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ENFERMEDAD DE PARKINSON

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Oscar Heredia Pérez


Mg Gerencia de Servicios en Salud
Médico Neurólogo y Neuropediatra
Post Grado Hospital Nacional Arzobispo Loayza – HNAL - Lima
Post Grado Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas – INCN - Lima
ENFERMEDAD DE PARKINSON

HISTORIA

Descrita por James Parkinson en 1817, en su publicación:


“An Essay on the Shaking Palsy”,
(Un Ensayo sobre Parálisis Agitante)
Según sus propias palabras es una enfermedad caracterizada por:

“Movimientos trémulos involuntarios; con fuerza muscular disminuida en


las partes que no están en acción, e incluso aunque se les brinde apoyo;
con propensión a inclinar el tronco hacia adelante; a pasar rápidamente
de un ritmo de marcha a uno de carrera; sin que los sentidos y el
intelecto estén dañados ”

* Criticado porque no incluye en su descripción a la Rigidez y a la


Lentitud de movimiento, y porque insiste en la falta de fuerza.
ENFERMEDAD DE PARKINSON

HISTORIA

Dr. Jean Martín Charcot, en 1860


. . . describió nuevamente a la enfermedad y concluye en:

- Denominarla Enfermedad de Parkinson (EP),


y no Parálisis Agitante
- Describió a la Rigidez como síntoma principal, y
que era acompañado por Temblor en Reposo y Lentitud de movimiento.
- Afirmó que Sí había presencia de deterioro cognitivo:
“. . . en un momento dado la mente se nubla y la memoria se pierde”
Pioneros en la identificación de la Enfermedad.
Dr. James Parkinson y el Dr. Jean Martín Charcot
ENFERMEDAD DE PARKINSON

HISTORIA

Tetriakoff en 1919,
Encontró relación entre la reducción del número de células pigmentadas
de Sustancia negra con los cambios en el tono muscular de los
pacientes.

Arvid Carlsson en 1957,


Disminuyó la Dopamina en ganglios basales de conejos,
produciendo inhibición de la actividad motora similar a la EP,
la cual podía ser revertida con Dopamina.

Birkmayer y Hornykiewicz en 1961,


Administraron por primera vez Levodopa a pacientes con Parkinson,
quienes mostraron mejorías significativa.
ENFERMEDAD DE PARKINSON

La Enf. de Parkinson EP es una enfermedad neurodegenerativa que


afecta a múltiples estructuras y sistemas.

Tiene un componente motor progresivo que llega a incapacitar a la


persona, y otros componentes de tipo visceral y psíquico

Hay una significativa Discapacidad personal, social y laboral.

Su diagnóstico a la actualidad sigue siendo clínico.


ENFERMEDAD DE PARKINSON

PATOLOGÍA

La Etiología de la EP es desconocida,
aunque actualmente se postula un origen multifactorial,
con componentes Hereditarios y Ambientales.

Hay una Importante pérdida Neuronal en la Pars Compacta de la


Sustancia Negra.

La sintomatología aparece cuando se pierde aprox 80% de células


dopaminérgicas de la Sustancia Negra.
ENFERMEDAD DE PARKINSON

PATOLOGÍA

Los Cuerpos de Lewy son Inclusiones intraneuronales hialinas,


producto de la acumulación de la proteína alfa-sinucleína.
Encontrados en las neuronas de la Sustancia negra, Locus Coeruleus.

La Progresión Patológica de la Enfermedad de Parkinson,


ha sido estudiado por Braak,
quien realizó un estadiaje de la Enfermedad durante su evolución,
en función de las zonas que se ven afectadas por los cuerpos de Lewy.
Cuerpo de Lewy, inclusión intracitoplasmática por acumulación
principalmente de la proteína alfa-sinucleína
ENFERMEDAD DE PARKINSON

CARACTERISTICAS CLINICAS

La Enf. de Parkinson es una entidad Compleja,


con una sintomatología diversa, que tiene manifestaciones motoras y
no motoras.

Las características clínicas centrales de la enfermedad de Parkinson,


denominados Signos Cardinales son:
- Bradicinesia,
- Temblor de reposo,
- Rigidez
- Trastornos de los reflejos Posturales
MANIFESTACIONES INICIALES

Debido al inicio insidioso, la fase inicial de la enfermedad


. . . tiende a pasar desapercibido.

Manifestaciones Premotoras
- Son síntomas inespecíficos
- Trastornos olfatorios: Hiposmia, en 90%pacientes
- Trastornos de la Conducta en fase REM del Sueño
- Depresión, Cansancio excesivo, astenia
- Estreñimiento, poliuria
- Disfunción eréctil, dificultad para alcanzar el orgasmo
- Dolores musculares generalizados y localizados
MANIFESTACIONES INICIALES

Parpadeo infrecuente
Signo temprano, 5-10 parp/min (Normal: 12-20 parp/min)

Hipomimia
Es la disminución de la movilidad de los músc. faciales menores.
. . . que dan la apariencia Inexpresiva característica de la Enf.

Cuando el paciente está sentado realiza menos cambios y no realiza


los ajustes pequeños de posición, que sí lo hace una persona normal

Lentitud de Movimiento y
Disminución del balanceo natural de un brazo al caminar
MANIFESTACIONES INICIALES

Signo de Myerson:
Reflejo glabelar persistente, no logra inhibir la rpta de parpadeo.

Impedancia Digital.
Al realizar Movimientos alternados rápidos,
el paciente, al principio tiene éxito,
luego se dificultan progresivamente cuando se repiten
volviéndose lentos y
por ultimo se bloquean por completo
adoptando el temblor alternante del paciente.

Temblor en Reposo de una Mano


Temblor grueso, breve, intermitente en algunos dedos de mano.
SINTOMATOLOGíA MOTORA

Esta sintomatología se explica por la depleción dopaminérgica estriatal


provocada x la muerte de neuronas de sustacia negra – pars compact.

01.- TEMBLOR

- Es el Signo más evidente, más característicos y distintivo de EP.


- En el 70% EP, es el signo que motiva la atención por el médico
- Se desarrolla en forma progresiva y asimétrica
- Se comprometen: las manos, el brazo, maxilar inf, lengua y pies.
- El temblor se intensifica ante el estrés y al caminar,
y desaparece durante el sueño.
- Un hemicuerpo se afecta antes que el otro, luego ambos se
deterioran progresivamente, pero siempre permanecen asimétricos.
SINTOMATOLOGíA MOTORA

01.01 TEMBLOR DE REPOSO

- Es el Temblor característico del Parkinson


- El temblor aparece cuando No se realiza algún movimiento voluntario.
- También se hace evidente durante la Marcha
- El movimiento voluntario suele amortiguarlo parcialm x un momento
- Frecuencia de 4 – 6 Hz
- En la mano con temblor aparece “cuenta monedas” o “hacer pildoras”.
- También en la cara y los labios, haciendo las “muecas de conejo”
- Es un Temblor Alternante
porque se detecta un brote alternativo de actividad de músculos
Agonistas y Antagonistas en la Electromiografía
SINTOMATOLOGíA MOTORA

01.02 TEMBLOR POSTURAL

- Poco frecuente
- Temblor Fino, regular, de 7-8 Hz,
- Aparece en los dedos de las manos con las manos estiradas.
- Persiste durante los movimientos voluntarios.
- Se suprime con facilidad ante la relajación.
- En la Electromiografía, carece de los brotes alternativos de
potenciales de acción
TEMBLOR EN REPOSO
SINTOMATOLOGíA MOTORA

02.- RIGIDEZ

- Aparece en etapas avanzadas de la enfermedad.


- Se constata en los grupos musculares sobresalientes durante la
palpación digital.

