Conceptos

• Fiebre reumática aguda: es una secuela no

supurativa de la infección faríngea por
estreptococo ß-hemolítico del grupo A:
Streptococcus pyogenes
• Cuando no se trata evoluciona a la cronicidad
con daño a las válvulas cardíacas: mitral,
aórtica y tricúspide (cardiopatía reumática),
conlleva a la descompensación cardiaca y a
la muerte
• En adultos, causa artritis reactiva
postestreptocócica The Lancet 1997;349:935-42
 Gracias a esta enfermedad nació la
especialidad de Reumatología
(habitualmente en servicios de Medicina
Interna y/o Cardiología para intentar evitar
la cardiopatía).
 Epidemiología
• Primera etapa del siglo XX, la incidencia fue de 100 a
200 por 100,000 en los EE. UU.

• La introducción de los antibióticos en 1950: 1980 incidencia bajó a un

intervalo 0.23 a 1.88/100,000

• En Dinamarca entre 1862-1962, experimentó una baja de 230/10,000

a 10/10,000 habitantes

• A partir de 1990 en EE.UU. hay un resurgimiento de la enfermedad

• En Hawaii y Nueva Zelanda continúa siendo de 13.5/ 100,000/ año

Epidemiología
 Epidemiología
• Actualmente ha disminuido 0.5-3 por 100,000
en EE.UU.
• Predomina en países tropicales
• Incidencia relacionada a la edad FRA seguida
de faringitis post-estreptocóccica es entre los
6 y 15 años.
• No hay diferencias en incidencia entre ambos
géneros
• Es un problema de salud pública
• Se estima 10 a 20 millones de nuevos casos
en los países desarrollados
Faringitis estreptocócica exudativa aguda
Colonias mucoides M18, M3.
 Patogénesis
Estreptococo del grupo A Susceptibilidad del
huésped
Cepas reumatogénicas
Serotipos M3,M18 Positivo para
Colonias mucoides HLA-DR4,2,1,3,7
Alotipos D8/17
Tejido / órgano
Inflamación Reacción inmune
Anticuerpos con reacción
Articulación cruzada
Vascular
y/ o
Cerebro
Tejido conjuntivo Inmunidad mediada por células
Corazón

FIEBRE REUMÁTICA AGUDA

Estreptococo del grupo A

Cepas reumatogénicas
Serotipos M3,M18 Etiología
Colonias mucoides

•Celular
•• Peptidoglicano
Pared celular
•Productos extracelulares
•Hemolisinas
2
H

• Grupo polisacárido •Estreptocinasa

N

• Proteina M •Hialuronidasa
H
COO

• LTA
• SOR
•Superantígenos
•Exotoxinas pirógenas
• SPEs A, B, C y F
• Membrana
protoplásmica
•Estreptolisinas “O” y “S”
•proteasas de

• Cápsula de
ácido hialurónico
cisteinas
•Amilasa
•Esterasas
 Antígenos del estreptococo
del grupo A y anticuerpos
ANTÍGENOS ESTREPTOCOCICOS ANTICUERPOS
PRODUCTOS EXTRACELULARES

Estreptolisinas Antiestreptolisinas O (ASO)

Estreptocinasa
Hialuronidasa
Desoxirribonucleasa B
Niocotinamida adenina
dinucleotidasa
COMPONENTES CELULARES
Proteina M
Grupo específico polisacárido
Antiestreptocinasa
Antihialuronidasa
Anti-DNAasa B
Anti-NADasa
Anticuerpo tipo específico
Anti-A-carbohidrato
Respuesta de los anticuerpos a
los antígenos extracelulares
600

500

400

300 LÍmite superior normal

200

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Intervalo de seguimiento de la infección ( meses)
La proteína M
• Factor de virulencia más
imortante
• Facilita la degradación de la
C3b, inhibe la opsonización
• NH2 _ expuesta
• COOH _ anclada
• Neutraliza anticuerpos
• Se neutraliza por ac. en la
región NH2
• Serotipos 3 y 18 : producen
colonias mucoides
 Papel de los antígenos en la fiebre
reumática

eßhgA

Exotoxinas

eßhgA
 Reacción cruzada antigénica
en fiebre reumática
Componentes antigénicos del Reacción cruzada con tejido
estreptococo humano

