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Manuela Lince Restrepo

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO Interna menor


DURANTE EL EMBARAZO Universidad CES
Clasificación
Se define como la existencia de patógenos en la orina por infección de la vejiga o el riñón.

Cistitis aguda
(baja)
Sintomática
Pielonefritis
Infección tracto (alta)
urinario
Bacteriuria
Asintomática asintomática
(BAS)

Cortés HA, Gómez J de J, Gutiérrez JH. Aspecto claves de obstetricia. 1. a ed. Vol. 1. Medellín, Colombia: CIB Fondo Editorial; 2013. 484 p.
Las ITU constituyen una de las complicaciones infecciosas más
Epidemiología habituales del embarazo y representan un 10% de las
hospitalizaciones antes del parto

• 2 – 7% embarazos, generalmente se da en el primer trimestre


Bacteriuria • Mayor riesgo en pacientes con: historia de ITU, diabetes pre-existente,
multiparidad, bajo estrato socioeconómico
asintomática (BAS) • 30-40% progresan a pielonefritis si no se tratan
• Con el tratamiento, se disminuye el riesgo de desarrollar pielonefritis a un 10%

Cistitis aguda • Ocurre en 1 – 2% de los embarazos

• Ocurre en 0.5-2% de los embarazos, generalmente en el segundo y tercer trimestre

Pielonefritis • Mayor riesgo en: BAS no tratada, pacientes menores de 20 años, nuliparidad,
tabaquismo, ingreso tardío a control prenatal, rasgo de células falciformes, diabetes
pre – existente

Hooton T, Gupta K. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. agosto de 2017; Disponible en: https://www-uptodate-com.bdigital.ces.edu.co:2443/contents/urinary-
tract-infections-and-asymptomatic-bacteriuria-in-pregnancy
Efectos sobre el embarazo

Bacteriuria no tratada Pielonefritis Cistitis aguda


• Parto pretérmino • Mayor riesgo de parto • No se ha establecido
• RPMO pretérmino (OR 1.3) correlación con
• Otras complicaciones aumento del riesgo de
• Bajo peso al nacer bajo peso al nacer,
incluyen
• Mortalidad perinatal • Anemia
parto pretérmino o
• EGB • Sepsis
pielonefritis
• Sepsis neonatal • Síndrome de dificultad
respiratoria del adulto
• Falla renal transitoria

Un estudio demostró mayor riesgo de preeclampsia tanto con ITU asintomáticas como sintomáticas

1. Hooton T, Gupta K. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. agosto de 2017; Disponible en: https://www-uptodate-com.bdigital.ces.edu.co:2443/contents/urinary-tract-infections-and-asymptomatic-bacteriuria-in-pregnancy
2. Acute Maternal Infection and Risk of Pre-Eclampsia: A Population-Based Case-Control Study [Internet]. [citado 13 de diciembre de 2018]. Disponible en: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0073047
Patogénesis

Tasa de filtración glomerular se Útero grávido genera


incrementa en un 30 – 50%  Dilatación de pelvis renal y compresión mecánica de la
Glicosuria, aumento de uréteres desde semana 7 – 8 de pelvis renal y uréteres 
aminoácidos, alcalinización del gestación  hipotonía y congestión que
pH predisponen a estasis urinaria

Relajación del músculo liso por


Inmunosupresión del embarazo
la progresterona 
puede contribuir con la
disminución peristaltismo en
respuesta de los anticuerpos
uréteres, aumento de la
séricos a los antígenos de la E.
capacidad vesical, estasis
Coli
urinaria, reflujo vésico - ureteral

Cortés HA, Gómez J de J, Gutiérrez JH. Aspecto claves de obstetricia. 1. a ed. Vol. 1. Medellín, Colombia: CIB Fondo Editorial; 2013. 484 p.
Microbiología

• La mayoría de las infecciones son causadas por


enterobacterias (90%), comúnmente por E. coli
(63 – 85%), K. pneumoniae (8%), Enterobacter.
• Otros gran negativos: P.mirabilis, P. aeruginosa,
Citrobacter.
• Gram positivos: Staphylococo coagulasa
negativo (15%), S. Aureus (8%), EGB (2 – 7%)
• Otros: G. vaginalis, U. urealyticum.

