desempeño
Investigar un accidente laboral inmediatamente ocurrido, mediante
la técnica presentada en el curso.

Objetivos de Aprendizaje

• Identificar las causas de los distintos accidentes laborales de


acuerdo a lo mencionado en el curso.
• Realizar los procedimientos pertinentes para la investigación de
accidentes, según la metodología explicada por ACHS.

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Estructura del Curso

Causas de los • Introducción


• Conceptos y definiciones aplicables a la
accidentes
investigación de accidentes.
laborales • Causas de los accidentes

• Qué es la investigación de accidentes?


• Metodología para la investigación de accidentes
Proceso de • Previo a la investigación de accidentes
investigación de • Proceso de investigación de accidentes
accidentes • Métodos de investigación de accidentes
• El proceso de los 5 Por Qué ?

5
Expectativas

¿Qué esperan del curso?

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Introducción

El propósito de la prevención de riesgos en el


trabajo, es evitar la ocurrencia de los
accidentes y enfermedades.
Los accidentes laborales constituyen una
importante problemática en nuestra sociedad,
tanto por el costo social y humano y el costo
económico.

Siendo una técnica más bien reactiva que


proactiva, la investigación de los accidentes
permite identificar las causas de estos, la
identificación y aplicación de medidas
correctivas y preventivas, otorgando
adecuados niveles de control, que permitan
evitar la recurrencia de los accidentes.

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Conceptos y definiciones

Accidente del Trabajo: Según el Art. 5° de Ley N° 16.744, para los efectos de esta ley
se entiende por accidente del trabajo toda lesión que una persona sufra a causa o
con ocasión del trabajo, y que le produzca incapacidad o muerte.

Accidente de Trayecto: Son también accidentes del trabajo los ocurridos en el


trayecto directo, de ida o regreso, entre la habitación y el lugar de trabajo, y aquellos
que ocurran en el trayecto directo entre dos lugares de trabajo, cuando
correspondan a distintos empleadores. En este último caso, se considerará que el
accidente dice relación con el trabajo al que se dirigía el trabajador al ocurrir el
siniestro.

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Conceptos y definiciones

Acción Inmediata: Acción tomada para eliminar


un peligro o disminuir al máximo posible su nivel
de riesgo.

Acción o Medida Correctiva: Acción tomada para


eliminar la causa de una no conformidad
detectada u otra situación no deseada.

Acción o Medida Preventiva: Acción tomada


para eliminar la causa de una no conformidad
potencial u otra situación potencialmente
indeseable.

Acciones de Mejora: Conjunto de acciones


inmediatas, correctivas y preventivas,
generalmente definidos luego de un análisis de
incidente y/o procesos.

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Conceptos y definiciones

Causa (Causa Básica): Falla en los sistemas de gestión de la organización.


Incidente: Evento(s) relacionado(s) con el trabajo que originó o pudo originar lesión,
enfermedad (de cualquier severidad) o fatalidad.
Medida de Control: Especificación definida para que el peligro disminuya su riesgo.
Peligro (Causa Inmediata): Fuente, situación o acto con potencial de producir daño, en
términos de lesiones, enfermedad, o combinación de éstos.
Reunión de Revisión y Gestión de Accidentados: Reunión diaria de análisis de ingresos
realizada según el Modelo de Agencia, con la participación del Jefe Equipo Cliente,
Médico Jefe, Enfermera Jefe y Jefe Administración.
Riesgo: Combinación entre Probabilidad y Severidad de la ocurrencia de un
determinado evento peligroso.

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Actividad 3

Identificando posibles
causas de un accidente

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CASO

Centro de trabajo: Hospital A


Identificación del trabajador accidentado: Nombre: Juana Pérez
Cédula: 3-702-512-X
Escolaridad: Universitaria
Edad: 30 años
Estado civil: casada
Servicio: Enfermería
Puesto: Educación continua
Antigüedad en el puesto: 1 año
Turno de trabajo: Diurno

Descripción del evento


Lugar del evento: Bodega Fecha: 1 de noviembre de 2009
Hora evento: 7:30 am
Lesión: golpes en pie y brazo izquierdo.
Descripción: la funcionaria se traslada a la bodega del servicio de enfermería a buscar material
didáctico con el objetivo de llevar a cabo una actividad educativa. Al observar que los
materiales estaban almacenados en la parte alta de un estante, decide utilizar una silla para
alcanzar la caja. Al subirse y tomar la caja se movió una pieza de madera que se encontraba
recostada detrás de la caja, apoyada a la pared; por lo que la pieza de madera resbaló desde el
estante hacia el pie izquierdo de la persona. Por el dolor sentido, la persona dejó caer la caja
con los materiales, perdiendo a la vez el equilibrio y así cayéndose al piso. Fue llevada al YXY
donde recibió la atención necesaria, otorgándosele dos días de licencia.
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Causas de los accidentes

