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NUTRICIÓN ENTERAL PRECOZ

EN PREMATUROS DE MUY BAJO


PESO AL NACER
Dr. HUGO E. COSTILLA RETUERTO
Pediatra Neonatólogo
INTRODUCCIÓN

El bajo peso al nacer y la restricció n de crecimiento


intrauterino (RCIU) se asocian a una elevada
morbimortalidad perinatal.

A pesar de los avances en el cuidado prenatal y las


acciones de prevenció n, dichas situaciones
continú an siendo problemas de gran importancia
en países en desarrollo.
Las dificultades en el aspecto nutricional no se
inician só lo con el nacimiento de un prematuro,
sino fundamentalmente con la situació n nutricional
de la madre.

La presencia en la embarazada, de déficit


nutricional de macro y/o micronutrientes se asocia
a elevada morbimortalidad materna, fetal y bajo
peso al nacer como expresió n de RCIU y
prematurez.

Se ha vinculado el bajo peso al nacer con mayor


frecuencia de hipertensió n en la adolescencia y la
adultez, enfermedad coronaria, resistencia a la
insulina, diabetes, hiperlipidemia y obesidad.
OBJETIVOS

Los principales objetivos de la nutrició n temprana


son mantener una adecuada masa corporal y
densidad ó sea, optimizar el neurodesarrollo,
prevenir complicaciones y colaborar con una buena
salud en la adultez.
ETAPAS DE SOPORTE
NUTRICIONAL
 La nutrició n fetal normal es una guía de
referencia para la nutrició n postnatal en los
niñ os prematuros.

 El feto para crecer requiere aportes elevados de


macronutrientes en especial de proteínas
(proteínas 3,8 g/kg/d, glucosa 10 g/kg/d y
lípidos 4 g/kg/d).

 Es esencial el aporte proteico precoz para evitar


el balance nitrogenado negativo.
¿Cuándo y cómo comenzar con el
aporte de energía?
 Desde el primer día de vida, con la administració n de
nutrició n parenteral, y lo antes posible con NEM o
nutrició n tró fica. Se define como aporte enteral
mínimo, hasta 24 ml/kg/día y de comienzo, desde los
primeros cuatro días hasta la semana de vida.

 La incorporació n precoz del aporte enteral favorece


el crecimiento de los RNPT, acorta el tiempo de
nutrició n parenteral, disminuye los días de
internació n y no aumenta la incidencia de
enterocolitis necrotizante.

 La NEM, ademá s de promover la funció n tró fica al


enterocito, genera un estímulo neuroendocrino y es
beneficiosa para el prematuro.
 En la revisió n Cochrane de añ o 2010 sobre la NEM, se
analizaron y se observó en ella una relació n con
enterocolitis con un riesgo relativo (RR) de 1,07.

 Los RNPT expuestos al aporte de NEM, no tuvieron


mayor desarrollo de enterocolitis a pesar de recibir
NEM. Tampoco se afectó la tolerancia alimentaria, no
influyó en el crecimiento y no se evidenciaron
diferencias significativas en mortalidad 8RR 0,77).

 Se evidenciaron que los RNPT que recibieron NEM


lograron má s rá pido el aporte enteral completo, con
menor tiempo de hospitalizació n y sin mayor
predisposició n a ECN (RR 1,16).
¿Con qué ritmo alimentar; rápido o
lento?
 La ECN es siempre una preocupació n cuando se
alimenta a un RNPT.

 Las diferencias de volú menes que se establecen son


entre 10 ml/kg/d., lo fundamental es individualizar el
paciente y valorar en el día a día la mejor indicació n
para cada recién nacido.

 Ambos ritmos promueven el crecimiento y no existe


mayor incidencia de ECN (RR 0,98), aunque se
destaca, que en pacientes de muy bajo peso los
volú menes pequeñ os y aumentos lentos se vinculan a
menor incidencia de la misma.
 La progresió n lenta retrasa el logro del aporte en
enteral adecuado y del crecimiento.

