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LUMBALGIA

Mitos y realidades
Dr. Francisco Medina Rodríguez
Reumatología
Universidad La Salle
Lumbalgia
• ¿Cuales preguntas debemos hacernos al
respecto?
– ¿Qué es?
– ¿Qué impacto tiene?
– ¿Cómo se produce?
– ¿Cómo se diagnostica?
– ¿Cómo se trata?
Lumbalgia
EE UU
• Prevalencia
– 2002: 3.9% 10.2% en adultos
Freburger J, et.al.
Arch Intern Med; 169:251-8, 2009
Canada
• Incidencia 9% 8% Rubin D.
Neurol Clin 25: 353–371,2007
• 20% adultos lumbalgia anual
• >95% de adultos durante su vida
• Impacto económico: 100 millardos anual en EE UU
Importancia del tema
 Afecta a 6 de cada 7 personas en algún momento de
su vida
 Principal causa de ausentismo laboral en países
desarrollados
 Causa mas común de discapacidad relacionada con
el trabajo en menores de 45 años
 Genera mas gastos en compensación laboral y
gastos médicos
 Afecta por igual a hombres y mujeres con inicio mas
frecuente entre los 30 – 50 años
 La OMS señala que el dolor de espalda baja
o lumbalgia no es una enfermedad ni una
entidad diagnostica sino que se trata del
dolor de duración variable en un área de la
anatomía, afectada de manera tan frecuente
que se ha convertido en un paradigma de
respuestas a estímulos externos e internos
Lumbalgia
Lumbalgia
Lumbalgia
Proceso Proceso
espinoso transverso
Ligamento
amarillo
Articulación
Pars facetaria
interarticularis Núcleo
Foramen pulposo
herniado
Espondilólisis
Anillo
Espondilolistesis
fibroso

Hipertrofia
facetaria

Hipertrofia
Adaptado Deyo, R. Lig. amarillo
N. Engl. J. Med 344: 363, 2001
 Puede originarse en: ligamentos, facetas
articulares, periostio vertebral, musculatura y
fascias paravertebrales, anillo fibroso y/o
raíces nerviosas
 Etiología mas común:
-lesiones músculo-ligamentosa
-degeneración del disco
intervertebral y/o facetas
articulares
• Hasta en 85 % de los pacientes no es posible
definir el origen anatomopatológico durante
el episodio agudo de dolor
 Definiciones:
Síndrome doloroso localizado en la región lumbar con
irradiación eventual a la región glútea, las caderas o la
parte distal del abdomen. En estado agudo, este
síndrome se agrava por todos los movimientos y en la
forma crónica solamente por ciertos movimientos de
la columna lumbar. Cuando al cuadro doloroso se
agrega un compromiso neurológico radicular, se
convierte en lumbociatica y el dolor es entonces
referido a una o ambas extremidades pélvicas.
Sociedad Internacional para el Estudio de la Columna
Lumbar
Lumbalgia

• Elementos generadores de dolor

LUMBALGIA
– Piel
– Hueso
– Músculos
– Ligamentos
– Articulaciones facetarias
– Disco intervertebral
– Vasos sanguíneos
Lumbalgia
• Factores de riesgo • Factores de riesgo
Edad – Escoliosis severa
– Trabajo físico – Consumo de drogas
– Factores – ¿Cefalea ?
psicosociales – Postura
– Depresión – Acortamiento de
– Obesidad MM.II.
– Fumador – Condición física
Lumbalgia

• Dolor mecánico
– Sordo, persistente, súbito, insidioso
– Región para-vertebral
– No irradia con distribución neurológica
– No déficit neurológico
– Se agrava con actividad física, postura erecta,
rotaciones
– Alivia con reposo
– Duración variable de días o pocas semanas.
Lumbalgia

• Dolor radicular
– Dolor al despertarse
– Dolor lancinante, pinchazo, intenso, súbito como
destello, calambre
– Se agrava al estar sentado alivia al acostarse
– Se irradia sobre trayecto de un dermatoma
– Se acompaña de disestesias, parestesias, alteración
de esfínteres
– Suele haber episodios previos recurrentes
– Aumenta con maniobra de Valsalva
– Duración 6-8 semanas
Lumbalgia

ESPONDILOARTRITIS
• Dolor inflamatorio
– Rigidez matinal mayor de 30 minutos
– mejoría del dolor con el ejercicio
– Empeora con el reposo
– Despertarse en la noche por el dolor
– Dolor alternante en las regiones glúteas
– Curso crónico
– Grupo etario menor de 45 años
– Manifestaciones extra-vertebrales
Lumbalgia
Clínica
• Caracterización sindromática
– Lumbalgia mecánica > > > frecuente
– Lumbalgia no mecánica
• Inflamatoria
• No inflamatoria
–Infecciosa
–Neoplásica
• Lumbalgia radiculopática
• Lumbalgia visceral
Lumbalgia
• Mecánica: 97%
– Lumbalgia musculoligamentaria: 70%
– Espondilosis, espondiloartrosis: 10%
– Hernia discal: 5% Deyo, R.
N. Engl. J. Med 344: 363, 2001
– Estenosis del canal: 3%
– Fractura por osteoporosis: 4%
– Espondilolístesis: 2%
– Fractura traumática: < 1%
– Patología congénita: < 1%
• No mecánica:
– Neoplásica: 0.7%
– Inflamatoria: 1 %
– infecciosa: 0.02%
• Visceral: 2%
Lumbalgia
• Pérdida de peso neoplasia
• Fiebre sepsis, neoplasia
• Dolor nocturno y de reposo inflamatorio
• Dolor intenso súbito aneurisma, litiasis
• Síndrome de cola de caballo neoplasia
• Paraparesia neoplasia, mielitis
• Dolor nocturno mejora al sentarse
neoplasia
Lumbalgia
Clínica
• ¿Hay datos de compromiso sistémico?