Hooton T, Gupta K. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. agosto de 2017; Disponible en: https://www-uptodate-com.bdigital.ces.edu.co:2443/contents/urinary-tract-infections-and-asymptomatic-bacteriuria-in-pregnancy
Bacteriuria
asintomática
Colonización del tracto urinario bajo
sin signos ni síntomas de infección

Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-NC-ND


Diagnóstico
Tamizaje con
UROCULTIVO entre
semana 12 a 16 o al
ingreso al control
prenatal

Considerar repetir
urocultivo en tercer
trimestre en mujeres
con alto riesgo
• Historia de ITU
• Anomalías del TU
• DM
Positivo Negativo • Hemoglobina S
• Parto pretérmino

No es necesario repetir
≥ 105 UFC en orina
En infección por SGB el en mujeres con riesgo
recolectada por micción No se requiere repetir
umbral diagnóstico es bajo. Solo 1 – 2% de estas
espontánea ≥ 102 orina cultivo para confirmar
≥104 mujeres progresarán a
obtenida con sonda
pielonefritis

1. Cortés HA, Gómez J de J, Gutiérrez JH. Aspecto claves de obstetricia. 1.a ed. Vol. 1. Medellín, Colombia: CIB Fondo Editorial; 2013. 484 p.
2. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis. 1 de marzo de 2005;40(5):643-54.
Tratamiento
Se inicia empírico y luego puede ajustarse de acuerdo al antibiograma. Tener en cuenta la
epidemiología local, seguridad y eficacia clínica demostradas.
Asociación Colombiana de Infectología, 2013
Medicamento Régimen Duración Categoría Comentario

Nitrofurantoína * 100 mg cada 6 horas 5 a 7 días Clase B Actividad contra el


No usar en caso de que se aisle M. morganii, P. 90% de las cepas de
Nitrofurantoína 100 mgmirabilis, Providencia
cada 12 horas spp y Serratia spp.
5 a 7 días PorB
Clase E.Coli, incluyendo 89%
monohidrato (Retard) * de las cepas que
resistencia intrínseca producen BLEE
Fosfomicina 3g Dosis única Clase B

Cefalexina 500 mg cada 6 horas 5 a 7 días Clase B

Ampicilina 500 mg cada 6 horas 5 a 7 días Clase B

Amoxicilina – 500/125 mg cada 12 5 a 7 días Clase B


clavulanato horas

Infecciones del tracto urinario bajo en adultos y embarazadas: consenso para el manejo empírico - ScienceDirect [Internet]. [citado 13 de diciembre de 2018]. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0123939213707197
Seguimiento
• Realizar urocultivo de seguimiento una semana luego de completar el
manejo antibiótico
• 30% de las pacientes no logran erradicar la bacteria con ciclos cortos de
tratamiento
• Esto con el objetivo de diagnosticar una bacteriuria persistente o una
bacteriuria recurrente
• Seguimiento con urocultivo una vez al mes hasta el final de la
gestación.barazo

Hooton T, Gupta K. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. agosto de 2017; Disponible en: https://www-uptodate-com.bdigital.ces.edu.co:2443/contents/urinary-tract-infections-and-asymptomatic-
bacteriuria-in-pregnancy
Bacteriuria persistente
• Urocultivo de control positivo con ≥105 UFC de la misma especie
• Se debe administrar otro curso de antibióticos
• Puede ser el mismo antibiótico usado previamente, pero se debe aumentar el tiempo de
administración.
• Ejemplo: si se realizó un curso de 3 días, considerar aumentarlo a 7 días.
• La profilaxis con nitrofurantoína
• Indicada en pacientes con bacteriuria que persiste luego de 2 o más cursos de antibiótico
• Nitrofurantoína 100 mg VO en la noche por el resto del embarazo
• Realizar cultivo de control al inicio del tercer trimestre
• Si ese cultivo sale positivo (≥ 105 UFC ) otro curso de antibiótico debe administrarse
• Otros esquemas de profilaxis son
• Fosfomicina 3 g DU cada 7 – 10 días
• Cefalexina 250 mg/día durante toda la gestación y hasta 4 semanas posparto
1. Hooton T, Gupta K. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. agosto de 2017; Disponible en: https://www-uptodate-com.bdigital.ces.edu.co:2443/contents/urinary-tract-infections-and-asymptomatic-
bacteriuria-in-pregnancy
2. Infecciones del tracto urinario bajo en adultos y embarazadas: consenso para el manejo empírico - ScienceDirect [Internet]. [citado 13 de diciembre de 2018]. Disponible en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0123939213707197
Bacteriuria recurrente
• Urocultivo de control positivo con ≥105 UFC de una especie diferente
o si el primer cultivo de seguimiento no es positivo, pero otro
urocultivo subsecuente resulta positivo ya sea con especie diferente o
con la misma especie diagnosticada al inicio.