Principio de la causalidad
“Los incidentes no ocurren por CASUALIDAD, ocurren porque existen causas que los
provocan”.
Las causas de los incidentes radican en las personas cuando hacen algo, dejan de hacerlo o
lo hacen mal.
Las causas también radican en
los ambientes de trabajo, en la
forma de condiciones físicas
(pisos, instalaciones, equipos,
maquinarias, etc.) o condiciones
organizacionales, que hacen
posible la ocurrencia del
incidente.
 
Una forma práctica para la
identificación de las causas de
accidentes, es la de revisar los
siguientes aspectos,
relacionados con el trabajo.
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Causas de los accidentes

Principio de la
Multicausalidad:

“Un incidente raramente


ocurre por una sola causa, lo
habitual es que se sumen
varias de ellas para que se
produzca”.

Así para que se produzca un


incidente deben concurrir
causas asociadas a las
personas y el ambiente de
trabajo (físico u
organizacional).

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Causas de los accidentes

Modelo de causalidad de incidentes

El siguiente modelo contiene los puntos claves necesarios, que permiten comprender
y detectar los eventos críticos de importancia para el control de la gran mayoría de
los incidentes.

Falta de Causas Causas Daños o


control Básicas Inmediatas Incidente pérdidas
•Fallas •Factores •Actos •Evento no •Personas
•Debilidades personales inseguros deseado •Equipos
•Omisiones •Contacto con •Materiales
en sistemas •Factores del •Condiciones energía o •Ambiente
y procesos trabajo inseguras sustancia

Etapa de Pre - Contacto Contacto Post - Contacto

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Causas de los accidentes

Consecuencias de los
Accidentes

Normalmente, las consecuencias


de los accidentes podrían ser
relacionadas sólo a aquellos
relativos a la atención médica del
accidentado, dejando de
considerar otros que también
tienen un gran impacto.

La siguiente figura (Elaborada


por el Ingeniero Norteamericano
Frank Bird), muestra la magnitud
de los otros costos.

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Causas de los accidentes

Proporción en la Ocurrencia de los Accidentes

El Ingeniero Norteamericano Frank Bird, realizó un estudio que reveló la proporción de


eventos de daño, destacando la importante cantidad de Cuasi Accidentes. Esto nos
debe motivar a actuar sobre esos eventos, ya que sin producir daño otorgan la
oportunidad de actuar sobre los peligros, en otras circunstancias derivarían en los
costos que se mostraron en la imagen anterior.

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Actividad 3

Identificando posibles causas de


un accidente…continuación
VIDEO COSTOS ACCIDENTES

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DESCANSEMOS UN MOMENTO…

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¿Qué es la investigación de
accidentes?

•Conjunto de actividades, que permite establecer cómo sucedieron los hechos,


determinando las acciones y condiciones subestándares o inseguras, como también
sus causas.
•Juicio objetivo de lo que aconteció, por lo tanto busca que no se repita el suceso no
deseado.
 
¿Se denuncian todos los accidentes?
Habitualmente un alto porcentaje de accidentes no son informados por los
trabajadores, entre las causas más frecuentes se encuentran:

 
•Temor a las medidas disciplinarias.
•Preocupación sobre el informe.
•Preocupación sobre su reputación.
•Temor al tratamiento médico.
•Deseo de evitar la interrupción del trabajo.
•Poca comprensión de la importancia de informar.
•Falta de motivación para involucrarse. 

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Metodología para la investigación de accidentes

¿Quién es el responsable de la investigación de los accidentes?

a) Según lo encomendado por el D.S. 54 art. 54, en las


empresas que cuenten con el CPHS, será este organismo
el encargado de realizar las investigaciones de
accidentes.
a) Si se trata de accidentes graves o fatales, la
responsabilidad principal de investigar el accidente
corresponde la dirección superior, gerencias de área (Esta
función se cumple a través de los CPHS y/o
Departamentos de Prevención de Riesgos, cuando existen
estos organismos, no obstante. la participación de la
dirección superior o gerencia de área es fundamental).
b) Si se trata de accidentes menos graves, el responsable
de hacer la investigación es el supervisor de la línea (Esta
función se cumple a través de los CPHS y/o
Departamentos de Prevención de Riesgos, cuando existen
estos organismos, no obstante, la participación del
supervisor es fundamental).
21
Metodología para la investigación de accidentes

 
Las razones de estas responsabilidades son:
 
•La gravedad de las situaciones.
•Conocen mejor el trabajo y trabajadores.
•Son responsables por la protección de las personas
a su cargo.
•Son quienes deben aplicar las acciones correctivas
y autorizar los recursos correspondientes. 
 