• ¿hay causas sociales, laborales que afecten o


amplifiquen los síntomas?

• ¿hay compromiso neurológico que deba


evaluarse?
Lumbalgia
• Signos de alarma • BH completa
– Compromiso sistémico: • VSG, PCR
Pérdida de peso, fiebre, etc.
• Cultivos
– Dolor nocturno
• Función renal
– Edades en los extremos (<20
• Función hepática
y >60 años)
• Electroforesis de proteinas
– Infecciones recientes
• EMG, velocidad de
– Droga adición
conducción nerviosa
– Compromiso esfínteres • Estudios de imágenes
– Disestesias en silla de – Rx
montar – TAC
– Nivel sensitivo – RMN
– Deformidad – Gamagrafía
Lumbalgia
• Clasificación basada en duración

– Aguda menos de 6 semanas

– Subaguda: 6-16 semanas

– Crónica: mas de 12 semanas


• Estudio de laboratorio:
• Para descartar lumbalgia secundaria a infección,
cáncer, fractura o compromiso radicular.

• NO SE NECESITAN ESTUDIOS DE
LABORATORIO

• En caso de sospechar lumbalgia secundarias se solicitaran los estudios


pertinentes
Lumbalgia
• Laboratorio:
– Descartar compromiso inflamatorio o sistémico
– Útil en lumbalgia en grupos etarios en rangos
extremos (juventud, senectud)
– Hemograma
– Función renal (EGO, creatinina, nitrógeno ureico)
– VSG, PCR
– Cuantificación de proteínas, electroforesis proteica
– calcemia, fosfatasa alcalina
• Estudios radiológicos:

• NO DEBEN INDICARSE
RUTINARIAMENTE
Lumbalgia

Estudios de Imágenes
• No se justifican como rutina
• No son necesarios en casos agudos
• Útiles en casos con manifestaciones:
– Neurológicas
– Compromiso del estado general
– Evidencia clínica o laboratorio de afección general
– Evidencia de proceso inflamatorio
• Rx simple, TAC, RMN, Ex con radioisótopos
Lumbalgia

Tratamiento
• Terapia física importante
• La actividad evita la progresión a la cronicidad
• Mantener la actividad laboral o reasumirla
• Educación: cuidados posturales, actividades,
condición física, hábitos alimentarios, calzado
• Manipulación vertebral X
• Tracción vertebral X
Lumbalgia
• Los ejercicios son útiles en la lumbalgia
crónica
• Los estudios no evidencia que un tipo de
ejercicio sea superior a otros
• La terapia debe ser supervisada, evita baja
adherencia
• Debe tomarse en cuenta la preferencia y
expectativa de los pacientes en la terapia

Marienke van Middelkoop, et al


Best Practice & Research Clinical Rheumatology 24 (2010) 193–204
Lumbalgia
• La educación integral (bio-psico-social)
• Condición física adecuada ejercicios
• No se recomienda uso de soportes lumbares
preventivo.
• Modificaciones ergonómicas en ambiente de
trabajo
• Programa físico ergonómico podría ser útil
• Educación durante la infancia podría ser útil
Guías europeas para prevención de lumbalgia
Best prac & res clin rheum 19: 54,12005
Lumbalgia
Tratamiento farmacológico
• Uso continuo y no “PRN”
• Tiempo mínimo 2-4 semanas
– Analgésicos
– Drogas antiinflamatorias no esteroideas (AINE)
– ¿Relajantes musculares ?
– Glucocorticoides masa ocupante,
radiculopatía, infiltraciones locales
– pregabalina, gabapentina, tricíclicos dolor
neuropatico
Lumbalgia
Tratamiento quirúrgico
• Radiculopatía compresiva
– Déficit neurológico progresivo
– Falta de respuesta a terapia
– Síndrome de cola de caballo
– Estenosis espinal progresiva
Se debe intentar tratamiento médico
• Mielopatía compresiva
Lumbalgia
• Pronóstico
– Lumbalgia aguda:
– 50% resuelve< 4 - 6 semanas
– 90% resuelve < 12 semanas
– Recurrencia 5 - 60% 2 años
– 10-15 % lumbalgia crónica
Lumbalgia

• Signos de cronicidad
– Depresión
– Falta de apoyo familiar. Sobreprotección
– Ganancia laboral secundaria
Enfoque
– Conflictos laborales
multidisciplinario
– Conceptos erróneos de enfermedad
– Conceptos erróneos tratamiento
– Abordaje de tratamiento pasivo
Lumbalgia
• Una condición altamente prevalente
• Causa gran impacto económico
• El 85% es de tipo inespecífico
• Un 15 % evoluciona a la cronicidad
condiciona discapacidad requiere manejo
multidisciplinario
• Diagnóstico es clínico. Detección señales alarma
• Debe evitarse la inmovilidad prolongada
• Tratamiento sintomático
Distribución de la osteoartrosis primaria
Osteoartrosis
Clínica e imagen
Dolor crónico (en lumbalgia)
• Modelos de dolor crónico
– La lumbalgia crónica
– Osteoartrosis
• La experiencia del tratamiento en estas
patologías se aplica a otro tipo de dolor
crónico
– muscular, tendones y ligamentos
• Tratamiento
– AINE
– Relajantes musculares
– Analgésicos
– Fisioterapia
Lumbalgia

K.M. Costa-Black et al. / Best Practice & Research


Clinical Rheumatology 24 (2012) 227–240