Pared celular y membrana Miocardio

Membrana plasmática Miocardio

Membranas celulares
Polisacáridos y
glicoproteinas Válvulas cardíacas

Membranas celulares Componentes citoplasmático

de neuronas ` del núcleo caudado y
subtálamo

Membranas Miosina cardíaca

Proteina M sarcoplásmica Miosina cardiaca, membranas

cardíacas
 Mimetismo molecular e
inducción de fiebre reumática
Susceptibilidad del

Factores del
huésped

Positivo para
HLA-DR4,2,1,3,7
Alotipos D8/17
huésped
• Susceptibilidad a infección por Streptococcus sp.
• 30% a 80% quienes tuvieron un ataque de FRA,
tuvieron una recurrencia de la enfermedad después
de una faringintis por estreptococo.
• Mientras que solamente el 2% de las personas
normales desarrollan FRA posterior a una faringitis
• Se ha documentado la frecuencia familiar de la
enfermedad (gen recesivo)
• Respuesta hiperinmune a productos extracelulares
del estreptococo (estreptolisina 0), esta respuesta
está asociada con HLA-DR 4,2,1,3,7.
 Reportes de asociaciones de
HLA-DR y alelos
LOCALIZACIÓN PACIENTES ETNICO HLA-DR PORCENTAJE
ALELOS CONTROL PACIENTES

Ayoub et al. Florida EEUU 24 Caucásicos DRB4*16 32 63

Anastasiou et al. Utah EEUU 48 Negros DR2 23 54

Jhinghan et al . Nueva Delhi 33 Caucásico s DR4 32 52

Rajaraj et al. Arabia Saudita 134 Hindúes DR3 26 50

Taneja et al. Nueva Delhi 40 Árabes DR4 12 65

Guihherme et al. India 120 Negros DR1 3 13

Ozkan et al. Brasil 40 Mulato DR7 26 58

 Tejido / órgano
Inflamación Proceso inmunológico:
Articulación
Tejido conjuntivo
Vascular
Cerebro
reactividad cruzada
Corazón

Cápsula articulación
Ácido
hialurónico

pared
celular
miocardio
Proteina M

Carbohidratos
tejido valvular
N-acetil-glucosa-
mina
miocardio
membrana sarcolema
Protoplásmica subtálamo
Gluc, protei, lipid núcleo caudado
 Patogénesis
Estreptococo del grupo A Susceptibilidad del
huésped
Cepas reumatogénicas
Serotipos M3,M18 Positivo para
Colonias mucoides HLA-DR4,2,1,3,7
Alotipos D8/17
Tejido / órgano
Inflamación Reacción inmune
Anticuerpos con reacción
Articulación cruzada
Vascular
y/ o
Cerebro
Tejido conjuntivo Inmunidad mediada por células
Corazón

FIEBRE REUMÁTICA AGUDA

 Patología

Lesiones Hallazgos Órganos afectados

Vasculitis Proliferación Articulaciones, corazón,

cél. endoteliales cerebro, sistema vascular

Colágena Inflamación Articulación, valvulitis y peri-

carditis, miocarditis,endocar-
carditis.

Sinovitis Infiltrado mono- Articulación

nuclear, degene-
ración fibrinoide
 Patología: carditis reumática

CAMBIOS EDEMATOSOS
Infiltrado
Inflamatorio
Linfocitos y células
plasmáticas

CAMBIOS DEGENERATIVOS
Lesión de fibras de la colágena
Depósitos granulares eosinofílicos
de fibrina, globulinas
CUERPOS DE ASCHOFF
Lesión en el intersticio del miocardio
Área central con necrosis
Rodeado de histiocitos llamados:
células de Anitschkow
 Manifestaciones clínicas
mayores

Poliartritis 70%

Carditis 50%

Corea de Sydenhan 15%

Eritema marginado 5%
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Tiempo en semanas
 Manifestaciones clínicas

• Artritis migratoria de grandes articulaciones

• Carditis y valvulitis
• Afección del sistema nervioso central
(Corea de Sydenhan)
• Eritema evanescente (rash)
• Nódulos subcutáenos
Artropatía de Jaccoud
Artropatía de Jaccoud
 Poliartritis
• Rodillas, tobillos, codos y
muñecas
• Sobreposición (poliarticular)
con una duración no más de 1
semana
• Es más común y más severa
en los adultos jóvenes que en
niños
• Es la manifestación
sintomática más temprana
• Las artralgias son más
importantes que los datos de
inflamación articular
 Carditis
• Pancarditis : endocardio, miocardio y pericardio

