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Método

del
Árbol de Causas.

Preparado por Juan Carlos Araya Bravo


Presentación para optar al Titulo
Ingeniero en Prevención de Riesgos
Objetivos
 Durante los años 2016 y 2017, la Superintendencia de Seguridad Social
(SUSESO) instruyó a los organismos administradores para que adopten
la metodología del árbol de causas en sus procesos de investigación de
accidentes del trabajo, habiendo solicitado el apoyo de la Oficina de la
OIT para el Cono Sur para la organización de una capacitación dirigida a
expertos en prevención de los organismos administradores y de
profesionales de la SUSESO.

Para ello se proponen los siguientes objetivos


Objetivo General:

 Fortalecimiento de las capacidades técnicas de los expertos e


nprevención
de los organismos administradores y de profesionales de la SUSESO
para desarrollar las investigaciones de accidentes del trabajo mediante
la aplicación de la metodología del “árbol de causas”.
Objetivos específicos
 Incidir en la cultura de los profesionales de los organismos administradores
que desarrollan las investigaciones de accidentes laborales y que asisten
técnicamente a las empresas adherentes, para incorporar el análisis
multicausal de los accidentes del trabajo.

 Inculcar la prescripción de medidas preventivas y/o correctivas para cada


hecho identificado en el análisis causal de los accidentes, utilizando una
prelación de las medidas de acuerdo a lo señalado en la Política Nacional de
Seguridad y Salud en el Trabajo (PNSST).

 Prevenir que los hechos identificados en el análisis causal del accidente no se


vuelvan a materializar en la empresa, evitando así la repetición del mismo.
Método del árbol de causas
¿Qué es el método del árbol de causas?

 Es una técnica para la investigación de accidentes basada en el


análisis retrospectivo de las causas. A partir de un accidente el
árbol representa de forma gráfica la secuencia de causas, que
han determinado que se produzca.

 El análisis de cada una de las causas, identificadas en el árbol,


nos permitirá:
 poner en marcha las medidas correctivas más adecuadas para
evitar que sucedan en el futuro accidentes similares, y
 descubrir nuevos peligros donde existan y aplicar las medidas
correspondientes, a fin de realizar una verdadera prevención.
Por qué se considera que es un método resultante de un
procedimiento científico?
Porque:
 permite confrontarse a los hechos de
manera rigurosa
 facilita una mejor gestión de la prevención y
ocasiona una disminución del número de
accidentes, y
 establece una práctica de trabajo colectivo.
¿Para qué sirve este método?

• Analizar los accidentes de trabajo en


vistas a su prevención

• Excluir la búsqueda de la ´culpabilidad´


como causa del accidente

• Detectar factores recurrentes con el


fin de controlar o eliminar los riesgos
en su misma fuente.
 El accidente:

 No es debido a la casualidad, tiene una causalidad

 No tiene una sola causa, es debido a un conjunto de


elementos en interacción

 El sistema hombre - máquina en la empresa es


complejo y cambia permanentemente
• No existen errores meramente humanos
• No existen errores meramente técnicos
Etapas del
método

1era. etapa 2da. etapa 3ra.etapa

Recolección de la Construcción del Administración


información árbol de la información

 Metodología Método lógico- Medidas


 Calidad gráfico correctivas
Preguntas Medidas
lógicas preventivas
1ra. Etapa: La recolección de la información

• Lo mas temprano posible


•En el lugar del accidente
•Por una persona que conozca la tarea y su forma habitual
de ejecución
Recolectar hechos
concretos y objetivos
Utilizar un cuadro Descomponiendo
de observación la situación de trabajo

Investigar las
Lo que no ocurrió como
variaciones
de costumbre
empezar por la lesión y
remontar lo mas lejos
Cuadro de observación
Elementos de indagación

 En el momento del accidente


 Normalmente
 Variaciones

1- 2- 3- 4- 5- 6- 7-
Lugar Hora Tarea Máquina Indivi Ambiente Organi
duo físico zación
y
Equipos
Calidad de la información

¿Hecho, interpretación o juicio de valor?

 Según las Estadísticas sobre Accidentabilidad Laboral del


Sistema de Riesgos del Trabajo en Argentina, en el año
2015, la población de trabajadores cubiertos promedio fue
de 9.674.909 y se registraron 422.373 Accidentes de
Trabajo y Enfermedades Profesionales con días de baja
laboral y 449 accidentes mortales en ocasión del trabajo.

 Las tasa anual de accidentes mortales en la Argentina


disminuyó.

 La tasa de accidentes mortales en Argentina es injusta.


Calidad de la información
Definición

 HECHOS: Son las afirmaciones, (igual que los datos).


Las afirmaciones son muy características, son una
unidad de información. Se encargan de describir o
medir.

 INTERPRETACIONES: : Son una evaluación. Un


hecho o un dato es evaluado por un cuerpo de
conocimientos jurídicos, legislativos o científicos.
Estos últimos son los que el conjunto acepta como
norma

 JUICIOS DE VALOR: Son una evaluación, pero con


un calificativo. El que emite el juicio, se constituye a
él mismo como norma o ley. El juicio es "lo"
2da. Etapa Construcción del árbol

Código gráfico: Preguntas:


 1- ¿Cuál es el último
hecho?
Hecho o variación
 2- ¿Qué fue
Hecho permanente necesario para que
se produzca ese
hecho?
Vinculación  3- ¿Fue necesaria
otra cosa?
La organización de la información recogida

CADENA

¿QUE FUE NECESARIO PARA QUE SE


PRODUZCA ESTE HECHO?

Y X

Lluvia Suelo húmedo


La organización de la información
Conjunción

Y
X

Suelas de goma lisas


Resbala
Suelo húmedo
La organización de la información

Independencia

Suelas de goma Lisas


Y

Z Suelo húmedo
La organización de la información
DISYUNCIÓN

X
Z
Y

El camión atropella peatón


Los frenos no responden
El camión se estrella en pared
Presentación de casos
Accidente de Gastón

 El accidente se produjo en la máquina W2, del taller B.


 Carlos, se encontraba debajo de la máquina W2, realizando n u
cambio de aceite. Para recolectar el aceite utilizaba un bidón de 2
litros que apoyó al borde del pasillo.
 Eduardo, conductor del autoelevador, se dirigía a expedición. Como
el pasillo habitual estaba obstruido, cruzó el taller B. El pasillo tiene
un ancho de 1,60 metros y el autoelevador 1,40 metros. Una chapa
de la carrocería estaba doblada y sobresalía. Durante el paso,
golpeó el bidón y desparramó en contenido en el suelo.
 Poco después, llegó Gastón, llamado por Carlos. Al acercarse,
resbaló con el aceite, cayó y su brazo sin cubrir apoyó sobre un
caño para vapor no aislado. Gastón se quemó la parte interna de
antebrazo.
Listado de hechos

1. Carlos Realiza cambio de aceite 9. Chapa sobresale del Autoelev.


en máquina W2 10. Autoelevador golpea al
2. Carlos Utiliza Bidón de 2 litros Bidón 11. Contenido del Bidón
para recolectar Aceite desparramado
3. Carlos Apoya el Bidón en el 12. Llega Gastón llamado por
Pasillo Carlos
4. Eduardo se dirige a Expedición 13. Resbala Gastón con el
en el Autoelevador Aceite
5. El Paso habitual está Obstruido 14. Caída de Gastón
6. Eduardo Cruza el Taller B 15. Brazo sin Cubrir de Gastón
7. Eduardo pasa por el Pasillo del 16. Caño de Vapor no Aislado
Taller B de 1,60 metros 17. Gastón Apoya el Brazo en el
8. Autoelevador de Ancho 1.40 Caño
metros 18. Quemadura de Gastón
ARBOL DE CAUSAS

5 12
6 7

4 13 14 17
9
10 11
16 18

8
15
1

2
ARBOL DE CAUSAS

5 12
6 7

4 13 14 17
9
10 11
16 18

8
15
1

2
Listado de hechos

1. Carlos Realiza cambio de aceite 9. Chapa sobresale del Autoelev.


en máquina W2 10. Autoelevador golpea al
2. Carlos Utiliza Bidón de 2 litros Bidón 11. Contenido del Bidón
para recolectar Aceite desparramado
3. Carlos Apoya el Bidón en el 12. Llega Gastón llamado por
Pasillo Carlos
4. Eduardo se dirige a Expedición 13. Resbala Gastón con el
en el Autoelevador Aceite
5. El Paso habitual está Obstruido 14. Caída de Gastón
6. Eduardo Cruza el Taller B 15. Brazo sin Cubrir de Gastón
7. Eduardo pasa por el Pasillo del 16. Caño de Vapor no Aislado
Taller B de 1,60 metros 17. Gastón Apoya el Brazo en el
8. Autoelevador de Ancho 1.40 Caño
metros 18. Quemadura de Gastón
Factor de Medidas Correctivas Factores Potenciales de
Accidente Medios capaces de evitar la Accidentes
reproducción del accidente, a Evidencian problemas de seguridad
través de un procedimiento en otras situaciones
creativo (imagin, exp y
conoc)

Cañería sin Aislar cañería de máquina Falta de aislación en cañerías


aislamiento W2 del taller B. con altas temperaturas.

Pasillo obstruido Delimitar zona de tránsito y Falta de orden y limpieza en los


zona de depósito. lugares de tránsito
Mantener orden y limpieza Falta de señalización sobre
pasillos y lugares de tránsito.

Auto elevador Reparar falla de vehículo. Falta de mantenimiento y


con chapa de realización de check list
doblada y de
saliente Móviles internos

Bidón al borde Utilizar colector adecuado de Falta de espacios


del Pasillo. líquidos. y diques adecuados para
contención de liquidos.
Detección precoz de riesgos
por Factor Potencial de
Accidente
Descripción: Falta de aislación en cañerías con
altas temperaturas.

Nro. Puesto, equipo Medidas de prevención


o taller donde posible
está presente

(especificar otros (proponer medidas preventivas según


problema detectado relacionado al
lugares posibles de
esa empresa) factor potencial)
Seguimiento y control de las
medidas

Medi Relacionada Plazos de Responsabl Costo Fecha Aplicación Efectos


d as con... e s de la previst (si –no) observados
acord (puesto ejecución realización o o razones
adas , equipo, de su no
taller) previstos aplicación
El árbol de causas es un método y como tal
requiere:

 Una aplicación sistemática, es decir un


análisis paso a paso en cada una de sus
etapas

 Una formación específica y

 Una lógica de pensamiento distinta a la


utilizada habitualmente
Dificultades detectadas al aplicar el método

 Las preguntas del método no son formuladas


sistemáticamente

 No se comprende cómo encadenar


gráficamente los hechos

 No se presta atención, no se
“escucha” la
lógica del otro
Dificultades respecto a la aplicación del
método en las empresas

 Trabas para tratar el tema Salud y Seguridad

 Utilización de planillas y formularios


tradicionales para investigar accidentes

 Repetición de los mismos accidentes e


incidentes por falta de un análisis adecuado

 No planificar y no llevar adelante u


n
programa de prevención
RECORDEMOS :

◼ “ El crecimiento se produce
cuando las organizaciones cambian;
y el cambio, cuando las
organizaciones aprenden”.
CUESTIONARIO EVALUACIÓN

¡ MUCHAS GRACIAS !!

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