- Al mover en forma pasiva una extremidad aparece una resistencia


leve desde el principio, que continúa durante todo el movimiento.
- A esta Rigidez se le denomina en barra de Plomo (Rigidez plástica)

- La resistencia se puede manifestar como:


Fenómeno de Rueda Dentada o Signo de Negro.
Donde hay Resistencia y Relajaciones breves que se puede
percibir durante movimientos pasivos de una parte rígida.
SINTOMATOLOGíA MOTORA

BRADICINESIA
Es la lentitud de movimiento, tanto para su inicio, como durante su ejecución.
(al realizar un movimiento, éste se hace en forma muy lenta)
HIPOCINESIA
La Frecuencia y amplitud de movimiento están reducidas.
(el cuerpo se mueve pocas veces y cuando se mueve lo hace poca distancia)

03.- BRADICINESIA

Es el signo más incapacitante de la Enf Parkinson


Capacidad limitada para ajustes corporales del cuerpo y extremidades
en respuesta al desplazamiento de estas partes
SINTOMATOLOGíA MOTORA

03.- BRADICINESIA

- Hay ausencia de los “movimientos de cooperación” pequeños


(levantarse de una silla, sin adecuar primero los pies)
- Pérdida de la Expresión facial
- Falta de balanceo de los brazos al caminar
- La escritura se vuelve pequeña, micrografíca, trémula y con espasmos
- Disartria Hipocinética:
La Voz se suaviza, el habla parece apresurada y monotona, se hace
menos audible y por último apenas susurra.
- Lentitud de Masticación, tiempo excesivo para comer.
- El paciente es Lento e Ineficaz para dar un golpe fuerte y rápido.
- Dificultad para ejecutar dos actos motores en forma simultánea.
- Lentitud para vestirse y la incapacidad para abotonarse
BRADICINESIA
BRADICINESIA - Facies Hipomímica
BRADICINESIA - Micrografía
SINTOMATOLOGíA MOTORA

04.- ALTERACIÓN EN LA MARCHA

- La Marcha se reduce progresivamente hasta llegar a arrastrar los pies.

Marcha Festinante
Para caminar hacia adelante y hacia atrás debe
“ajustar el centro de gravedad de su cuerpo”
con una serie de pasos cortos para evitar la caída

- Marcha mejora con una orientación sensorial: sostener al px por el codo

Fenómeno de “Congelación”,
- Es una expresión fuerte de la Bradicinesia
- Es la incapacidad para iniciar la marcha, y también para continuar la
marcha cuando hay obstáculos que normalmente no deben alterarla
–cruzar una puerta, una grada pequeña, doblar una esquina-.
SINTOMATOLOGíA MOTORA

05.- ALTERACIÓN DE LOS REFLEJOS POSTURALES

Es de los últimos signos motores en aparecer, y


Es uno de los problemas más serios e Incapacitantes,
que causa caídas y pérdida de la autonomía.

Se pierden los Ajustes posturales imperceptibles que el cuerpo hace


al hacer cambio de posición y que pueden terminar en caidas.

La Inestabilidad Postural se evalúa


al tirar al paciente de los hombros por detrás y notar que no realiza el
pequeño paso hacia atrás para mentener el equilibrio.
OTROS SIGNOS MOTORES

Postura en flexión de MMSS y el inclinado hacia adelante.

Distonías. Extensión o flexión sostenida dolorosa de los dedos de los pies


y el apretar la mandíbula

Cinesia Paradójica. Ante situaciónes de estrés de circunstancia


extraordinaria es capaz de realizar movimientos breves y eficaces.

Trastorno de la Mirada hacia arriba y convergencia.

El Babeo, antes atribuída a secresión de saliva excesiva, ahora se sabe


que es debido a una frecuencia en la deglución disminuída.
ENFERMEDAD DE PARKINSON
SINTOMATOLOGÍA NO MOTORA

Se clasifican en
-Trastornos Psiquiatricos
-Trastornos del Sueño
-Sintomas Autonómicos
SINTOMATOLOGÍA NO MOTORA

TRASTORNOS PSIQUIATRICOS

01- Depresión. Aparece en los diferentes estadíos de la enfermedad


02- Ansiedad
03- Alucinaciones y Psicosis. En estadíos avanzados de la enfermedad
04- Demencia.
Presente en el 15-20% de pacientes.
Mayor en pacientes mayores de 80 años.
Pérdida de la memoria, afasia, apraxia, agnosia
Elentecimiento de pensamiento, sindrome dis-ejecutivo,
Debe evaluarse la posiblidad de que los fármacos puedan provocar
las alucinaciones, psicosis o deterioro cognitivo.
SINTOMATOLOGÍA NO MOTORA

TRASTORNOS AUTONÓMICOS

01- Hipotensión Ortostática:


Es al manifestación más frecuente 50-60%
Caida de la PAS de 20mmHg o de la PAD de 10mmHg después de 03min
de bipedestación.
Es asintomática en el 60% de los pacientes
Intolerancia al ortostatismo con sincopes y presincopes, fatiga al
estar de pie

Prueba de la Mesa basculante


hay una caida de PA superior a 20mmHg
SINTOMATOLOGÍA NO MOTORA

TRASTORNOS AUTONÓMICOS

02- Sialorrea
Pérdida involuntaria de la saliva en 75% pacientes

03- Estreñimiento
Precede al inicio de sintomas motores
Enlentecimiento del tránsito
Efecto de algunos fármacos con acción anticolinérgica

04- Retraso del vaciamiento gástrico


Provoca saciedad precoz, o náuseas
SINTOMATOLOGÍA NO MOTORA

TRASTORNOS DEL SUEÑO


Afecta del 50 - 90% pacientes

01- Insomnio y fragmentación del Sueño


Debido a la rigidez, dificultad para cambios de posición, distonia, sind de
piernas inquietas, sueños vívidos, alucinaciones, delirio, depresión, ansiedad,
demencia, nicturia, Fcos dopaminérgicos y anticolinérgicos

02- La somnolencia diurna Excesiva.


Aparece precozmente, previo a los sintomas motores

03- Sindrome de Piernas Inquietas


Presente en el 20% de pacientes con EP
Sensación desagradable de las piernas junto a un impulso incontrolable de
moverlas que provoca un alivio parcial
Inicia o empeora con el Reposo. Ocurre al final de tarde o la noche
SINTOMATOLOGÍA NO MOTORA

TRASTORNOS DEL SUEÑO

03- Trastorno de la Conducta en Sueño REM


Parasomnia más comun en la EP
Hay pérdida de la atonía muscular característica del sueño REM, que
provoca que el paciente tenga actividad motora y vocal mientras sueña.
Presentando sueños muy vívidos y de contenido violento.
La actividad motora del paciente puede ser lesivas para el paciente y/o
su compañero de cama
También puede preceder a los síntomas motores
ENFERMEDAD DE PARKINSON

COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

01- FLUCTUACIONES MOTORAS


- Deterioro de Fin de Dosis (Fenómeno de Wearing «off»)
- Fenómeno de «on-off» (Cambios Impredecibles)
- Fracaso de Dosis (Ausencia de «on», No «on»)
- Fenómeno de Congelamiento (Bloqueo, Freezing)
02- DISCINESIAS
- Discinesias de Pico de Dosis (Discinesias «on», M-D.M)
- Díscinesias Bifásicas (D-M-D)
- Distonía Precoz Matutina (Distonía del «off»)
COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

01- FLUCTUACIONES MOTORAS

Son las complicaciones más frecuentes del tto con Levodopa


- Puede presentarse a los primeros de 03 años de tratamiento
- El 50% lo presenta después de 05 años de tratamiento

01.01- DETERIORO FIN DE DOSIS (Fenómeno “wearing-off”)

Es la Fluctuación más frecuente


Es un regular y predecible declive en el efecto de la levodopa,
Ocurre 2-4 horas después de la dosis, reapareciendo los sintomas antes de la
siguiente dosis.
Gradual o súbito.
Cuando más corto el periodo on, más severo el Fenómeno de “wearing-off”
Relacionado con el declive de levodopa plasmático
Con Frecuencia también sintomas no motores: dolor, parestesias, depresión,
ansiedad, pánico.
COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

01- FLUCTUACIONES MOTORAS

01.02- FENOMENO “ON-OFF” (Fluct Complejas; Cambios Impredecibles)


- Es una Repentina e Impredecible respuesta que no tiene relación con la dosis o el
horario de la Levodopa.
- El efecto de la medicación se pierde súbitamente, apareciendo y desapareciendo
bruscamente a pesar de aún tener dosis plasmática de Levodopa adecuados.
- El paciente pasa del On-Off súbitamente.