 Es de gran importancia lograr un aporte enteral


completo y evitar suspenderlo innecesariamente.
¿Cómo alimentar; en forma
continua o intermitente?
 En menores de 1500 g no se observa diferencia
significativa entre ambas formas de alimentar, en
tolerancia, tiempo de lograr el aporte completo,
crecimiento y días de internació n.

 Los menores de 1000 g con alimentació n continua


ganaron peso con mayor rapidez, con mayor índice de
apneas en la forma continua. No se observaron
diferencias significativas en la presencia de ECN.

 En ciertos pacientes con embarazos de alto riesgo y


Doopler alterado, surge el interrogante acerca del
momento ideal del inicio de la nutrició n.
 Segú n Darling y col. en el Doopler prenatal al
evaluar los flujos vasculares, solamente la
ausencia del flujo de fin de diá stole se asocia con
mala evolució n.

 La incidencia de ECN aumenta cuando hay


antecedentes fetales de AREDF y RCIU.
¿Qué conducta establecer si el
RNPT tiene residuo?
 Siempre hay que valorar el estado clínico del RNPT y
la semiología abdominal antes de tomar la decisió n
de suspender la alimentació n.

 Se considera un volumen significativo cuando el


residuo es má s del 50% de la toma administrada en
las ú ltimas 3 h o mayor a 2 a 4 ml/kg. Se deben
valorar las características y si es de tipo alimentario,
se podrá observar al RN y continuar.

 Ante la presencia de residuo de aspecto bilioso, es


importante constatar la ubicació n de la sonda
orogá strica, por medio de una radiografía.
 En el caso de residuo bilioso, sanguinolento o
porrá ceo habrá que tener en cuenta la clínica del
RNPT, considerando esta població n de riesgo.

¿Qué ocurre con pacientes con catéteres umbilicales,


ductus permeable, RNPT con administración de
inotrópicos, o RN en periodo postquirúrgico
cardiovascular? ¿Se pueden alimentar?

 Si no presentan compromiso hemodiná mico, la


alimentació n enteral será beneficiosa.

 Se debe considerar cada caso en particular, pero con


la intenció n firme de aportarle lo antes posible
alimentació n enteral por los beneficios que presenta.
¿Con qué alimentar
prioritariamente al RNPT?
 Incorporar lo antes posible el aporte enteral con
leche humana (LH).
 Las características de la LH, en especial la
composició n del calostro, son particularmente de
excelencia. Má s aú n cuando se compara el calostro de
pretérmino con el de término. (Tabla 1)
 Los fortificadores de leche humana se incorporan
cuando el aporte de leche materna es entre 50 a 100
ml/8kg/día.

 No se evidencian ventajas estadísticamente


significativas entre la leche humana fortificada (LHF)
y la leche de fó rmula para prematuros (LFPT), en
relació n con la ganancia de peso, talla y peso al alta.

 Las fó rmulas de prematuros toman como base las


características de la LH, y se utilizan cuando la leche
materna no es suficiente o no se dispone de
fortificadores.
Influencia de la características de
la flora intestinal en la
alimentación.

 El ambiente intrauterino está libre de gérmenes


aunque la dieta, el medio ambiente y el estrés
influyen en la flora materna. El tipo de alimentació n,
la forma de parto y la edad gestacional inciden en la
colonizació n.

 La flora intestinal evoluciona durante los primeros


dos añ os de vida hasta ser la flora definitiva en el
adulto.
 Existen diferencias entre los recién nacidos por parto
vaginal y los nacidos por cesá rea. Los primeros
toman contacto con la flora materna. Las primeras
bacterias son anaerobios facultativos y, al consumir
oxígeno, favorecen el desarrollo de la flora
bifidogénica (Bifidobacterium y Bacteroides). Con la
lactancia, éstas se instalan en la primera de vida y
representan el 60 al 90% de la microbiota.

