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DIARREA CRÓNICA

Generalidades
• Introducción
• Definición
• Epidemiología
• Tipos de diarrea
• Fisiopatología
• Etiología
• Diagnóstico general
• Tratamiento general

Cuadros Específicos
GENERALIDADES
INTRODUCCIÓN

• Alteración frecuente asociada a enfermedades gastrointestinales

• Causa importante de morbi-mortalidad a nivel mundial

• Frecuencia calculada del 5% de la población general


• Signo que revela una alteración fisiopatológica en una o varias funciones
del intestino:

• Secreción
• Digestión
• Absorción
• Motilidad
• Conlleva a un trastorno del transporte intestinal
• Agua
• Electrolitos

• Se debe al rápido movimiento de la materia fecal a través del


intestino grueso
Enteritis:
• Infección del colon y porción distal del íleon
que provoca irritación con aumento de la
secreción y motilidad

Se producen grandes cantidades de


líquido
Arrastra los gérmenes al ano
• Peso normal de las heces
• entre 100 y 200 g
• El 60 al 75% corresponde a agua
• Modificado por consumo de fibras vegetales

• Diarrea incremento en el agua fecal


• La consistencia depende de Malabsorció
SII
la cantidad de: n

Heces
• Agua Pastosas caprinas o
acintadas

• Fibra
Líquidas

Malolientes

Pálidas

Grasosas
• Productos patológicos sugieren causa orgánica
• sangre
• pus

• Moco colitis inflamatoria y SII


DEFINICIÓN

• “Diarrhoia”
• Fluir hacia
• A través de un fluido

• Disminución de la consistencia
• Aumento de la frecuencia
• Volumen fecal >200-300 g/día
• Duración de 4 o más semanas
PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO

• Infecciones crónicas por:


• Bacterias
• Micobacterias
• Parásitos
• Alteraciones funcionales
• Síndromes de
malabsorción
• Enfermedad inflamatoria
intestinal
PAÍSES DESARROLLADOS

• Síndrome de intestino irritable


• Enfermedad inflamatoria
intestinal
• Síndromes de malabsorción
• Intolerancia a la lactosa
• Enfermedad celiaca
• Infecciones crónicas
• Paciente
inmunocomprometido
FISIOPATOLOGÍA

 Aumento de la carga osmótica

 Invasión de la mucosa

 Producción de toxinas

 Producción de citocinas

 Acortamiento de las vellosidades


Orofaringe Boca
Encías y amígdalas
• Peptococcus • Streptococcus viridans
• Bacteroides
• Peptostreptococcus • Neiseria
• Fusobacterium
• Fusobacterium • Candida albicans
• Peptococcus
• Bacteroides • Moraxella
• Actinomyces
• estreptococos alfa y • Peptococcus
• otros anaerobios
gamma hemolíticos • Peptostreptococcus
• Staphylococcus • Prevotella
Colon
• Bacteroides
• Fusobacterium
Estómago • Clostridium
Intestino delgado • Estéril tras alimentos • Peptococcus
• Gérmenes de • Levaduras • Peptostreptococcus
porciones altas ocasionalmente • Enterococcus faecium y
• Anaerobios faecalis
facultativos • Escherichia coli
• Pseudomonas
• Klebsiella
• Proteus
Función de la Microflora

Producción de vitamina B12 y vitamina K

Desconjugan y deshidroxilan sales biliares

Producen amonio partir de urea

Degradan CH no absorbidos

Degradan proteínas

Producen variaciones adversas a patógenos

Establecen una barrera anti-infecciosa


• Pérdida de los factores de defensa:

• Ácido gástrico
• Moco intestinal
• Motilidad intestinal
• Flora intestinal normal
• Mecanismos inmunes
TIPOS DE DIARREA

1. Osmótica
2. Inflamatoria
3. Secretora
4. Malabsorción
5. Motora
6. Funcional
7. Facticia
DIARREA OSMÓTICA

• Causada por acumulación de solutos no absorbibles en la luz intestinal

• Provoca retención de agua


• Osmolalidad fecal de 290 mosm/kg
• Na+, K+, Cl- y HCO3-

• Osmolalidad calculada: (Na+ + K+) x 2

• Gap osmolar:
• Diferencia entre osmolalidad medida / osmolalidad estimada
• = 50 mosm/kg