01.03- FRACASO DE DOSIS ( Ausencia de “on”, retardo “on”)


- El fallo de dosis en tanto que el paciente toma la siguiente dosis sin haber
presentado mejoría

01.04- FENÓMENO DE CONGELAMIENTO (Bloqueo, “freezing”)


- Es la incapacidad para iniciar la marcha, y también para continuar la marcha
cuando hay obstáculos que normalmente no deben alterarla.
- Puede aparecer en “off” u “on”
COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

02- DISCINESIAS

El Tto dopaminérgico puede producir movimientos involuntarios anormales:


Corea , distonía, mioclonías y acatisia.

Las Discinesias coreicas pueden aparecer en las fases tempranas de


tratamiento, pero su incidencia e intensidad aumenta con los años.
Posteriormente se agregan las discinesias distónicas que son más
incapacitantes.

En las fases avanzadas el tratamiento de las discinesias son inseparables


de los efectos antiparkinsonianos de la medicación. Si aparecen y se
reduce la levodopa en un intento de controlarlas es a expensas de un
incremento del parkinsonismo.
COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

02- DISCINESIAS

02.01- DISCINESIAS DE PICO DE DOSIS


(Discinesias “on”, M-D-M: Mejoría-Discinesia-Mejoría)
- Son las más frecuentes
- Después de la toma de la levodopa sucede la secuencia M-D-M
- Ocurre cuando la levodopa llega a su concentrac máxima en el cerebro.
- Hay movimientos involunatarios (corea) y posturas mantenidas (distonías)
que representa un estado tóxico por la levodopa.
- Estas discinesias anuncian la aparición de las fluctuaciones motoras.
- La corea Pico-Dosis es la más frecuente y la más precoz de las distonías
- Los pacientes prefieren este estado, a permanecer en “off”
COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

02- DISCINESIAS

02.02- DISCINESIAS BIFASICAS


(D-M-D: Discinesia-Mejoría-Discinesia)
- Presencia de discinesia tanto al inicio como al final entre las dosis,
- Después de la toma de Levodopa sucede la secuencia D-M-D
- Correspondiendo al aumento y a la caida de levodopa sérica
- Pueden ser coreicos y distónicos en MM.II
- Este tipo de Discinesias son las peor tolerados

02.03- DISTONIA PRECOZ MATUTINA (Distonía del “off”)


- La distonía aparece con más frecuencia por la mañana
- La distonía es dolorosa.
- Suele afectar los pies y las piernas
- Está relacionada con las fluctuaciones de la Levodopa
ENFERMEDAD DE PARKINSON

Evolución Total de la Enfermedad es variable

En promedio es 7.5 años desde la aparición de los primeros


signos hasta llegar a la etapa terminal con el paciente inválido

La tercera parte de los pacientes pueden presentar


manifestaciones leves y permanecer estables hasta 10 años
ENFERMEDAD DE PARKINSON

ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

Las Clasificaciones que se Utilizan son:

01- Escala de Hoehn y Yahr


02- Estadiaje en función de Discapacidad y Complicaciones de EP
01- Escala de Hoehn y Yahr
03- Estadiaje en función de Discapacidad y Complicaciones de EP

03-01 ENFERMEDAD LEVE

- Ligera disminución de braceo de lado afectado


- Leve rigidez y leve temblor
- La Incapacidad es Nula o Mínima
- Realiza todas actividades de la vida diaria
- Le cuesta abotonarse el primer botón y girar con rapidez de la cama
- Sigue realizando sus obligaciones laborales
- Si inicia Terapia con Levodopa ingresa a la “Fase de Luna de Miel”
03- Estadiaje en función de Discapacidad y Complicaciones de EP

03-02 ENFERMEDAD MODERADA O FASE DE ESTADO

- Dificultad moderada para realizar actividades de Vida Diaria


- Ayuda para vestirse, introducir el brazo en la manga, abotonarse, afeitarse
- Ayuda para levantarse de la cama, levantarse del sillón,
- La Rigidez y la Bradicinesia son marcadas
- Arrastra la pierna al caminar, no bracea, codos en flexión
- Síndrome es bilateral, aunque asimétrico.
- Reflejos posturales conservado y no hay congelación de la marcha
03- Estadiaje en función de Discapacidad y Complicaciones de EP