Hooton T, Gupta K. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. agosto de 2017; Disponible en: https://www-uptodate-com.bdigital.ces.edu.co:2443/contents/urinary-tract-infections-and-asymptomatic-
bacteriuria-in-pregnancy
Medicamento Dosis Duración Recomendación
Nitrofurantoína 100 mg VO cada 12 horas 5 – 7 días No logra buenas
concentraciones en riñón,
no usar en pielonefritis
Amoxicilina 500 mg VO cada 8 horas o 5 – 7 días Resistencia de gran
875 mg VO cada 12 horas negativos limita su uso
Amoxicilina – clavulanato 500 mg VO o 875 mg VO 5 – 7 días
cada 12 horas
Cefalexina 500 mg VO cada 6 horas 5 – 7 días
Trimetroprim 800/160 mg cada 12 3 días Evitar en el primer
sulfametoxazol horas trimestre y al término del
embarazo
Fosfomicina 3 gramos Dosis única No logra buenas
concentraciones en riñón,
no en pielonefritis

Hooton T, Gupta K. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. agosto de 2017; Disponible en: https://www-uptodate-com.bdigital.ces.edu.co:2443/contents/urinary-tract-infections-and-asymptomatic-
bacteriuria-in-pregnancy
Cistitis Aguda
Infección urinaria baja
sintomática

Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY


Diagnóstico

Síntomas Cistitis
Uroanálisis Urocultivo
urinarios aguda

Urgencia, disuria, Piuria (>50 leucos Urocultivo


polaquiuria, dolor en sedimento ≥103 UFC
suprapúbico urinario) más
bacteriuria

Infecciones del tracto urinario bajo en adultos y embarazadas: consenso para el manejo empírico - ScienceDirect [Internet]. [citado 13 de diciembre de 2018].
Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0123939213707197
Diagnóstico diferencial
• Disuria puede ser secundaria a vaginitis
• Sospechar en uroanálisis con leucocituria, pero sin gérmenes
• Sospechar ITS (clamidia y gonorrea) en pacientes con disuria
persistente a pesar del tratamiento eficaz de la bacteriuria

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bacteriuria-in-pregnancy
Tratamiento
• Se inicia de manera empírica de acuerdo con los síntomas y se ajusta
el antibiótico de acuerdo al urocultivo y el antibiograma
Asociación Colombiana de Infectología, 2013
Medicamento Régimen Categoría
Cefalexina 500 mg / 6 h por 5 – 7 días Clase B
Amoxicilina clavulanato 500 mg/ 8 h por 5 – 7 días Clase B

Nitrofurantoína 100 mg /6 horas por 7 días Clase B

Fosfomicina 3 gramos dosis única Clase B

Infecciones del tracto urinario bajo en adultos y embarazadas: consenso para el manejo empírico - ScienceDirect [Internet]. [citado 13 de diciembre de 2018]. Disponible en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0123939213707197
Seguimiento
• Realizar urocultivo de control en una semana luego de completar el
régimen antibiótico
• Luego repetir urocultivo cada mes hasta el final del embarazo por el
riesgo de bacteriuria persistente

Hooton T, Gupta K. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. agosto de 2017; Disponible en: https://www-uptodate-com.bdigital.ces.edu.co:2443/contents/urinary-tract-infections-and-asymptomatic-
bacteriuria-in-pregnancy
Manejo de cistitis
recurrente
• Profilaxis antibiótica en infección que
persiste luego de 2 o más cursos de
antibiótico
• Puede ser postcoital si se relaciona
con las relaciones sexuales
• O continua
• Nitrofurantoína 100 mg VO postcoital o en
la noche
• Cefalexina 250 mg VO postcoital o en la
noche

Hooton T, Gupta K. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. agosto de 2017; Disponible en: https://www-uptodate-com.bdigital.ces.edu.co:2443/contents/urinary-tract-infections-and-asymptomatic-
bacteriuria-in-pregnancy
Pielonefritis
Infección del parénquima
renal y sistema pielocalicial
Diagnóstico

