EPILEPSIA

REFRACTARIA: MR1 Deysi Ordinola

DEFINICIÓN Y MANEJO
RACIONAL
DEFINICIÓN
Tradicionalmente, el fracaso terapéutico de tres fármacos anticonvulsivos
definió la intratabilidad. Sin embargo, varias series de casos prospectivos han
demostrado que se puede identificar una alta probabilidad de intratabilidad
médica después de dos ensayos fallidos, ya que con cada fracaso del
medicamento anticonvulsivo, disminuye la probabilidad de un tratamiento
exitoso con otros medicamentos. 
Objetivo: delinear los patrones temporales de resultado y determinar la probabilidad
de libertad de ataques con sucesivos regímenes de fármacos antiepilépticos en la
epilepsia recién diagnosticada.
PATRONES DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO EN LA EPILEPSIA
RECIÉN DIAGNOSTICADA
DEFINICIÓN
La Comisión de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) definió como ER a
fármacos antiepilépticos (FAE) “aquella en la cual se ha producido el fracaso a
dos ensayos de FAE, en monoterapia o en combinación, tolerados,
apropiadamente elegidos y empleados de forma adecuada, para conseguir la
ausencia mantenida de crisis”, es decir, que no presenta CE durante un periodo,
como mínimo, triple al mayor intervalo intercrisis pretratamiento o 12 meses, lo
que sea mayor.

* También recomendaron reemplazar el término "intratable" con epilepsia "resistente a los

medicamentos" (DRE).
FACTORES PRONÓSTICOS DEL DESARROLLO
DE UNA EPILEPSIA FARMACORRESISTENTE
 FACTORES DE RIESGO 
No se ha encontrado que un solo
factor sea excepcionalmente útil
para hacer predicciones
precisas. Una combinación de dos
o más de estos factores puede
ayudar a definir a quienes
probablemente no responderán al
tratamiento médico 
 La respuesta al primer ensayo de anticonvulsivos es el factor predictivo más importante y citado
sistemáticamente entre los estudios basados ​en la población y en el hospital y en las poblaciones
de adultos y pediátricos.

Un alto número de convulsiones antes del diagnóstico y el tratamiento ,es otro factor de riesgo
constantemente identificado para el DRE.

La etiología subyacente y la clasificación de las convulsiones también son importantes. Los

síndromes genéticos o hereditarios, tanto para la epilepsia generalizada como para la relacionada
con la localización, tienen un mejor pronóstico que la epilepsia sintomática / criptogénica.

encefalopatía mioclónica temprana (neonatal), la encefalopatía epiléptica infantil temprana, el

síndrome de Lennox-Gastaut y la encefalitis de Rasmussen, entre otros.

FACTORES DE RIESGO 
 La epilepsia relacionada con la localización subyace a más de la mitad de los casos de
DRE en adultos

una presentación con estado epiléptico, una mayor duración de la epilepsia, antecedentes
familiares de epilepsia , antecedentes de convulsiones febriles, hallazgos anormales de
EEG y uso previo de drogas ,un examen neurológico anormal y / o retraso en el
desarrollo.

Algunos estudios, pero no todos, sugieren que la edad en la presentación puede ser un
factor en el desarrollo de DRE . Algunos estudios pediátricos han encontrado que el
inicio de las convulsiones en la niñez o adolescencia tardía parece estar más asociado con
el DRE que las convulsiones entre las edades de 5 y 10 años. 

FACTORES DE RIESGO 
PATOGENIA
No está claro por qué las convulsiones son o se vuelven médicamente resistentes en
un individuo determinado.
La evidencia acumulada sugiere que en algunos individuos, MTS es una condición
progresiva. Los estudios patológicos demuestran un proceso evolutivo que involucra
la proliferación glial y el brote dendrítico con reorganización sináptica.
 un estudio encontró una asociación con un polimorfismo en el gen transportador de
drogas (ABCB1 o MDR1) y la epilepsia resistente a las drogas ,aunque esto no se
corroboró en los estudios de seguimiento 
Otras alteraciones, adquiridas o heredadas, de la absorción de fármacos
anticonvulsivos, el metabolismo, la unión al receptor y la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica también son posibles causas de farmacorresistencia
 COMPLICACIONES
Las personas con DRE tienen una mayor tasa de mortalidad, estimada en 1.37 por
100 personas-año.
Algunas muertes están relacionadas con la causa subyacente de la epilepsia; otras
muertes están directamente relacionadas con las convulsiones, como las que ocurren
en el contexto del estado epiléptico y en los accidentes relacionados con las
convulsiones.
Las lesiones no fatales también son comunes en las personas con DRE, DRE
también se asocia con discapacidad y disminución de la calidad de vida. 

SON EL RESULTADO DE LOS EFECTOS COMBINADOS DE LAS CONVULSIONES

RECURRENTES, LA TOXICIDAD DE LOS MEDICAMENTOS ANTICONVULSIVOS, LA
DEPRESIÓN COMÓRBIDA Y LOS FACTORES PSICOSOCIALES COMO LA DEPENDENCIA
EXCESIVA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CONVULSION
INTRATABILI
ES
DAD
PSICÓGENAS
APARENTE 
NO
EPILÉPTICAS
OTROS
TRASTORNOS
PAROXÍSTICO
S NO
EPILÉPTICOS 
INTRATABILIDAD APARENTE
diagnóstico elección incorrecta
incorrecto  del medicamento

Dosis Incumplimiento
inapropiada.
 CONVULSIONES OTROS TRASTORNOS
PSICÓGENAS PAROXÍSTICOS NO
EPILÉPTICOS
NO EPILÉPTICAS
 los PNES no están asociados con la  el síncope pero también ciertos
disfunción fisiológica del sistema trastornos del sueño y del
nervioso central, sino que están
determinados psicológicamente. movimiento, pueden confundirse
con epilepsia 
 El PNES generalmente no responde al
tratamiento farmacológico
anticonvulsivo. Si bien no está exento
de limitaciones, el monitoreo de
video-EEG es la prueba estándar de
oro para el diagnóstico de PNES.
EVALUACIÓN

Vídeo EEG Neuroimagen

monitoreo  

Diarios de
convulsiones 

más del 25 % de los individuos
remitidos para el monitoreo de
epilepsia refractaria tienen eventos
no epilépticos. El monitoreo de
EEG también puede ayudar en la
clasificación de ataques y se usa
para la evaluación prequirúrgica de
pacientes con epilepsia.
EVALUACIÓN
registren cuidadosamente las
convulsiones, junto con otra
información relevante, incluidos
los cambios en la dieta, el
un paciente tiene IE, generalmente
momento de la ingesta de
se habrá realizado un estudio de
medicamentos tanto de
resonancia magnética (MRI).
anticonvulsivos como de otras
drogas, la cantidad y calidad del
sueño y los cambios en el ciclo
menstrual 
OPCIONESDETRATAMIENTO

Medicamentos Cirugía de la La estimulación

anticonvulsivos  epilepsia  del nervio vago

La estimulación
Estimulación Otros enfoques
cerebral
cortical  de estimulación
profunda