• Miocarditis: taquicardia en reposo, bloqueo cardiaco,

arritmias y prolongación del P-R en el ECG

• Endocarditis: afección valvular

• Dolor torácico pleurítico

• Frote pericárdico

• La característica más común es la regurgitación mitral

• La estenosis mitral es una manifestación tardía

(calcificación valvular)
 Carditis

• La suma de valvulopatía y
daño miocárdico lleva a la
insuficiencia cardíaca
congestiva
• La falla cardíaca fulminante
es un peligro para la vida
• En el ECG, todos los grados
de bloqueo cardiaco y
disociación atrioventricular
• Rx cardiomegalia, ECO
 Carditis reumática: papel del
ecocardiograma
Paciente Clínico ECO Rayos X ECG

1 + + + __ __
2 + + + __ __
3 + + * __ __
4 + * + __ __
5 + + + + __
6 + + + + __
7 + + + + __
8 + + + __ __

Total 8 8 3 0

J Rheumatol 2000; 27:1082-6

 Corea de
Sydenham
• “Mal de San Vito”
• Desorden neurológico inicio súbito, no
intencionales, movimientos involuntarios,
no rítmicos, debilidad muscular y
alteración emocional (psicosis transitoria)
• Los movimientos comúnmente son más
intensos de un solo lado (ocasionalmente
solamente hemicorea)
Nódulos subcutáneos
• Son firmes y no dolorosos
• También llamados de Meynet
• La piel no está inflamada
• La piel es móvil sobre los
nódulos
• Miden entre mm hasta 2 cm de
diámetro
• Localizados: sobre
prominencias óseas, cerca de
tendones
• Promedio de 4 nódulos
(múltiples y pueden ser
simétricos)
• Diferencia con nódulos
reumatoideos (duración)
Nódulos subcutáneos
 Eritema marginado
• Es evanescente, no pruriginoso, color rosa,
afecta al tronco, partes proximales de los
miembros, pero respeta la cara.
• Es centrífugo
• El borde externo de la lesión es agudo y el
borde interno es difuso, el margen es
continuo, marcando un anillo (eritema
anular)
• Pueden aparecer, desaparecer y reaparecer
en materia de horas (más evidentes con
baño caliente)
Eritema marginado
Diagnóstico de fiebre reumática

JAMA1992;268:2069-73
 Diagnóstico diferencial

•Artritis reumatoide juvenil

•Lupus eritematoso sistémico
•Artritis Reactiva
•Artritis gonocócica
•Endocarditis bacteriana
•Enfermedad de Kawasaki
 Tratamiento

•Erradicación del SßHGA

Regímenes de antibióticos para prevención primaria y secundaria de Fiebre Reumática

ANTIBIÓTICO DOSIS VÍA DURACIÓN

PREVENCIÓN PRIMARIA
Penicilina G benzatínica 600, 000-1,200,000 u IM Dosis única
Penicilina V 250 mg oral 10 días
Eritromicina 20-40 mg/kg/d (M=1 g/d) oral 10 días

PREVENCIÓN SECUNDARIA
Pwnicilina G benzatínica 600-1,200,000 u IM
Penicilina V 250 mg oral
Sulfadiazina 1 gr/ día oral
Eritromicina 250 mg oral
 Tratamiento

• Carditis
• Aspirina 80-100 mg/kg/día en 4 dosis por 4-8 semanas
• Prednisona 2 mg/kg/día por 2 semanas
•Control VSG, PCR, Ecocardiograma
• Artritis
•Aspirina 50-75 mg/kg/día en 4 dosis por 2 semanas
• Corea
•Reposo
•Evitar estrés físico yemocional
•Fenobarbital,haloeridol y valproato
 Conceptos
• Fiebre reumática aguda: es una secuela no
supurativa de la infección faríngea por estreptococo
ß-hemolítico del grupo A

• Cuando no se trata evoluciona a la cronicidad con

daño a las válvulas cardíacas: mitral, aórtica y
tricúspide (cardiopatía reumática), resultando en
descompensación cardíaca y la muerte

• Considerar la artritis reactiva postestreptocócica

 Artritis reactiva
postestreptocócica
• Primera vez por Crea y Mortimer en 1959
• No migratoria y de curso prolongado
• Responde pobremente a aspirina
• 1-2 / 100,000 / año niños en Florida
• Edad entre 5 y 16 años (media 9.5 años)
• Género masculino 56% vs 44%
 Artritis reactiva
postestreptocócica
• En el 75% de los pacientes se encuentran cultivos
faríngeos y pruebas antigénicas positivos
• La alta frecuencia de títulos elevados de ASO y en el 66%
es precedida por faringitis
• Elartritis
HLA-B27 positivo en el 16.7% a diferencia de niños con
reactiva en el 93% de los casos
• HLA- clase II : DRB1* 01 a diferencia de la FRA DRB1*16
• Por el HLA. Clase II aunque con diferentes alelos se
sugiere que tienen el mismo mecanismo patogénico con
FRA
 Artritis reactiva
postestreptocócica
• Rash no Manifestaciones
escalatiniforme que precede alclínicas
inicio de la artritis

• Episodio de fiebre de bajo grado

• Rigidez matutina de duración variable
• Se afectan 1 ó más articulaciones (artritis) 90% y el 10%
solamente artralgias

• Asimétrica y no migratoria en el 80% de los casos y afecta a

miembros inferiores en el 50% de los casos

• La afección axial se encuentra en el 25% asociados al HLA-B27

• La enfermedad cardiaca está presente en el 5.8% de los casos,
después de muchos meses (pericarditis asintomática 33%)
 Artritis reactiva
postestreptocócica
Frecuencia de afección articular

IFP
Muñeca
Hombro
Otros
MCF
Tobillo
Rodilla
Cadera
 Criterios propuestos para el
diagnóstico
Artritis reactiva postestreptocócica
A. Características de la artritis

1.- Artritis de inicio agudo, simétrica o asimétrica, usualmente

no migratoria, puede afectar cualquier articulación
2.-Persistente o recurrente
3.-Peor respuesta a salicilatos o AINE

B. Evidencia de antecedente de infección por estreptococo ß hemolítico

C. No cumple con los criterios modificados de Jones para el diagnóstico

de fiebre reumática aguda

Ahmed S . Curr Probl Pediatr 27:90-101, 1997

 Artritis reactiva postestreptocócica
Características clínicas y de
laboratorio
PSRA Fiebre reumática

Antecedente de infección EßHGA si si

Inicio de la artritis después de la infección < 2 sem 2-3 sem
Artritis migratoria No Si
Artritis axial Si No
Afección cardiaca 6% 50%
Respuesta a AAS No Si
Asociación al HLA-B27 Si No
Asociación con HLA-DRß alelos DRß1*01 DRß1*16
 Tratamiento

• AINE
• Terapia física
• Tratamiento de erradicación del EßHGA
• American Heart Association sugiere profilaxis por 1
año, si la carditis no se detecta se suspende.
• Discontinuar la profilaxis antes de 1 año , lleva a los
pacientes a riesgo a desarrollar carditis.
 Conclusiones

• La FRA es una enfermedad reumática

infecciosa que se conoce la causa

• Se conoce la patogenia, donde participan

la inmunidad celular y humoral con la
expresión de diversos epítopes y
autoantígenos

• La poliartritis es la manifestación mayor

más frecuente e inespecífica de la FRA
 Conclusiones

• La carditis es la más grave y asintomática,

con secuelas de cardiopatía reumática
• Elenecocardiograma es una herramienta útil
el diagnóstico y seguimiento de los
pacientes con carditis reumática
• Los signos de T. Duckett Jones (19
modificados en 1992 son útiles para
diagnóstico inicial y durante ataques
recurrentes
 Conclusiones

• La artritis reactiva postestreptocócica es una

entidad independiente a la FRA
• Se asocia a carditis y ésta es asintomática,
siendo la ECOCARDIOGRAFÍA de importante
utilidad en la detección
• Responden al tratamiento con AINE
• Elrecurrencia
tratamiento en la FRA para prevenir
continua siendo la penicilina y es
más efectiva por vía Intramuscular que por la
vía oral.