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Previo a la investigación de accidentes

Las primeras acciones a ejecutar por la jefatura directa, son:

• Aplicar plan de emergencia para atender con urgencia al accidentado.


• Si se trata de un accidente fatal, comunicar la situación a la autoridad (Según
circular SUSESO 2345) y cerrar la zona donde ocurrió el accidente, no
permitiendo continuar las operaciones ni el acceso a ninguna persona.

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Previo a la investigación de accidentes

• Si se trata de un accidente grave o de menor


consecuencia, identificar e implementar acciones
inmediatas (de contingencia) que sean necesarias
para prevenir un empeoramiento de la situación o
que ocurran más incidentes. En el caso de accidente
grave también se deberá comunicar la situación a la
autoridad (Según circular SUSESO 2345) y cerrar la
zona donde ocurrió el accidente, no permitiendo
continuar las operaciones ni el acceso a ninguna
persona.
• Preservar la escena y elementos relacionados con
el accidente para mantener información para su
investigación.
• Identificar todas las personas que podrían tener
información sobre el accidente y realizar entrevistas
tan pronto que sea posible. 

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Actividad 4

Análisis de caso

25
Actividad 3

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Proceso de investigación del
accidente
¿DÓNDE Y CÓMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE?

Para establecer la forma en que ocurrió el accidente, se


deberá considerar las siguientes fuentes de información:

a.- Determinar el tipo de Contacto.


Contacto: Forma en que se produce el contacto entre el
trabajador y el agente que causó el daño. (Según NORMA
ANSI Z16.2 - E.E.U.U.)

b.- Entrevista a los testigos y al lesionado.


De todos los posibles medios de información, el que
presenta mayores problemas, es la entrevista a los
testigos y al lesionado a raíz del accidente.
Los problemas que se presentan son de relaciones
humanas, pues en el desarrollo de una entrevista, el
investigador debe crear una atmósfera de confianza y
convencer al trabajador, de lo valiosa que es su ayuda
para la investigación del accidente y de que con la
investigación no se está buscando culpable del accidente,
sino que conocer las causas del accidente para
eliminarlas. 27
Proceso de investigación del accidente

Esquema recomendado de una


entrevista

1.- Recordar a los trabajadores el


propósito de la investigación.
2.- Pedir un relato lo más objetivo posible
de los hechos.
3.- Hacer preguntas que complementen
el relato.
4.- Verificar si el investigador comprendió
lo que sucedió.
5.- Analizar con el entrevistado posibles
medios para evitar la repetición del
accidente. Esto se hace con dos objetivos:
a. Reforzar el objetivo inicial de la
investigación, que va dirigida a
eliminar las causas.
b. Lograr una mayor participación y
motivación del trabajador a través
de su discusión.
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Proceso de investigación del accidente

1. - Recordar a los trabajadores el propósito de la


investigación.
Cuando se entrevista al trabajador lesionado,
primero es conveniente mostrar un real interés por su
lesión. Entonces, explíquele el propósito de la
investigación, es decir, que le quede claro que el
objetivo final es determinar e implementar las
medidas de control para evitar la repetición del
accidente, que para lograr esto es necesario conocer
y entender todos los hechos del accidente que
permitirán determinar las verdaderas causas.

“Enfatice que la investigación es para determinar lo que sucedió y no


para establecer culpabilidad. De esta manera podemos evitar que el
trabajador manifieste una actitud defensiva y tienda a ocultar
información”

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Proceso de investigación del accidente

2.- Pedir un relato lo más objetivo posible de los hechos.

Se debe pedir afablemente al trabajador que explique lo que estaba haciendo, como lo
hacía y lo que sucedió. Si es necesario, la entrevista se puede realizar en el mismo lugar del
accidente para que pueda indicar y mostrar cosas difíciles de explicar. Mientras el
trabajador relata, no es conveniente interrumpirlo, espere hasta que haya terminado aun
cuando algún punto no esté claro.
 

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Proceso de investigación del accidente

 
3.-Hacer preguntas que complementen el relato.