Urocultivo
Síntomas
Laboratorio Uroanálisis previo a Pielonefritis
sistémicos
antibióticos

Fiebre (>38°C), Hemograma, Piuria es un ≥ 105 UFC/ml en


dolor en flancos, electrolitos, BUN, hallazgo típico. Su muestra obtenida
náuseas, vómito creatinina ausencia sugiere por micción
y/o dolor en otro diagnóstico espontánea
ángulos
costovertebrales Es razonable obtener
con o sin los hemocultivos en
síntomas típicos pacientes con sospecha
de cistitis de sepsis, temperatura >
39°C, SDRA

Hooton T, Gupta K. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. agosto de 2017; Disponible en: https://www-uptodate-com.bdigital.ces.edu.co:2443/contents/urinary-tract-infections-and-asymptomatic-
bacteriuria-in-pregnancy
Diagnóstico
• Imagenología
• No se hace de manera rutinaria
• En pacientes con pielonefritis severamente enfermas o con síntomas de cólico
renal o historia de nefrolitiasis, DM, cirugía urológica previa,
inmunosupresión, episodios repetitivos de pielonefritis o urosepsis, SE DEBE
CONSIDERAR
• Respuesta subóptima al tratamiento a pesar de cultivo específico
• En el embarazo se prefiere el ultrasonido renal para evitar la exposición a
contraste y a radiación
• Pielografía IV se puede realizar con seguridad tomando una placa a los 20 – 30 minutos
para maximizar la detección y minimizar la exposición a radiación
• Resonancia magnética si se sospecha obstrucción del tracto urinario

1. Matuszkiewicz-Rowińska J, Małyszko J, Wieliczko M. Urinary tract infections in pregnancy: old and new unresolved diagnostic and therapeutic problems. Arch
Med Sci. 16 de marzo de 2015;11(1):67-77.
2. Cortés HA, Gómez J de J, Gutiérrez JH. Aspecto claves de obstetricia. 1. ed. Vol. 1. Medellín, Colombia: CIB Fondo Editorial; 2013. 484 p.
a
Diagnósticos diferenciales

Generalmente no
Nefrolitiasis presenta fiebre

Sospecharlo en: RPMO,


dolor uterino y/o líquido Amnionitis
amniótico fétido

No presenta fiebre y el
Abrupcio sangrado vaginal es clásico.
El útero generalmente es
placentario firme y puede estar rígido y
doloroso

Hooton T, Gupta K. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. agosto de 2017; Disponible en: https://www-uptodate-com.bdigital.ces.edu.co:2443/contents/urinary-tract-infections-and-asymptomatic-
bacteriuria-in-pregnancy
Tratamiento
• Hospitalizar
• Ordenar uroanálisis, urocultivo, creatinina, BUN, hemograma y
electrolitos
• Monitoreo estricto de signos vitales y del gasto urinario
• LEV con cristaloides para garantizar un gasto urinario de 50 cc/hora
• Analgésicos, antipiréticos y antieméticos a necesidad
• Antibióticos intravenosos
• Se inicia terapia empírica y se ajusta de acuerdo a antibiograma
• Rayos X de tórax si hay disnea o taquipnea

Matuszkiewicz-Rowińska J, Małyszko J, Wieliczko M. Urinary tract infections in pregnancy: old and new unresolved diagnostic and therapeutic problems. Arch Med Sci.
16 de marzo de 2015;11(1):67-77.
Con estos esquemas, 75% de las pacientes se tornan

Tratamiento
asintomáticas y afebriles en 48%, mientras que el
95% presentarán defervescencia a las 72 horas.

Medicamento Régimen Clase (FDA)


Ampicilina + gentamicina* 1 – 2 g IV c/6 horas Clase B
(sospecha enterococo)
Gentamicina 3 – 5 mg/kg IV día Clase C
Ampicilina sulbactam 3 g IV c/6 horas Clase B
Cefazolina 1 – 2 g IV c/ 6 – 8 horas Clase B
Ceftriaxona 1 – 2 g IV/IM al día Clase B
Cefuroxime 0.75 – 1.5 g IV c/ 8 horas Clase B
Cefotaxime 1 – 2 g IV c/ 8 – 12 horas Clase B
Cefepime 1 g IV cada 12 horas Clase B
Cefotetan 2 g IV c/ 12 horas Clase B
Piperacilina 4 g IV c/ 8 horas Clase B
Aztreonam (alergia a B lact) 1 g IV c/8 – 12 horas Clase B