03-03 ENFERMEDAD AVANZADA

- Después 2-7 años años de buena Respuesta a Levodopa, vuelven a empeorar


- Presenta Fluctuaciones de Movimiento , Discinesias y alt. de Comportamiento
- Pérdida de eficacia de los medicamentos.
- Estas complicaciones pueden ser debidas tanto a la exposición al los agentes
dopaminérgicos como a la progresión de la propia enfermedad
- Ocurre en 40% de los pacientes con 06 años de evolución.
ENFERMEDAD DE PARKINSON

DIAGNÓSTICO

La dificultad del Diagnóstico radica en que su presentación clínica es


heterogénea, y las manifestaciones muy variadas al inicio de la
enfermedad.

El diagnóstico es principalmente Clínico.


No hay estudios complemenatrios o marcadores biológicos que lo
puedan suplir;
Salvo la Tomografía con Emisión de Positrones, que solo se utiliza en
protocolos de investigación.
ENFERMEDAD DE PARKINSON
DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es predominantemente clínico.


Hay Dos Criterios Diagnóstico clásicos.

01- Criterios Diagnósticos del Banco de Cerebros de la Sociedad de Enfermedad de


Parkinson del Reino Unido (UK-PDSBB)

02- Criterios Diagnóstico de Gelb et al.

Los criterios diagnostico de Banco de Cerebros de la Sociedad de Enfermedad de Parkinson del


Reino Unido (UK-PDSBB)
Sensibilidad: 91%
Valor predictivo positivo : 98%

Criterios Diagnóstico (Probable) de Gelb et al.


Sensibilidad: 72%
Valor predictivo positivo : 92%
02- Criterios diagnósticos de Gelb et al.
02- Criterios diagnósticos de Gelb et al.
DIAGNÓSTICO

TEST DE LEVODOPA Y APOMORFINA


La respuesta a fármacos dopaminérgicos es importante para distinguir
la enfermedad de Parkinson de otros parkinsonismos.

01- TEST DE LEVODOPA


Consiste en administrar una dosis única de levodopa-carbidopa VO.

02- TEST DE APOMORFINA


Consiste en administrar Apomorfina en dosis crecientes con dos
objetivos
- Diágnóstica: Confirmar o excluir la enfermedad de Parkinson
- Terapéutica: determinar la dosis eficaz para el paciente
LEVODOPA L-dopa

Es el fármaco más eficaz para el tratamiento de la EP.


Continúa siendo el Tratamiento Sintomático principal de la EP.
La Respuesta a la Levodopa es considerado como criterio que
apoya el diagnóstico de EP

Las células de la SN residuales aun tiene la capacidad de


convertir Dopamina a partir de la Levodopa

La Levodopa debe llegar a la neuronas dopaminérgicas de la pars


compacta de la sustancia negra donde recién se convierte en
Dopamina y es liberada en todas las regiones corticales y
subcorticales inervadas por las vias nigro-estriadas y meso-
limbico-cortical
LEVODOPA L-dopa

Previamente se consideraba que la Levodopa era capaz de


generar un efecto lesivo a las neuronas de sustancia negra y de
allí la aparición de etapas de no respuesta al fármaco, y
posteriormente se consideró un efecto neuroprotector; pero al
momento no hay evidencia que provoque ni uno ni otro efecto.