• Un gap osmolar >125


• = Ingestión o malabsorción por sustancia osmótica
• Causas:

• Ingestión de sustancias mal absorbidas


• Antiácidos
• Manitol
• Sorbitol
• Leche de magnesio
• Lactulosa

• Déficit de lactasa

• Síndromes de malabsorción
• Cesa con el ayuno

• Incremento del gap osmolar fecal

• Grasa fecal normal

• Volumen inferior a 1 L al día

• pH fecal bajo (<5)

• Na+ en heces <70 meq/L

• Medición de niveles de laxantes


DIARREA INFLAMATORIA

• Hematoquezia
• sangre oculta en heces

• Dolor abdominal

• Fiebre

• Pérdida de peso

• Leucocitos fecales y lactoferrina fecal


Enfermedad inflamatoria intestinal
• Enfermedad de Crohn
• Colitis ulcerativa
• Diverticulitis

Enfermedades infecciosas

Colitis isquémica

Colitis por radioterapia

Neoplasias
DIARREA SECRETORA

• Gap osmótico normal

• Diarrea de gran volumen


• 1,000-1,500 g

• Persiste con el ayuno


• Producida por:
• Inhibición de la absorción
• Estimulación de secreción
• Ambos mecanismos
• lo común

Acidosis
Deshidratación Hiponatremia Hipocloremia Hipokalemia
Metabólica
Tumores productores:

Síndrome de Vermer-Morrison
• VIP

Carcinoide
• serotonina

Ca medular de tiroides
• calcitonina

Zollinger-Ellison
• gastrina

Glucagonoma
• glucagon

Tiroxina
• Abuso de laxantes

• Adenoma velloso gigante

• Malabsorción biliar idiopática

• Colitis linfocítica

• Colitis por colagenopatía


MALABSORCIÓN

• Disminuye con el ayuno

• Gap osmolar aumentado

• Aumento en la grasa fecal


• 10 g en 24 hrs

• Deficiencia de vitaminas liposolubles

• Pérdida de peso
Causas:

Deficiencia de sales biliares

Insuficiencia pancreática exocrina

Anormalidades de la mucosa:

• Esprue celiaco
• Esprue tropical
• Enfermedad de Whipple
• Linfoma intestinal
• Esteatorrea:

• Evacuaciones pálidas
• Grasosas
• Voluminosas
• Mal olorosas
• Pérdida de peso a pesar de adecuada ingesta
• Otros como anorexia, flatulencia, distensión y meteorismo
MOTORA

• Aumento del peristaltismo intestinal con reducción del tiempo de


contacto

SII

Síndrome post-vagotomía

Síndrome post-colecistectomía

DM

Hipertiroidismo

Ca medular de tiroides

Resección ileocólica

Malabsorción de ácidos biliares


• Enfermedad sistémica

• Cirugía abdominal previa

• Reducción del peristaltismo intestinal


• Sobrecrecimiento bacteriano
• Esclerodermia
• Gastropatía diabética
• Pseudoobstrucción intestinal
FUNCIONAL

Evacuaciones inconsistentes o líquidas

• Sin dolor
• Ocurren al menos en el 75% de las
evacuaciones
• Durante 3 meses
Diarrea Crónica
Medicamentos
Laxantes
Infecciones Prueba de
Intolerancia a la Lactosa tolerancia a la
lactosa
Gap Osmótico Fecal
Grasa Fecal
Leucocitos Fecales
Sangre Oculta en Heces
Respuesta al ayuno

Gap Osmótico < 50


Leucocitos
Gap Osmótico
Grasa fecal fecales
>50positivos
negativa
Sangre
Grasa fecal
oculta
Leucocitos positiva
en heces positiva
negativos
Menoroculta
Sangre diarrea
encon ayuno
heces negativo
sin cambios con el ayuno

Anormalidad Mucosa: Biopsia


Mala Absorción /

Inflamatoria

Niveles
Insuficiencia Hormonales
pancreática:
Endoscopia
Secretora

CPRE Colonoscopia
Osmótica

secretina
Colestiramina
Sobrecrecimiento Bacteriano: Xilosa C14
Diarrea Crónica

Excluir diarrea aguda


Intolerancia lactosa
Posquirúrgica
Parasitosis Medicamentos
Enfermedad sistémica

Leucocitos fecales Sangre


oculta en heces
Sigmoidoscopia
Biopsia

Anormal Normal

EII Electrolitos fecales


Cáncer Osmolalidad Recolección
24 hrs Grasa fecal

Gap aumentado Gap Normal

Grasa fecal aumentada Grasa Fecal normal Peso normal Peso incrementado

Síndrome de malabsorción
Insuficiencia pancreática Intolerancia lactosa +1000gr
Sobrecrecimiento bacteriano Laxantes SII Facticia secretora
laxantes
Diagnóstico
General