Cortés HA, Gómez J de J, Gutiérrez JH. Aspecto claves de obstetricia. 1. a ed. Vol. 1. Medellín, Colombia: CIB Fondo Editorial; 2013. 484 p.
Tratamiento

Medicamento Régimen Clase FDA


Mezlocilina 3 g IV c/ 6 horas Clase B
Ticarcilina – clavulanato 3.1 g IV c/6 horas
Imipenem – cilastatina 250 – 500 mg IV c/ 6 – 8 horas Clase C
Piptazo (sospecha enterococo) 3.375 g IV c/ 6 – 8 horas Clase B

Cortés HA, Gómez J de J, Gutiérrez JH. Aspecto claves de obstetricia. 1. a ed. Vol. 1. Medellín, Colombia: CIB Fondo Editorial; 2013. 484 p.
Tratamiento
• Una vez la paciente esté afebril por 48 horas, se puede dar de alta con
antibiótico oral para completar 10 a 14 días de tratamiento
• En este caso las opciones se limitan a betalactámicos o, si es en el
segundo trimestre, trimetroprim sulfametoxazol.
• Si los síntomas persisten por más de 24 a 48 horas, se debe repetir
urocultivo y realizar ultrasonido renal para descartar infección
persistente y patología del tracto urinario.

Matuszkiewicz-Rowińska J, Małyszko J, Wieliczko M. Urinary tract infections in pregnancy: old and new unresolved diagnostic and therapeutic problems. Arch Med Sci.
16 de marzo de 2015;11(1):67-77.
Seguimiento y recurrencia de pielonefritis
• Realizar urocultivo cada mes para evaluar la presencia de bacteriuria
recurrente
• Los casos de recurrencia se observan en 6 – 8% de las pacientes
• En periodos libres de síntomas, se recomienda profilaxis con nitrofurantoina o
cefalexina + urocultivo de control al inicio del tercer trimestre
• Si se detecta bacteriuria, se reemplaza la profilaxis por el tratamiento regular
• No se ha demostrado superioridad entre el manejo estándar más profilaxis y
el manejo estándar solamente.

Hooton T, Gupta K. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. agosto de 2017; Disponible en: https://www-uptodate-com.bdigital.ces.edu.co:2443/contents/urinary-tract-infections-and-asymptomatic-
bacteriuria-in-pregnancy
¿Manejo ambulatorio?
La paciente debe cumplir los siguientes criterios para considerar manejo ambulatorio
Gestación menor a 24 semanas
No tener fiebre > 39°C, no náuseas ni vómitos severos
No tener infección del tracto urinario superior recurrente
No signos de sepsis
No inmunocompromiso (DM, VIH, abuso drogas IV, uso de esteroides)
No historia de enfermedad renal previa o anomalías del tracto urinario
No trabajo de parto pretérmino concomitante
Gestación única
No alergia severa a la penicilina
No presencia de sonda o diagnóstico no aclarado

Cortés HA, Gómez J de J, Gutiérrez JH. Aspecto claves de obstetricia. 1. a ed. Vol. 1. Medellín, Colombia: CIB Fondo Editorial; 2013. 484 p.
Manejo ambulatorio

Periodo de observación de 2 horas


Hidratar con 1 L de cristaloides Ceftriaxona 2 g IM

Paraclínicos
Hemograma, BUN, creatinina Uroanálisis y urocultivo

Seguimiento en 24 horas
Dosis adicional de ceftriaxona 2 g IM Antibiótico oral seleccionado por urocultivo por 10 días

Cortés HA, Gómez J de J, Gutiérrez JH. Aspecto claves de obstetricia. 1. a ed. Vol. 1. Medellín, Colombia: CIB Fondo Editorial; 2013. 484 p.
Infecciones del tracto urinario bajo en adultos y embarazadas: consenso para el manejo empírico - ScienceDirect [Internet]. [citado 13 de diciembre de 2018]. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0123939213707197
Lectura
recomendadada
Matuszkiewicz-Rowińska J,
Małyszko J, Wieliczko M.

GRACIAS!
Urinary tract infections in
pregnancy: old and new
unresolved diagnostic and
therapeutic problems. Arch
Med Sci. 16 de marzo de
2015;11(1):67-77.

Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY