Isoinmunización

materno-fetal

Por: Lizbeth Cabrera Suárez

 Definiciones: Isoinmunización
materno-fetal
 Incompatibilidad Rh: presencia de un feto Rh (+) en una
madre Rh (-) sin que haya paso de glóbulos rojos fetales a
la madre y sin sensibilización.

 Isoanticuerpos: anticuerpos capaces de reaccionar contra

hematíes de la misma especie pero no contra los hematíes
del individuo que los produce.

 Aloinmunización: producción de isoanticuerpos maternos

como respuesta a la exposición de antígenos de glóbulos
rojos diferentes a los propios.
Molina S, Moise K. ALOINMUNIZACIÓN RH: MANEJO ANTEPARTO. REVISIÓN DE LA
LITERATURA. Rev Colomb de Obst y G. 2009, 60 (3): 262-273.
 Introducción: Isoinmunización
materno-fetal
La incompatibilidad puede darse en los siguientes
sistemas: ABO, Rh, Cellano, Lewis, Duffy, Kell, P, Mn,
entre otros.

98% ABO y Rh.

Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual

Moderno.
 Introducción: Isoinmunización
materno-fetal
Sistema Rh (Cr 1),
Fisher y Race describieron 6 genes de forma dominante y
recesiva (Cc, Dd, Ee).
 El alelo D es el que determina el Rh (+).
• 45% son homocigotos (DD).
• 55% son heterocigotos (Dd).

Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.
 Introducción: Isoinmunización
materno-fetal
La ausencia de una parte del antígeno D es lo que se
conoce como Du (+).
Frecuentemente hallado en la raza negra.
Genéticamente, la paciente Du (+) es Rh (+), y no
requiere profilaxis con ˠ-globulina anti D.

Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual

Moderno.
 Introducción: Isoinmunización
materno-fetal
En la historia clínica investigar:

Grupo sanguíneo y Rh.

Antecedente de transfusión sanguínea.
Abortos.
RN ictérico o hidrópico.

Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual

Moderno.
 Introducción: Isoinmunización
materno-fetal
Factores de riesgo para facilitar mayores cantidades
de sangre fetal a la circulación materna:

HAS, aborto, cesárea, desprendimiento prematuro

de placenta, uso de oxitócicos, hipertonía uterina,
entre otros.

Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual

Moderno.
 Epidemiología: Isoinmunización
materno-fetal
Incidencia:
Poblaciones vascas 30-35%
Caucásicas 15-16%
Afroamericanos 8%
Africanos 4%
Indoeuroasiáticos 2%
Indios norteamericanos 1%

Prevalencia en USA: 6/1000 nacidos vivos.

Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual

Moderno.
 Epidemiología: Isoinmunización
materno-fetal
En México,
Rh (-):
• 1% población indígena.
• 3% población mestiza.

 1-2% de las mujeres resultarán isoinmunizadas en la etapa

prenatal.
 2-5% después de una amniocentesis o una aspiración de
vellosidades coriónicas.
 5-15% al momento del nacimiento del RN.
 3-6% lo harán después de un aborto.
Baptista H, Rosenfeld F, Leiss T. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D.
Salud Publica Mex 2001;43:52-58.
 Fisiopatología: Isoinmunización
materno-fetal
 En el embarazo ocurren hemorragias espontáneas y el
volumen sanguíneo que pasa del feto a la madre aumenta
con la edad gestacional.

 Mediante el uso del test de Kleihauer se encontró:

0.01mL o más, de células fetales en 3% de embarazadas
en 1er trimestre.
12% de embarazadas para el 2do.
46% de embarazadas para el 3ro.

Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.
 Fisiopatología: Isoinmunización
materno-fetal
Se requiere un volumen mínimo de 0.1 ml de
eritrocitos Rh (+) para producir sensibilización.

Riesgo de isoinmunización:
1ml 15%
10ml 33%
50-250ml 65%

Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.
 Fisiopatología: Isoinmunización
materno-fetal
Los antígenos Rh aparecen a la 6ta semana de vida
embrionaria.
Los linfocitos B maternos reconocen el RhD,
provocando una reacción inmunológica y se produce
la IgM anti-D.

Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.
 Fisiopatología: Isoinmunización
materno-fetal
Los linfocitos B de memoria permanecen en reposo
esperando el siguiente embarazo, para producir
anticuerpos IgG.
La IgG materna atraviesa la placenta y destruye
cualquier eritrocito RhD positivo, resultando en anemia
fetal.

Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.
Fisiopatología: Isoinmunización
materno-fetal
 Efectos fetales

Enfermedad hemolítica:
Producción de fracción hem + bilirrubina: neurotoxicidad.
Anemia fetal severa.
Eritroblastosis fetal: hematopoyesis extramedular,
hidrops fetal (25%), insuficiencia cardiaca, hipertensión
portal.
Hipoxia tisular.
Acidosis.
Muerte fetal.

Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual

Moderno.
 Efectos neonatales

Anemia y secuelas ya mencionadas.

Hiperbilirrubinemia.
El hígado inmaduro y alterado, con concentraciones
bajas de glucoroniltransferasa no puede conjugar
grandes cantidades de bilirrubina.
Kernícterus (encefalopatía por hiperbilirrubinemia) en
25%.

Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.

Stockman J. Overview of the state of the art of Rh disease: history, current clinical management and recent
progress. J Pediatr Oncol 2001; 123:554-562.
 Diagnóstico: Isoinmunización
materno-fetal
Prueba de Coombs: detecta anticuerpos en la
superficie de los eritrocitos del sistema Rhesus.

Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios

en el suero materno (Acs anti-Rh D).

Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la

membrana de los eritrocitos fetales.

Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual

Moderno.
 Diagnóstico: Isoinmunización
materno-fetal
Prueba de Kleihauer: detección de eritrocitos fetales
en sangre materna.

Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual

Moderno.
 Diagnóstico: Isoinmunización
materno-fetal
Realizar Coombs indirecto a las 16 SDG.
Si es (-) repetir a las 20, 24, 28, 32 y 36 SDG.
Si es (+):
• Títulos de ≤ 1:8 repetir en 4 semanas.
• Títulos > 1:16 realizar amniocentesis.

Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual

Moderno.
 Diagnóstico: Isoinmunización
materno-fetal
Amniocentesis: para observar la presencia de
pigmentos bilirrubinoides que reflejan la hemólisis de
los eritrocitos fetales.
 Espectrofotometría: el espectro de la bilirrubina y
pigmentos afines es de 450 milimicrones de longitud de
onda.
 La mayor información se obtiene entre la 27 y 36 SDG.

Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.
 Afección grave
Requiere
cordocentesis o parto

Moderadamente
afectado
Repetir cada 1-2 sem

Feto afectado
ligeramente
Control en 3 sem
 Diagnóstico: Isoinmunización
materno-fetal
Cordocentesis: se analiza sangre fetal.
Si la Hg <10g y/o el Hto <30%: realizar transfusión
intrauterina (intravascular o intraperitoneal).
Repetir cada 2 semanas hasta el nacimiento
programado.

Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.
 Diagnóstico: Isoinmunización
materno-fetal
Doppler de arteria cerebral media fetal:
Alternativa a la amniocentesis en serie.
La velocidad máxima de flujo sanguíneo en el tercio
proximal de esta arteria (VmACM), determina de manera
precisa la presencia de anemia en el feto.
Las mediciones pueden iniciarse desde la 18 SDG y
deben repetirse cada 1-2 semanas de acuerdo a los
hallazgos.

Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.
Diagnóstico: VmACM

Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.
 Diagnóstico: Isoinmunización
materno-fetal
VmACM,
Un aumento del pico de velocidad máximo sistólico >1.5
MoM se relaciona con anemia fetal.
• Sensibilidad de 98%.
• Tasa de falsos positivos de 12%.
• Después de la 35 SDG la sensibilidad disminuye, por lo
cual el uso de la espectrofotometría se deberá
considerar.

Mari G. Middle cerebral artery peak systolic velocity: is it the standard of care for the
diagnosis of fetal anemia? J Ultrasound Med 2005;24:697-702.
Diagnóstico: VmACM

Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.
 Tratamiento: embarazo Rh (-) no
sensibilizado
Si el padre es Rh (+) y la madre Rh (-), ella debe
recibir profilaxis de acuerdo con el siguiente protocolo:

28 SDG: se efectúa detección de anticuerpos y si es (-)

se administran 300 µg ˠ-globulina anti D.

35 SDG: se repite detección de anticuerpos, si es (-) se

deja en observación a la paciente, si es (+) se tratará
como sensibilizada.

Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual

Moderno.
 Tratamiento: embarazo Rh (-) no
sensibilizado
Consulta post-parto:
Si el lactante es Rh (+) se administra a la madre 300
µg de ˠ-globulina anti D (con detección de
anticuerpos maternos (-)).

Si la detección de anticuerpos es (+) se trata a la

paciente como sensibilizada.

Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual

Moderno.
 Tratamiento

ˠ-globulina anti D,
Dosis de 300 µg neutraliza 30 ml sangre y 15ml de
volumen eritrocitario.
Administrarse en las primeras 72 horas siguientes al
parto.
Demostrado que hasta 28 días después también se
previene la isoinmunización.

Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual

Moderno.
 Tratamiento: embarazo con
isoinmunización
 Zona 1 + Doppler normal: el nacimiento debe ser cercano
al término y después de la madurez fetal.

 Zona 2 + Doppler con valores cercanos a 1.5 MoM: parto

antes de termino tan pronto como el feto alcance madurez
pulmonar, en algunos corticoesteroides.

 Zona 3 + Doppler >1.5 o franca evidencia de hidrops:

permitir al feto alcanzar una edad gestacional viable;
considerar transfusión intrauterina.

Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual

Moderno.
Tratamiento: transfusión intrauterina

Transfusión peritoneal:
Se calcula con las semanas de gestación.
La velocidad de transfusión es de 1-5mL/min.
Distribución:
• 55% en el compartimento fetal.
• 45% en placenta, cordón y membranas .
Velocidad de absorción es de 7-12%/día.

Ginecología y obstetricia aplicada. Manual Moderno. 2003.

Tratamiento: transfusión intrauterina

Transfusión intravascular:
Cantidad de sangre será el resultado de la
constante F (resultante de la intersección del Hto.
fetal y el Hto. del paquete a transfundir) x gasto fetal
(85cc x kg de peso fetal).
Distribución de 100% en el compartimiento fetal.
Se repetirá de acuerdo a la disminución del Hto.
fetal.

Ginecología y obstetricia aplicada. Manual Moderno. 2003.

 Tratamiento: otras indicaciones

ˠ-globulina anti D,
 Abortos del primer trimestre…..50 µg
Biopsia vellosidades coriónicas…..50 µg
Embarazo ectópicos…..300 µg
 Amniocentesis…..300 µg

John Hopkins, Gyn and Obst 2001

Manejo durante el parto y la cesárea

Evitar maniobras de presión en fondo uterino.

No pinzar el cordón próximo a la placenta.
Revisión de cavidad gentil.
Evitar extracción manual de la placenta.
Extraer residuos de sangre en cavidad abdominal
durante la cesárea.
Coombs indirecto a los 60 días del puerperio.

John Hopkins, Gyn and Obst 2001

GRACIAS