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DIFERENTES FORMAS MÉDICAS

DE INVESTIGACIÓN QUE
SIGUEN EL METODO
CIENTÍFICO
MEDICINA BASADA
EN EVIDENCIAS
(MBE)
Dr. RODOLFO GONZALEZ RAMÍREZ

2020
"Si bien buscas, encontrarás."
Platón (428-347 AC)

"Lo importante es no dejar de hacerse preguntas."


Albert Einstein (1879-1955)

Si lo escucho lo olvido
Si lo veo lo entiendo
Si lo hago lo aprendo
Confucio (551-479 AC)
“Basados en su práctica clínica, los
médicos suelen obtener desastrosas
conclusiones dado que carecen del
conocimiento del método científico y
creen, cuál un rústico, que no se requiere
capacitación para interpretar la
evidencia”
The doctor’s dilemma
George Bernard Shaw, 1911
¿Con
¿Con qué
qué elementos
elementos se
se
toman
toman decisiones
decisiones en
en salud?
salud?

RECURSOS VALORES

EVIDENCIA
Método
Método general
general de
de la
la ciencia
ciencia
(M.
(M.Bunge
Bunge2000)
2000)
Contexto de
descubrimiento

cuerpo de
conocimiento
disponible
problema hipótesis

consecuencias nuevo cuerpo


contrastables de
estimación de conocimientos
hipótesis
técnica de nuevos
evidencia problemas
contrastación

Contexto de justificación
Definición MBE
 MBE: “uso consciente, explícito y
juicioso de la mejor evidencia
disponible, en la toma de decisiones
sobre la atención a los pacientes
considerados en su individualidad”
Sackett DL, Rosenberg, WM, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS.
Evidence based medicine: what is and what it isn’t. BMJ 1996; 312: 71-72
¿Que es la MBE?
 El uso de la mejor evidencia en la toma de

decisiones para el cuidado de los pacientes.

 Integrar la experiencia clínica individual y la

evidencia externa disponible.

 Tomando en cuenta las necesidades,

derechos y preferencias de los pacientes.


¿Por qué MBE?
 Para reducir la variabilidad innecesaria e
injustificada.
 Para aumentar la efectividad y la eficiencia.
 Para mejorar la calidad de los servicios.
 Para no usar aquellas intervenciones que
no tienen utilidad o que son más dañinas
que beneficiosas.
 Para incentivar a los equipos de trabajo.
 Para lograr mayor equidad y justicia social.
Necesidad de información
con la ayuda de MBE
Evidencia científica Experiencia clínica

Información para la
toma de decisiones en
el punto de atención
“cuando se necesita”
“en el momento justo”

Valores éticos Tecnología de la información


Objetivos MBE

1. Convertir nuestras necesidades de


información en preguntas susceptibles de
respuesta.
2. Localizar y recuperar, lo más eficientemente
posible, las mejores evidencias con las que
responder a nuestras preguntas.
3. Evaluar críticamente la validez y utilidad de
esas evidencias.
4. Aplicar la evidencia a la práctica clínica.
5. Evaluar nuestro rendimiento

Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg, Haynes RB. Evidence-based


medicine. How to practice and teach EBM. 2 nd ed. Edinburgh: Churchill
Livingstone; 1997
Pasos de la MBE
 Definir la pregunta clínica

 Determinar que tipo de información se necesita

 Búsqueda eficiente de la literatura

 Aplicar las reglas de lectura crítica

 Resumir y aprehender

 Aplicar la evidencia sobre la situación clínica


Tipos de preguntas clínicas
frecuentes
 Diagnóstico: ¿Cuál es la forma de diagnosticar esta
enfermedad?¿Qué tan preciso es este exámen?
 Frecuencia: ¿Con qué frecuencia ocurre esta
enfermedad?
 Riesgo: ¿Qué factores están asociados con la aparición
de esta enfermedad?
 Pronóstico: ¿Cuáles son las consecuencias de tener esta
enfermedad?
 Tratamiento: ¿Qué tratamientos están recomendados
para esta enfermedad?¿Qué tal funciona el tratamiento
instituído?
 Prevención: ¿Cuántos casos de esta enfermedad puedo
evitar si empleo este método?
 Causa: ¿Qué condiciones producen esta enfermedad?
Desmenuzando la pregunta

etiología diagnóstico

terapéutica pronóstico
Las respuestas esperables

Terapéutica Diagnóstico Pronóstico Etiología


Paciente/
Población

Nuevo
Intervención Nuevo test Tiempo Exposición
tratamiento

Placebo Gold No
Comparación o tratamiento Standard exposición
previo o test previo

Resultado
¿Es necesaria la MBE?
 Nuevas evidencias están en constante
desarrollo.
 La toma decisiones depende del acceso
a la información.
 La actualización se pierde con el correr
del tiempo.
 La educación médica continúa no
alcanza.
 Falta de formación orientada al paciente.
Cómo practicar MBE?
REVISISONES SISTEMATICAS
COLABORACIÓN COCHRANE/CAMPBELL
CENTROS PARA LA REVISION Y LA
DISEMINACION
BASES DE DATOS DE ABSTRACTS DE
REVISIONES DE EFECTIVIDAD
ESTUDIOS MULTICÉNTRICOS
NECESIDAD DE ANALIZAR TODAS LAS
POSIBLES INTERVENCIONES
REVISTAS DE SEGUNDA PUBLICACIÓN
Actitudes y aptitudes en MBE
 Conocer y usar los conceptos de eficacia,
efectividad, eficiencia, aceptación y
seguridad.
 Saber encontrar los lugares donde se está
esta información.
 Saber valorar la calidad o validez interna
de esta evidencia.
 Saber valorar la validez externa de la
evidencia.
 Saber valorar su posible aplicación a la
realidad local.
 Hacer gestión del conocimiento.
¿Por qué MBE? (I)

NECESIDAD DE ESTAR AL DIA


AUMENTO VERTIGINOSO DE LA INVESTIGACION Y
DE LAS PUBLICACIONES MÉDICAS
LEER, ASIMILAR E INCORPORAR A LA PRÁCTICA AL
MÉDICO PARA EL PACIENTE
REVISION DE VIEJAS DOCTRINAS/ PRACTICAS
DESFASADAS/ ARIESGADAS
ORGANIZAR E INTEGRAR LA EVIDENCIA A LA
PRACTICA CLINICA
Covell (1985) En 2/3 lo sabemos buscar en ¼ lo
aplicamos
LOS SISTEMAS TRADICIONALES DE ACTUALIZACION
(libros, revisiones, EMC) no son fiables y NO LOS
APLICAMOS
¿Por qué SMBE? (II)
LIBROS OBSOLETOS CUANDO SE PUBLICAN
REVISIONES DE EXPERTOS POCO SISTEMÁTICAS
NECESIDAD DE BUSCAR:
LO RELEVANTE
LIBRE DE SESGO
CON ACERTADO JUICIO CIENTÍFICO
INVESTIGACION DE CALIDAD
SINTÉTICO
CON APROPIADAS CONCLUSIONES
HERRAMIENTA EDUCATIVA Y DE FORMACIÓN CONTINUADA
MEJOR APRENDIZAJE Y MOTIVACIÓN CUANDO LA
ENSEÑANZA ESTÁ BASADA EN LA RESOLUCIÓN DE
PROBLEMAS Y NO EN LA ADQUISICION DE CONOCIMIENTOS
A practicar SMBE
ES UN PROCESO
RAPIDA APLICACIÓN CONCRETA PARA EL PCTE
CONTINUADA Y REGULAR LECTURA Y PRÁCTICA
PARA LA ADQUISICIÓN DETALLADA DE
CONOCIMIENTOS Y EXPERIENCIA
PASOS:
1. Formular la cuestión que se necesita responder
2. Buscar la evidencia
3. Seleccionar la información relevante
4. Implementar/Aplicar los hallazgos
5. Evaluar la intervención
1. Formular la cuestión
PREAMBULO:
Información/ caso clínico/ ejemplo
Etiológia/ prevención/ hallazgos clínicos/
diagnóstico/ diagnóstico diferencial/ tratamiento/
pronóstico
4 COMPONENTES:
A/ PROBLEMA
B/ INTERVENCIÓN A IMPLEMENTAR
C/ LA COMPARACIÓN A ESTABLECER
D/ EL RESULTADO CLINICO
CARACTERISTICAS
Adecuada al problema planteado/
específica/concreta/ clara/concisa/simple/
asequible/ aplicable/ útil/ extrapolable/
replicable/ evaluable y validable
2. Buscar la evidencia

PREAMBULO:
Pensar Qué / Cómo/ Donde buscar
CONTENIDOS DE LA BÚSQUEDA (¿QUÉ?)
Reformular la cuestión/ parámetros de búsqueda
MESH/ utilizar alternativas/sinónimos
ESTRATEGIAS (¿CÓMO?)
Manual/ electrónica/ Telemática/ Verbal/
MEDIO (¿DÓNDE?)
MEDLINE/PSYCHOLIT/Otras Bases de Datos
BIBLIOTECA/HEMEROTECA
CENTROS DE DISEMINACION/REV SEGUNDA
PUBLICACIÓN/ CENTROS DE MBE
Problemática

 El conocimiento ha crecido más alla de la capacidad retentiva de la


memoria
 Los médicos tienen frecuentes necesidades de información que no
se responden
 La literatura primaria está repartida en varias fuentes y es díficil
de resumir
 Las fuentes de literatura secundaria muchas veces no son
sistemáticas
 Sintaxis y gramática
 Identificación de conceptos
 Idioma
 Semántica y lingüística
 Sinónimos
 Polisemia
 Granularidad
Necesidad de
información y MBE
 La MBE trata de dar fácil acceso a información de
alta evidencia.
 Es necesario re-pensar la forma en que
accedemos a la información.
 Es importante conocer la nuevas fuentes y
recursos de información.
 Las computadoras se han transformado casi en
imprescindibles como medio de acceso a la
información
 Las publicaciones, bases de datos y sitios que
tratan sobre MBE están en formato electrónico
Biblioteca Cochrane

 Acceso a los resúmenes a través de Medline /Cochrane


 Texto completo con cargo
 Orientada a intervenciones

COMPONENTES
 Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)
Revisiones sistemáticas texto completo +2400 ( en
proceso +1100 y completas +1300)

 Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness


(DARE)
Resúmenes de revisiones publicadas en la literatura

 Cochrane Controlled Trials Register (CCTR)


Referencias bibliográficas sobre RCT- 343000 registros
Medline 159000
Guías de práctica clínica
(GPC)
Definición
 Directrices elaboradas sistemáticamente
para asistir a los clínicos y a los pacientes en
la toma de decisiones sobre la atención
sanitaria adecuada para problemas clínicos
específicos.
Tipos de de GPC
 GPC basadas en la opinión de expertos.
 GPC basadas en el consenso.
 GPC basadas en la evidencia.
Tipos de guías
Diferencias entre los tres métodos para la elaboración de GPC
[modificado de Liberati A, 1998].

OPINION DE EXPERTOS CONSENSO BASADO EN LA EVIDENCIA

No estructurado Estructurado Estructurado


Rápido y barato Lento y Caro Lento y caro

Informal Formal Formal


Potenciales conflictos de Muchos participantes Explícito
intereses, y un único punto de Diferentes puntos de vista Método reproducible
vista seleccionado.
Evidencia implícitas Evidencia implícita Evidencia explícita

Definición de experto según Posible enfrentamiento entre Metodología formal y rigurosa


contenido los participantes

Desavenencias entre expertos Como el consenso es la Todos los métodos y decisiones están
meta, se puede llagar a él a disponibles para ser revisados
expensas de la evidencia (Tranparencia absoluta)
Estrategias sesgadas en el Puede haber sesgos en la Muestreo riguroso, explícito y
muestreo de los resultados de selección de estudios. reproducible
las investigaciones
PubMed- Filtros metodológicos
Como hacer para
mantenerse actualizado
Recorrer o usar el correo electrónico para “hojear” los
journals.
 New England Journal of Medicine
 Annals of Internal Medicine
 JAMA
 BMJ
 The Lancet
 Especialidades
Tener en los favoritos las Sociedades Científicas más
confiables
 American College of Physicians
- ACP Journal Club and Evidence-Based Medicine
 American Medical Association
 Sociedad X
Leer las noticias médicas
 Medlineplus
 InteliHealth
 Doctor's Guide to the Internet
Libros Metodológicos
 Evidence Based Pediatrics and Child Health
 Actualizaciones son accesibles a través de su
página web.
 http://www.evidbasedpediatrics.com/ 
 Clinical Evidence
 Orientado a la Medicina General.
 Ofrece información válida y relevante sobre
aspectos terapéuticos.
 http://www.evidence.org/
Sitios integradores
 Colaboración Cochrane
 Colección internacional de de revisiones
sistemáticas actualizadas en forma periódica
 DARE (Database of Abstracts of Reviews of
Effectiveness)
 Centro de Revisiones Clínicas y
Diseminación de la Universidad de York
 TRIP (Turning research into practice)
 Meta- buscador
 SUM- Search
 Guías de práctica clínica
Desarrollo histórico de la MBE
Siglo XIX Paris (Sackett 1996)
1er Ensayo Controlado randomizado (1952 Daniels & Hill)
Desarrollo y refinamiento de las técnicas de meta-análisis
Desarrollos en las Ciencias de la Información Tecnológica
Desarrollo de la bases bibliográficas
Aplicación de los principios estadísticos derivados de la
epidemiología al cuidado individual de los pacientes
Presión Asistencial y aprovechamiento de recursos
Exigencias del Usuario
Exigencias de los gestores y política sanitaria
Necesidad de “estar al día”y “dar lo mejor” “que
funciona”