Si la descripción del accidente es vaga o confusa haga preguntas específicas relacionadas


con lo que ocurrió, para obtener un relato más ajustado del accidente.
Haga preguntas abiertas por ej: ¿Cómo ocurrió el accidente? ¿Dónde estaba ud. cuando
ocurrió el accidente? ¿Cuándo ocurrió el accidente?
Si hay preguntas en relación a lo que hizo o no hizo deben hacerse después. Estas se
analizan mejor cuando el relato del accidente ha sido ya establecido.

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Proceso de investigación del accidente

2.- Pedir un relato lo más objetivo posible de los hechos.

Se debe pedir afablemente al trabajador que explique lo que estaba haciendo, como lo
hacía y lo que sucedió. Si es necesario, la entrevista se puede realizar en el mismo lugar del
accidente para que pueda indicar y mostrar cosas difíciles de explicar. Mientras el
trabajador relata, no es conveniente interrumpirlo, espere hasta que haya terminado aun
cuando algún punto no esté claro.

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Proceso de investigación del accidente

4.-Verificar si el investigador comprendió lo que sucedió.

A menudo se quiere decir una cosa y se dice otra. Para asegurarse que entendió el relato,
debe verificar su comprensión, relatándole el accidente al trabajador y verificar con él los
puntos principales, a medida de que se exponen.

Si hay algún punto de discrepancia debe permitir que el trabajador lo corrija. Es necesario
tener paciencia y dejar que explique nuevamente cualquier punto que él crea que Ud. no ha
comprendido.

Debe seguir comprobando hasta que Ud. comprenda totalmente el relato. Si la descripción
no concuerda con lo que Ud. Sabe sobre la tarea y la situación de trabajo, aclare con tacto la
diferencia.

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Proceso de investigación del accidente

5.-Analizar con el entrevistado posibles medios


para evitar la repetición del accidente.

Pregunte al trabajador que explique de qué


forma procedería él para evitar la repetición del
mismo accidente. Si usted tiene sugerencias de
medidas de control explíqueselas, entonces
pregunte al trabajador si tiene algunas
indicaciones adecuadas para evitar la repetición.

Mientras se realiza la entrevista no se debe


intentar escribir el informe de accidente, se debe
tomar notas, croquis, detalles, etc. y escribir el
informe posteriormente, una vez que se haya
reunido la información necesaria de todas las
fuentes disponibles.

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Proceso de investigación del accidente

¿Donde Ocurrió?: Estudio del sitio del accidente.


La inspección del lugar donde ocurrió el accidente es
obligatoria para determinar las condiciones físicas del
ambiente, de maquinarias y equipos que tuvieron
participación directa en el accidente.
 
Recolección de Antecedentes: Durante la fase de
recolección de antecedentes de la investigación, se deben
recolectar tantos hechos relevantes como sea posible, lo
cual ayudará en entender el incidente y los eventos
anteriores. La recolección de datos se divide en cinco
categorías principales:
Personas: incluidas pero sin limitarse a testigos y a las
personas relevantes involucradas.
Entorno: incluido pero sin limitarse al clima, lugar de
trabajo y la escena del incidente.

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Proceso de investigación del accidente

Equipos: incluidos pero sin


limitarse a los vehículos,
planta, herramientas e
infraestructura.

Procedimientos y
Documentos: incluidos pero
sin limitarse a los mapas,
cartillas, documentos,
reportes, análisis de seguridad
del trabajo, y fotografías
existentes.

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Proceso de investigación del accidente

Organización: incluida pero sin limitarse a los


procesos de capacitación, inventario de riesgos,
sistemas y procesos, etc.
Los datos recolectados se deben obtener en
general de las siguientes fuentes:

1. Inspección del Sitio: Esto debe examinar la


naturaleza de la tarea realizada y las condiciones
locales del entorno. El entorno físico, y
especialmente cambios repentinos de dicho
ambiente, son factores que se deben identificar.
La situación en el momento del accidente es
importante, no lo que fueron las condiciones
“normales”. Por lo tanto, es importante visitar la
escena del accidente aproximadamente a la
misma hora del día en que ocurrió el accidente.

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Proceso de investigación del accidente

2. Fotografías: Se deben tomar tanto fotos de cerca como fotos del contexto general para
referencia posterior en el proceso de investigación.

3. Recolección de Evidencia Física: Donde la evidencia física apoyará a la investigación,


asegurar que se recolecta usando métodos para mantener la integridad de la muestra para
análisis.

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Proceso de investigación del accidente

4. Recolección de Documentos: Examinar los procedimientos de trabajo y programación del


trabajo para averiguar si contribuyeron al incidente. Examinar la disponibilidad, idoneidad,
uso y requerimientos de supervisión de los procedimientos estándares de trabajo o
instrucciones de trabajo. Asegurar que se examina el procedimiento de trabajo real siendo
usado en el momento del incidente.

5. Recolección de Registros: Se deben recolectar registros como los registros de capacitación,


calificaciones, tiempo en posición, horas trabajadas etc.

6. Información Organizacional: Esto podría incluir factores como plantillas de turnos,


sistemas de administración de riesgo y de cambios, etc.

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Proceso de investigación del accidente

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Proceso de investigación del accidente

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Proceso de investigación del accidente

Métodos de investigación de accidentes.

La investigación de accidentes puede realizarse a través de diferentes métodos, lo cual


dependerá de lo establecido por la empresa. Algunos métodos más utilizados son:
 
Árbol de causas
Análisis causal ( 5 por qué)
Diagrama de Ishikawa
 
En este caso abordaremos en detalle el método de los 5 por qué.

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Proceso de investigación del accidente

El Proceso de los 5 Por Qué

Es una técnica sistemática de preguntas utilizadas en una fase de análisis de incidentes


para buscar posibles causas principales. La técnica requiere que el equipo investigador
pregunte ¿por qué? al menos 5 veces, no obstante, puede hacer más de 5 preguntas
para alcanzar la causa raíz.
Cada respuesta, es la base de la siguiente pregunta.

Ejemplo:
¿Por qué el vehículo no alcanzó a detenerse?
R: Porque el conductor conducía a 120 km/hr

¿Por qué el conductor conducía a 120 km/hr?


R: Porque desconocía la restricción de velocidad

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Proceso de investigación del accidente

El Proceso de los 5 Por Qué

Características de la aplicación de la técnica:

• Mantiene la investigación basada en los hechos


preguntando ¿Por qué ocurrió?

• Genera muchas ideas enfocadas en el camino de la causa


más probable.

• Recordar que de haber más de una causa raíz entonces


más de una acción correctiva deberá ser desarrollada.

• Es mejor usarla para incidentes simples con pocas causas.

• Se debe iniciar las preguntas con el hecho último que


generó el incidente (acción o condición)

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Proceso de investigación del accidente

El Proceso de los 5 Por Qué

Ejemplo de aplicación:
Juan, supervisor de bodega, caminaba por el pasillo Nº 5
de la bodega de productos terminados buscando un
producto. De pronto resbaló sobre una mancha de
aceite, perdió bruscamente el equilibrio y cayó al suelo
apoyándose en la mano derecha, lo que le produjo una
fractura en la muñeca.

Antecedentes: La iluminación satisfactoria y los


pasillos sin obstrucciones o deformaciones. No se
evidencia que Carlos tenga problemas fisiológicos y
sicológicos y su estado de salud es normal. No se
determinaron actos incorrectos.
Análisis de los ¿Por qué?
Condición principal: Clara permanencia de una condición
insegura (mancha de aceite en el pasillo de tránsito).

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Proceso de investigación del accidente

El Proceso de los 5 Por Qué


Preguntas Respuestas
1. ¿Por qué estaba y permaneció la mancha de aceite R1: La mancha de aceite apareció porque la grúa Nº 21 tenía una
en el pasillo de tránsito? filtración de aceite y al detenerse en el sector por 5 minutos, se
  produce una pequeña mancha, que permaneció porque ninguna
persona se dio cuenta de su existencia en el pasillo

2. ¿Por qué la máquina Nº 21 tenía una filtración de R2: Porque la empaquetadura del carter estaba en mal estado.
aceite?
 
3. ¿Por qué la empaquetadura se deterioró? R3: Porque no se reemplazó en el tiempo que correspondía
 
4. ¿Por qué no se reemplazó en el tiempo que R4: Porque no hay un programa de mantenimiento preventivo
correspondía? para las grúas horquilla, ni revisión diaria de chequeo. Se ejecuta
  sólo mantenimiento correctivo.
5. ¿Por qué si la empaquetadura estaba mala y filtraba R5: Porque el operador de la grúa había informado a su jefe y a
aceite no se había sometido el equipo a reparación? mantenimiento pero aún no se había tomado resolución de
  someterla a mantenimiento y la máquina seguía trabajando.
Acciones Correctivas: Lista de medidas que previenen la repetición del incidente.
Realizar reparación de empaquetadura del carter de la grúa N°21
Realizar mantención preventiva a toda la flota de grúas
Confeccionar programa de mantención preventiva que considere la vida útil de los equipamientos de las grúas
Emitir instructivo que de obligatoriedad al no uso de grúas que requieren mantención correctiva y de prioridad a su
reparación

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Encuesta de Reacción

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Muchas gracias por su participación.

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