 Los bebés nacidos por cesá rea, en cambio, no toman


contacto con la flora materna y así se retrasa la
colonizació n.
 La revisió n de Cochrane 2012 comparó la eficacia y
seguridad de probió ticos orales vs placebo o ningú n
tratamiento en la prevenció n de ECN grave y/o sepsis
en prematuros.

 El suplemento oral de probió ticos previene la ECN


grave y la mortalidad. En prematuros de extremo bajo
peso se requieren má s estudios en relació n a la
eficacia, formulació n y dosis.
¿Qué ocurre con la nutrición del
prematuro luego del alta de la
UCIN?

 Es fundamental mantener la lactancia. Si se logró


almacenar LH, poder fortificarla, y en el caso de
requerir complemento, utilizar fó rmulas
especialmente diseñ adas para prematuros o fó rmulas
post alta enriquecidas, hasta los 6 a 9 meses de edad
corregida segú n la evolució n clínica.
¿Cuáles son las estrategias acerca
de cómo nutrir a los prematuros?

 Las estrategias principales son realizar una nutrició n


parenteral precoz y agresiva, la incorporació n lo
antes posible de aporte enteral, proporcionar un alto
aporte proteico, la administració n de DHA, ARA e
inmunonutrientes y una especial atenció n en la
alimentació n post alta.
 Se recomienda que en todos los recién nacidos
prematuros ≤ de 32 semanas de edad gestacional,
se inicie la vía oral en las primeras 48 horas de
vida extrauterina, siempre y cuando se
encuentren hemodiná mica y fisioló gicamente
estables.
 Los recién nacidos con flujo reverso de la arteria
umbilical pueden tener mayor riesgo para
desarrollar enterocolitis, sin embargo no hay
evidencia para poder evaluar si el retraso en la
introducció n de la alimentació n enteral en estos
pacientes resulta benéfico.
El inicio de la vía oral en las primeras 48 hs de vida
extrauterina no está contraindicado en las
siguientes situaciones:

• Soporte ventilatorio (ventilació n mecá nica o


CPAP).
• Cateterismo umbilical (venoso ni arterial).
• Ausencia o flujo reverso en la arteria umbilical al
final de la diá stole.
 En caso de sepsis o de asfixia documentada se
recomienda iniciar la vía oral hasta después de
las primeras 48 horas de vida extrauterina.
TIPOS DE LECHE PARA INICIAR
LA ALIMENTACIÓN ENTERAL
 El recién nacido prematuro alimentado con leche
materna presenta menos retenció n gá strica y un
vaciamiento má s rá pido que el que recibe fó rmula
para prematuros.

 Se recomienda iniciar la alimentació n enteral con


leche materna (si no existe contraindicació n) no
fortificada en todos los prematuros menores de 32
semanas. En caso de no disponer de ella, se puede
utilizar sucedá neo de leche humana de pretérmino.
INDICACIONES Y ESQUEMA DE
VOLUMEN PARA ALIMENTACIÓN
ENTERAL MÍNIMA
La alimentació n enteral mínima proporciona los
siguientes beneficios:
• Plazos cortos para alcanzar la alimentació n enteral
completa.
• Ganancia rá pida de peso.
• Menor intolerancia a la alimentació n.
• Disminució n de la necesidad de fototerapia.
• Mayor concentració n de gastrina sérica.
• Mejor maduració n de la funció n intestinal.
• Disminució n de la concentració n de bilirrubina.
• Menor tiempo de hospitalizació n.
 Si la alimentació n enteral mínima se suspendió
por menos de horas, reiniciarla con el mismo
volumen de la ú ltima toma administrada, si la
suspensió n fue por má s de 24 horas, reiniciar con
el esquema descrito para el inicio de la
alimentació n enteral mínima.
VOLUMEN PARA INICIAR E
INCREMENTAR LA ALIMENTACIÓN
ENTERAL

 Se recomienda iniciar la alimentació n enteral


(tanto prematuros que recibieron alimentació n
enteral mínima como los que no la requirieron)
con volumen de 10 a 20 ml/kg/día.
 Estudios ha concluido que el incremento rá pido
del volumen disminuye el tiempo para alcanzar el
requerimiento total de líquidos por vía oral y el
tiempo para obtener el peso al nacimiento, sin
riesgo de enterocolitis necrosante. El incremento
diario de 10 a 35 ml/kg/día se considera seguro.
 Se comparó el incremento lento de la
alimentació n (10 a 20 ml/kg/día) con incremento
rá pido (20 a 35 ml/kg/día) y se encontró que no
hubo efecto significativo en cuanto a enterocolitis
necrosante ni días de estancia hospitalaria.
 No existen datos disponibles en cuanto a la
alimentació n a libre demanda en los recién
nacidos menores de 32 semanas.

 Indicar alimentació n a libre demanda cuando se


hayan alcanzado los requerimientos líquidos
totales por vía enteral y cuando el patró n de
succió n/deglució n esté establecido (alrededor de
las 34 semanas de edad gestacional).
TÉCNICA DE ALIMENTACIÓN
ENTERAL ASISTIDA

 El método de alimentació n con bolos


intermitentes por sonda gá strica es má s
fisioló gico ya que estimula el incremento cíclico
de las hormonas intestinales.
 A partir de las 34 semanas de edad gestacional se
logra un mecanismo ó ptimo de deglució n, ya que
comienza el desarrollo de una coordinació n
adecuada entre la succió n, la deglució n y la
respiració n.

 Ofrecer alimentació n enteral en forma


intermitente, en bolos y por sonda orogá strica a
gravedad (gavage) hasta que el recién nacido
cumpla 34 semanas de edad corregida, después
de esta edad ofrecerla mediante succió n.
INDICACIONES DE LOS
SUPLEMENTOS Y FORTIFICADORES
DE LA ALIMENTACIÓN ENTERAL
 Ofrecer vitaminas A y D a los prematuros que son
alimentados con leche materna sin fortificador o
con sucedá neo de leche humana de pretérmino,
se recomienda mantenerlas hasta que el niñ o
alcance el peso de 2 kg (independientemente de
la edad corregida), las dosis sugeridas son:
• Vitamina A 700 a 1500 UI/kg/día.
• Vitamina D 400 UI/día.
 Administrar vitamina K en todos los recién
nacidos prematuros menores de 32 semanas de
edad gestacional, de acuerdo al peso al
nacimiento la dosis recomendada es:
• Mayores de 1 kg: 1 mg IM DU al nacimiento.
• Menores de 1 kg: 0.3 mg X kg DU al
nacimiento.
 Los recién nacidos prematuros que recibieron
hierro en forma temprana, presentaron menos
discapacidades cuando se compararon con los
que recibieron el suplemento en forma tardía.
 En los prematuros sin anemia indicar suplemento
profilá ctico con hierro, ofrecerlo a partir de las 6-
8 semanas de vida extrauterina y suspenderlo
hasta cumplir 12 meses de edad. Se recomienda
dosis de 2-3 mg/kg/día de hierro elemento.
 En los recién nacidos < de 32 semanas en quienes
se utilizaron fortificadores se demostró mayor:
• Ganancia ponderal.
• Crecimiento lineal.
• Crecimiento en perimétrico cefá lico.
• Mineralizació n y densidad ó sea.
 No hay evaluaciones a largo plazo de efecto de los
fortificadores en el neurodesarrollo ni
crecimiento. El uso de fortificadores no se asoció
con incremento en riesgo ni mortalidad por
enterocolitis.
 En caso de contar con fortificadores de leche
humana, se recomienda administrarlos en los
prematuros alimentados exclusivamente con
leche materna. Se deben iniciar hasta que el
recié n nacido tenga má s de una semana de vida
extrauterina y se recomienda suspenderlos
cuando el niñ o alcance el peso de 1 800 a 2000 gr.
VIGILANCIA DE LA TOLERANCIA DE
LA ALIMENTACIÓN ENTERAL E
INDICACIONES PARA SUSPENDERLA

 No hay evidencias que identifiquen o determinen


la utilidad o valor de la medició n del perímetro
abdominal en niñ os prematuros con alimentació n
enteral.
 El papel de la medició n del residuo gá strico en la
evaluació n de la intolerancia a la alimentació n no
ha sido claramente establecido mediante
investigaciones.

 No se recomienda medir rutinariamente el


perímetro abdominal ni el residuo gá strico como
mé todos para evaluar la tolerancia de la vía oral.
 Se recomienda medir el perímetro abdominal y el
residuo gá strico en los siguientes casos:
• Vó mitos persistentes o en aumento.
• Vó mitos teñ idos de sangre.
• Vó mitos en proyectil.
• Distensió n abdominal persistente o en
aumento.
 Cuando sea necesario medir el residuo gá strico
deberá realizarse en tomas alternas.

 No hay evidencia que permita identificar o


clasificar la severidad de la intolerancia a la
alimentació n.
 La mayoría de los recién nacidos pueden vomitar
ocasionalmente sin tener asociació n con alguna
patología subyacente. No se ha encontrado
evidencia que examine el papel del vó mito en la
identificació n de intolerancia gá strica.
 Cuando el recién nacido presenta vó mito
ocasional, sin esfuerzo y de contenido lá cteo
(particularmente cuando ocurre inmediatamente
después de alimentarlo), no se recomienda
suspender la alimentació n enteral ni disminuir el
volumen.
 De acuerdo al porcentaje de residuo gá strico se
recomienda:
• < del 50% del volumen administrado en la
ú ltima toma: regresar el aspirado y dar el
volumen completo de la toma indicada.
• ≥ 50% y ≤ 99% del volumen administrado en
la ú ltima toma: regresar el aspirado y
completar el volumen indicado en la toma.
• ≥ 100% del volumen administrado en la ú ltima
toma: indicar ayuno.
 Se recomienda suspender la alimentació n enteral
en los siguientes casos:
• Residuo gá strico ≥ 1005 del volumen de la
ú ltima toma.
• Presencia de bilis o sangre fresca en el
aspirado del residuo gá strico.
• Vó mitos biliares.
• Vó mitos con sangre fresca.
• Vó mitos en proyectil persistentes.
• Enterocolitis necrosante.
INDICACIONES PARA LA ALIMENTACIÓN
LÁCTEA DESPUÉS DEL EGRESO
HOSPITALARIO
La alimentació n lá ctea que se recomienda al egreso del
recién nacido prematuro es:
1. Si recibía leche materna durante la
hospitalización:
a) Si pesa menos de 2.5 kg: indicar a libre demanda
tomas alternas de leche materna sin fortificador y
sucedá neo de leche humana de pretérmino hasta que
alcance los 2.5 kg de peso, al obtener éste peso
continuar exclusivamente con leche materna sin
fortificador hasta los 6 meses de edad corregida.
b) Si pesa má s de 2.5 kg: leche materna sin fortificador a
libre demanda hasta los 6 meses de edad corregida.
c) De los 6 a 12 meses de edad corregida: sucedá neo de
leche humana de seguimiento a libre demanda.
2. Si recibía sucedáneo de leche humana para
prematuro durante la hospitalización:
a) Continuar sucedá neo de leche humana para
prematuro a libre demanda hasta que alcance 2.5 kg
de peso.
b) De los 2.5 kg de peso hasta los 9 meses de edad
corregida: fó rmula de transició n.
c) De los 9 a 12 meses de edad corregida: sucedá neo de
leche humana de término de seguimiento.
Gracias

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