Examen
Tinción con Ácido fólico y Eosinófilos>50
microscópico Coprocultivo
sudán 3 vitamina B12 0
en fresco
Rectosigmoidoscopía

Biopsia rectal

Radiografía de abdomen

Tránsito intestinal

Enema contrastado

Colonoscopía

Pruebas de malabsorción:

• Prueba de aliento con trinoleína C14


D-xilosa

Biopsia de yeyuno

Prueba de Schilling

Malabsorción biliar

• Prueba terapéutica con colestiramina

Sobrecrecimiento bacteriano

• Cultivo de aspirado intestinal


• Pruebas de aliento (D-xilosa, glucosa, H+)

Prueba de aliento lactasa-H+


TRATAMIENTO GENERAL

• Reposición de líquidos y electrolitos

• Tratamiento sintomático

• Tratamiento específico
• Lácteos • Alcohol
• Grasas • Edulcorantes
• Proteínas • Vitaminas
• Fibra • Probióticos
• Cafeína
• Lactobacillus • Lactobacillus GG
acidophilus
• Bifidobacterias
• Lactobacillus casei
Shirota • Bifidobacterium
longum
• Lactobacillus
fermentum • Bifidobacteria
adolescentis
• Lactobacillus casei
• Bifidobacteria
• Lactobacillus animalis
crispatus
• Bifidobacteria infantis
• Lactobacillus reuteri
• Bifidobacteria bifidum
• Lactobacillus
rhamnosus • Streptococcus
salivaris
• Lactobacillus
plantarum • Streptococcus
faecium
• Lactobacillus
bulgaricus • Streptococcus
diacetylactis
• Lactobacillus
cellobiosus • Streptococcus
intermedius
• Lactobacillus curvatus
• Saccharomyces
• Lactobacillus lactis boulardii
cremoris
• Opioides
• Loperamida
• Codeína
• Difenoxilato y atropina
• Colestiramina
• Clonidina
• Antisecretores
• Subsalicilato de bismuto
• Somatostatina
• Octreótido
• Ciprofloxacino
• 500 mg cada 12 hrs

• Ofloxacino
• 400 mg cada 12 hrs

• Norfloxacino
• 400 mg cada 12 hrs

• Levofloxacino
• 500 mg cada 12 hrs

 Durante 5 a 7 días
CUADROS ESPECÍFICOS
INGESTIÓN DE SUSTANCIAS
OSMÓTICAS

• Antiácidos con magnesio

• Laxantes
• magnesio
• lactulosa
• fosfatos

• Sorbitol
• endulzante utilizado en chicles, dulces
y medicamentos
INTOLERANCIA A LA LACTOSA

• Deficiencia de disacaridasa
• común

• Debe ser considerada en todo


paciente con diarrea crónica

• 75% de pacientes no blancos

• 25% de pacientes blancos


• Características:
• Distensión abdominal
• Flatulencias
• Malestar abdominal
• Meteorismo

• Causas:
• Anormalidad mucosa
• primaria
• secundaria
• Enteritis viral o bacteriana
• Post-resección quirúrgica
• Diagnóstico:
• Prueba de aliento con lactosa – hidrógeno
• Prueba terapéutica
• Dieta libre de lactosa

• Tratamiento:
• Dieta libre de lactosa
• Leche deslactosada
• Tabletas con enzimas de lactasa
DIARREA FACTICIA

• 15 a 20% causados por abuso de laxantes o


dilución de las heces

• Considerar en diarrea idiopática

• Considerar en pacientes con larga historia


médica
• sin diagnósticos definidos

• Trabajadores con acceso a medicamentos

• Melanosis coli
MALABSORCIÓN DE CARBOHIDRATOS

• Distensión abdominal

• Dolor cólico

• Flatulencias

• Incremento de producción de gas colónico

• pH <5.6
ENFERMEDAD CELIACA

• Fisiopatología:
• Reacción inflamatoria
intestinal
• a-gliadina del gluten
• Pérdida de vellosidades y
absorción
• Diagnóstico:
• Ac anti-transglutaminasa
• Ac anti-endomisio
• Biopsia de intestino delgado