La Levodopa se absorbe en la primera porción del intestino


delgado (duideno distal y yeyuno proximal)
Compite con los aminoacido de la dieta en su absorción.
LEVODOPA L-dopa

AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS - AD

- Eficacia contra el Temblor, sind rigido acinético


- Mejoran sintomas depresivos
- Eficaz en Monoterapia en las fases iniciales de EP
- Eficaz para el tratamiento de fluctuaciones motoras
- Prolonga el periodo “on”, y mejora la función “on”
- Tienen mayor beneficio que los otros fármacos al ser administrados
con la Levodopa
- Eficaz para diferir el tiempo de desarrollo de las complicaciones
motoras
LEVODOPA L-dopa

AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS - AD

- Eficaz como terapia coadyuvante a levodopa o rasagilina, en las fases


medias y avanzadas de EP
- Tiene que introducirse lentamente por lo que el efecto beneficioso
demora
- Su efectividad sintomática es menor que la Levodopa
- Su efecto beneficioso disminuye con el tiempo. A 5 años menos del
30% sigue con Monoterapia.
- Tienen vida media más larga y no compiten con las proteínas para su
absorción.
LEVODOPA L-dopa

AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS - AD

BROMOCRIPTINA
 Agonista dopaminergico ergótico
 Primer AD usado en el tratamiento de la EP, en 1974
 Leve agonista D1, potente agonista D2
 Vida media de 3 a 6 horas
 Dosis terapeutica: baja (menos de 10mg/día), moderada (10-
30mg/dia), alta (30-60mg/dia)
 Dosis inicial: 1,25mg / 2veces al día
 Presentacipon: Bromocriptina 2,5mg (Parlodel®)
 Eficacia a corto plazo es moderada, a largo plazo (más de 06
meses) es limitada
 Más provoca Reacciones adversas. Cada vez se usa menos
LEVODOPA L-dopa

AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS - AD

PRAMIPEXOL
 Agonista dopaminérgico No ergótico
 Agonista D2 y D3
 Vida media de 8 a 12 horas
 Dosis Terapeutica : 2-3mg/día
 Dosis inicial: 0,12mg/8h
 Presentación: Pramipexol 0,25mg y 1,0mg
(Biopsol®,Parmital®,Labrixil®,Sifrol®)
 Importante en el uso como monoterapia al inicio de la EP
 Los paciente permanecen más tiempo antes de necesitar agregar Levodopa
 También buena respuesta al ser usado en conjunto con la Levodopa en los
estadios tardíos
 Es el más usado en la actualidad
INHIBIDORES DE MONOAMINOOXIDASA–B (IMAO-B)

Los Inhibidores de la MAO tipo B, ayuda a incrementar los niveles de


la Dopamina cerebral sin el riesgo de provocar crisis hipertensivas.
Efecto antioxidante y neuroprotector.

SELEGILINA

Este fármaco demostró un efecto sintomático favorable sobre la


clínica motora de la EP tanto en pacientes en fases iniciales con
monoterapia; como en las fases avanzadas con complicaciones motoras.
Se metaboliza a derivados anfetamínicos por lo que se asocia a
insomnio y trastornos conductuales.
Dosis Terapéuticas 5-10mg/día
Presentación Selegilina 5mg (Kinabide®)
INHIBIDORES DE MONOAMINOOXIDASA–B (IMAO-B)

RASAGILINA

Inhibidor selectivo e irreversible de la MAO.


Es de 10 a 20 veces más potente que la Selegilina
No se metaboliza a derivados anfetamínicos
Tiene acción antiparkinsoniana, mejorando Bradicinesia y Temblor.

Fármaco eficaz en monoterapia en la EP inicial.


Dosis habitual 1-2mg/día
Presentación : tabletas de 1,0mg (Azilect®)
Ayudó a alejar el inicio de fármacos dopaminérgicos en 46% por 02
años y el 17% por 06 años.
y la mayoría se le agregó solo un agonista dopaminérgico.
ANTICOLINERGICOS

Mecanismo, se cree que es debido al bloqueo de los receptores


muscarínicos en el estriado

Efectos Secundarios
Periféricos: resequedad de la boca, retención urinaria, dificultad para
acomodación ocular, estreñimiento
A nivel del SNC: Disminución de memoria, Confusión, psicosis y
alucinaciones,

por lo que No deben darse en mayores de 60 años


Son representantes: el Biperideno
Por su pobre eficacia y alta toxicidad deben restringirse.
ANTAGONISTA NO COMPETITIVO de N-metil-D-aspartato

AMANTADINA

Mecanismo:
- Inhibe la recaptación sináptica de la Dopamina,
con lo que se aumenta los niveles estriatales del a Dopamina
- Inhibe los receptores NMDA, por lo que interfiere con los estímulos
corticoestriatales descontrolados e incrementados en el paciente
con EP y discinesias.
CIRUGIA EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

La cirugía en la EP se aplicó para reducir el Temblor y la Rigidez desde


la década 50-60.