• Tratamiento:
• Dieta libre de gluten
POST-QUIRÚRGICA

• Colecistectomía

• Vagotomía

• Gastrectomía parcial

• Asa ciega con sobrecrecimiento


bacteriano

• Síndrome de intestino corto


SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO

• Asociado a alteración de motilidad


• neuropatía autonómica por diabetes
• Vagotomía

• Escleroderma

• Fístulas

• Divertículos en intestino delgado


INSUFICIENCIA PANCREÁTICA
EXOCRINA

• Pancreatitis crónica
• Dolor abdominal
• Diabetes
• Esteatorrea

• Carcinoma pancreático
• Pérdida de peso
• Ictericia
ENFERMEDAD DE CROHN

• Fiebre o febrícula
• Dolor en CID
• Masa e
hipersensibilidad en
CID
• Enfermedad perianal
• Ulceración
• Estenosis
• Fístulas
COLITIS ULCERATIVA

• Diarrea sanguinolenta
• Cólico en cuadrantes
inferiores
• Urgencia fecal
• Anemia
• Hipoalbuminemia
• Coprocultivos negativos
• Sigmoidoscopía
DIVERTICULITIS

• Causado por retención


• alimentos
• bacterias en divertículos

• Formación de fecalito

• Obstrucción

• Isquemia

• Perforación

• Absceso y peritonitis
Dolor en cuadrante inferior izquierdo

Masa palpable

Fiebre

Náusea

Vómito

Constipación o diarrea

Radiografía / TAC
INFECCIOSAS

1. Aumento de la secreción
intestinal
 Virus 2. Malabsorción por daño a
borde de cepillo
3. Aumento de la
 Bacterias osmolalidad secundario a
deficiencia de
disacaridasas
 Parásitos 4. Alteración en la motilidad
intestinal
Mecanismos patogénicos por Enterobacterias
Adherencia mucosa Adhesión, colonización y Diarrea secretora E. coli
descamación de mucosa EPEC, ETEC
intestinal
Producción de toxinas
Neurotoxina SNA Síntomas entéricos Staphylococcus,
Clostridium botulinum,
Bacillus cereus
Enterotoxina Aumento de secreción Diarrea acuosa Vibrio cholerae, ETEC,
Salmonella,
Campylobacter,
Clostridium difficile
Citotoxina Daño a la mucosa Colitis inflamatoria Shigella dysenteriae, E.
Disentería coli, Clostridium difficile,
Salmonella,
Campylobacter
Invasión mucosa Penetración a la mucosa Síndrome disentérico Shigella, EIEC,
con destrucción de Campylobacter, Yersinia
células epiteliales
• Diarrea acuosa • Síndrome disentérico
• Cólera • Entamoeba histolytica
• ETEC • Schistosoma mansoni
• EPEC • Trichinella spiralis
• Salmonella • Strongyloides stercoralis
• Shigella
• Cryptosporidium parvum
• Clostridium perfringens
• Bacillus cereus • Fiebre entérica
• Giardia lamblia • Salmonella typhi
• Rotavirus • Salmonella paratyphi A
• Norwalk

• Diarrea asociada a Abx • Síndrome como fiebre entérica


• Clostridium difficile • Yersinia enterocolitica
• C. perfringens tipo A • Yersinia pseudotuberculosis
• Staphylococcus aureus • Campylobacter jejuni
COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA

• Diarrea asociada a medicamentos

• 22 pacientes de cada 1000 la


padecerán

• La mayoría de los casos no asociada a


C. difficile
• Cuadros leves y autorremitidos

• No requiere estudios o tratamiento

• Frecuentemente por cambios en la fermentación bacteriana y no por C.


difficile

• Se identifica en heces en el 15-25% de los casos

• El diagnóstico se realiza con toxinas A y B


Tratamiento:
• Casi cualquier antibiótico
puede provocarla • Metronidazol
• Vancomicina oral

• Ampicilina
• Clindamicina
• Cefalosporinas de 3ª
generación
• Fluoroquinolonas
DIARREA DEL VIAJERO

• Se presenta de 5 a 15 días después del arribo al sitio de visita

• Características:
• Líquida
• No inflamatoria
• Sin sangre

• Duración de 1 a 5 días
• E. coli enterotoxigénica
• 50%
• Rotavirus
• 2º lugar
• Shigella, Salmonella o Vibrio
• 1 al 16%

• Rifaximina
• 200 mg cada 8 hrs durante 3 días
• Diarrea no inflamatoria
DIARREA ASOCIADA A VIH

• Terapia antirretroviral
• disminución de prevalencia del 53 al 13%
• Etiología:

• Criptosporidium • Linfoma
• Microsporidium
• Mycobacterium avium
• Isospora • Sarcoma de Kaposi
• Citomegalovirus
• <100 CD4

Agentes Enfermedade
infecciosos s infiltrativas
COLITIS ISQUÉMICA

• Usualmente en tercera edad


• Cambios en la circulación sistémica y local

Colopatía reversible 35%

Colitis transitoria 15%

Colitis crónica ulcerativa 20%

Estenosis 10%

Gangrena 15%

Colitis fulminante < 5%


• Dolor cólico intenso en CII
• Guayaco +
• Fiebre
• Signos peritoneales

• Diagnóstico
• sigmoidoscopía flexible
• colonoscopía
• si no hay peritonitis
• Tratamiento:
• Ayuno y soluciones IV
• Antibióticos de amplio espectro
• Cirugía
• Infarto
• Obstrucción
• Estenosis

• Resuelve en 48 hrs en el 50%


COLITIS POST-RADIACIÓN

• Lesión y muerte de células colónicas

• Se presenta usualmente a las 8


semanas
• Dieta baja en fibra y grasa
• Sintomáticos
• Colectomía
NEOPLASIAS

• Cáncer de colon o páncreas


• Linfoma
• Quimioterapia
• Radioterapia
• Cirugía
• Trasplante de médula ósea
• Infecciones
• Cáncer
ABUSO DE LAXANTES

• Fenolftaleína

• Cascara sagrada

• Senna (casia)
ENTEROPATÍA DIABÉTICA

• Neuropatía autonómica

• Diarrea acuosa

• Tendencia nocturna

• Asociada a incontinencia fecal

• Patogenia incierta, multifactorial:

• Alteraciones de la motilidad
• Sobrecrecimiento bacteriano
• Disfunción anorrectal
HIPERTIROIDISMO

• Incrementa la frecuencia de los


movimientos intestinales

• Disminuye el tiempo de contacto


SÍNDROME DE INSTESTINO IRRITABLE

Criterios de Manning

Alivio del dolor abdominal con la evacuación

Distensión abdominal

Sensación de evacuación incompleta

Dolor asociado a evacuaciones disminuidas en consistencia

Dolor asociado al aumento en frecuencia de las evacuaciones

Evacuaciones con moco


Roma III
Dolor abdominal recurrente por lo menos 3 días al mes en los últimos 3 meses asociado a 2 o
mas de las siguientes características:

Mejoría del dolor con la evacuación

Alteraciones en la frecuencia

Alteraciones en la consistencia fecal


• Condición más comúnmente diagnosticada
• 10-22% de adultos

• Razón de referencia al gastroenterólogo


• 25-50% de los casos

• Más frecuente en mujeres


Fibra Psyllium plantago
Antiespasmódicos Butilhioscina, trimebutina
Antidepresivos ATC, ISRS
Motilidad Pinaverio
Antiflatulentos Dimeticona
Constipación Tegaserod
Diarrea Alosetron
REFERENCIAS
• Fine, KD Schiller, LR. AGA technical review on the evaluation and
management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999
• Talley NJ, Zinsmeister AR, Van Dyke et al. Epidemiology of colonic symptoms
and the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1991
• Bertomeu A, Ros E, Barragan V et al. Chronic diarrhea with normal stool and
colonic examinations: Organic or functional? J Clin Gastroenterol 1991
• Eherer AJ, Fordtran JS. Fecal osmotic gap and pH in experimental diarrhea of
various causes. Gastroenterology 1992
• Kane SV, Sandborn WJ, Rufo PA et al. Fecal lactoferrin is a sensitive and
specific marker in identifying intestinal inflammation. Am J Gastroenterol
2003
• Fine KD, Seidel RH, Do K. The prevalence, anatomic distribution, and
diagnosis of colonic causes of chronic diarrhea. Gastrointerst Endosc 2000