El ingreso de la Levodopa limitó las indicaciones quirúrgicas en estos


pacientes.

En la actualidad la cirugía es una alternativa a tener en cuenta en un


paciente con EP severo.
CIRUGIA EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

01- TECNICAS ABLATIVAS

Se realiza la destrucción de regiónes hiperactivas en la EP que


provocan la sintomatología motora
Provocando mejoría clínica
-Palidotomía
-Talamotomía
-Subtalamotomía

02- TECNICA DE ESTIMULACION CEREBRAL PROFUNDA


CIRUGIA EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

02- ESTIMULACION CEREBRAL PROFUNDA

Esta técnica se basa en que la estimulación con corriente de alta


frecuencia produce inhibición funcional de las regiones estimuladas en
el cerebro.
Es una técnica con mejor perfil Riesgo-Beneficio que las técnicas
ablativas, que permite procedimientos bilaterales, y con ello mejor
respuesta clínica.

Consiste en implantar electrodos intracerebrales en zonas Dianas


conectados a un generador de impulsos programables, ubicado en el
tejido subcutáneo (clavicular)
La estimulación eléctrica a alta frecuencia produce una inactivación
reversible con mínima lesión estructural.
CIRUGIA EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

02- ESTIMULACION CEREBRAL PROFUNDA

Tiene la ventaja sobre los fármacos que hace un control constante


sobre los sintomas.

Los sintomas axiales como trastornos posturales, desequilibrios o


congelamiento de la marcha que No responde a la Levodopa, no es
esperable que mejoren con la ECP.

Las Fluctuaciones motoras se reducen en forma considerable,


disminuyendo el tiempo “off” hasta en un 70%
.
CIRUGIA EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

02- ESTIMULACION CEREBRAL PROFUNDA

02.01- ESTIMULACIÓN TALÁMICA

- Sólo útil para el Temblor


- Se implanta un electrodo el núcleo Ventral Intermedio del Tálamo.
- Al encenderlo desaparece el temblor y al apagarlo reaparece.
- Indicado en el Temblor severo no controlado con fármacos,
especialmente en el temblor bilateral.
- Eficaz en el 90% de los casos.
CIRUGIA EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

02- ESTIMULACION CEREBRAL PROFUNDA

02.02- ESTIMULACIÓN PALIDAL

- En la EP está hiperactiva el Globo Pálido Interno, y está hipoactivo el


Globo Pálido externo
- La estimulación es a nivel del Globo Pálido Interno.
- Es efectiva en la reducción de discinesias.
- Permite aumentar la dosis de levodopa y mejora la clínica
parkinsoniana.
- También mejora por si mismo aunque en menor grado la bradicinesia,
rigidez y temblor.
- La estimulación palidal puede tener efectos paradójicos sobre
discinesias y sintomas parkinsonianos.
CIRUGIA EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

02- ESTIMULACION CEREBRAL PROFUNDA

02.03- ESTIMULACION DEL NÚCLEO SUBTALÁMICO

- Es efectiva en casi todos los sintomas parkinsonianos, rigidez,


temblor, bradicinesia y la marcha.

- Permite una reducción significativa de la dosis de levodopa

- Efectos adversos: apatía hipomanía, ideación suicida, apraxia para


apertura palpebral.
CIRUGIA EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

02- ESTIMULACION CEREBRAL PROFUNDA

INCONVENIENTES DE LA ESTIMULACION CEREBRAL PROFUNDA


- Precisa recambio de batería cuando se agota, cada 3-5años.

EFECTOS ADVERSOS
- La ECP es un procedimiento bien tolerado, aunque el 1-3% de los
pacientes pueden presentar complicaciones potencialmente graves,
como una hemorragia cerebral, también infecciones, rotura de
electrodos que requieren reintervención quirúrgica.
- Disartria permanente, alteraciones campimétricas, paresia facial.
- Alteraciones del carácter.