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UTESA.

CLASE GINECOLOGIA.

Hiperplasia endometrial
Dr. Miguel A. Montero García

Oncología Ginecológica Clínica. DISAIA, 8VA Edición


Management of endometrial hyperplasia guidelene
february 2016. Novak ginecología.
Introducción
Ciclo menstrual
Hipotálamo

Gnrh

Eje hipotálamo Hipófisis anterior


hipófisis-ovario
LH-FSH ret.n
eg

Ovario

Estrogeno Progesterona
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Útero february 2016. Novak ginecología.
Ciclo ovárico Ciclo menstrual Ciclo endometrial

Fase Fase
Fase
Fase lútea proliferativo secretora
folicular
Ciclo Menstrual Normal

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HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
• “Se define como una proliferación irregular de las glándulas
endometriales , y en menor grado, del estroma endometrial”.

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Etiología

Estimulación
estrogénica, sin
acción opuesta de
progesterona.

Puede aparecer en
cualquier grupo
etario

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Factores riesgo

OBESIDAD Anovulación Tumores de


( no fase lutea) ovarios Terapia de
secretores de remplazo
Produce un estado de
estrógeno hormonal
exceso de estrógenos
producto de la conversión
periférica en los tejidos Asociado a la
adiposos , de andrógenos perimenopausia y
secretado por la glándula
suprarrenal y ovarios en síndrome de ovario
un estrógeno, estrona por poliquistico Mientras la estimulación estrogenica es el
la e enzima aromatasa principal factor de riesgo etiológico, otros
elementos como la inmunosupresión y la
infección podrían estar envuelta.

Management of endometrial hiperplasia


royal college of gynaecologists 2016
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Clasificación Con atipia
Simple
(quística)
Sin atipia
1994 WHO Hiperplasia
Classification
Con atipia
Compleja
(adenomatos
a)
Sin atipia

La clasificación de la neoplasia
Hiperplasia sin intraepitelial endometrial (NIE)
2014 WHO
atipia es un sistema alternativo
CLASSICATION
Basada en la propuesto en el 2003 pero no
presencia de es muy usada.
atipia citológica Hiperplasia
atípica Oncología Ginecológica Clínica. DISAIA, 8VA Edición
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PERFIL CLINICO
• ASINTOMATICA
• SANGRADO UTERINO IRREGULAR
• DOLOR COLICO INFERIOR

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Historia natural
• Hiperplasia simple sin atipia: la mayoría de las lesiones manifestaran
regresión 60 % sin tratamiento, 84 % con terapia con progestina.
• Hiperplasia compleja sin atipia se espera una regresión de 56%
• Solamente 3% progresara a cáncer.
• La hiperplasia atípica se ha reportado que el 27% progrese a cáncer
• Se espera que el 55 por ciento de la hiperplasia atípica manifieste
regresión con la terapia de progestina
En un estudio prospectivo de la reproducibilidad del diagnostico de HE atìpica
simple y compleja, Se registro a las mujeres que estuvieron de acuerdo a
someterse a histerectomía dentro de las 12 semanas del diagnostico , la
población de 302 casos elegibles de edad media de 57 años donde el hallazgo
mas importante para este estudio fue que el 43% de las pacientes se encontró
que tenían adenocarcinoma en su útero al momento de la histerectomía.
Diagnóstico
El diagnóstico de hiperplasia endometrial requiere examinación
histológica del tejido endometrial.
Histeroscopía diagnostica puede ser considerada para facilitar u
obtener tejido endometrial.
Sonografía transvaginal tiene un rol en el diagnostico de hiperplasia
endometrial en pre y post menopausica mujeres.
Hay evidencia insuficiente de tomografía computarizada, resonancia
magnética o biomarkers

Una revisión sistemática evaluando 123 estudios de inmunohistoquimica encontró que la


phosphatase and tensin homolog (pten) and bcl2 b-cell lymphoma 2 podrían ser
potencialmente usado pero mas revisiones se necesitan antes de usarlos.
Biopsia con Pipelle
Procedimiento
ambulatorio que
puede usarse a
continuación.
Sensibilidad 99%
para Ca; 75%
para HE.

La re-evaluación
es por
consiguiente
importante sí
existe sangrado
anormal
persistente o
recurrente.

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Grosor normal del endometrio

• Menstruación 2-3mm • Ovulación 10mm


• Fase proliferativa 8mm • Fase secretora hasta 15mm
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Diagnósticos Diferenciales

a) Endometrio secretor normal.

b) Pólipo endometrial.

c) Atrofia senil.

d) AdenoCarcinoma ( criterio principal es presencia de


invasión estromal ).
Hiperplasia Endometrial

•Tratamiento:
• Edad.
• Menopausia.
• Patrón histológico del proceso Hiperplasico.
• Deseo de fertilidad

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Cual debe ser el tratamiento inicial en el
manejo de la hiperplasia endometrial sin atipia
Las mujeres deben ser informada que el riesgo de progreso de hiperplasia endometrial sin atipia es
menos del 5 por ciento en 20 años y que la mayoría de los casos regresa espontanea con seguimiento .
Factores de riesgo de hiperplasia deben ser identificado y corregir si es posible.

Terapia con progesterona presenta una tasa mas alta de regresión 89 -96 por ciento comparado con
seguimiento solo y reduce el riesgo de cáncer e histerectomía

Cual debe ser la primera línea de


tratamiento:
El LNG-IUS debe el tratamiento medico de primera línea porque comparado con progesterona oral continua tiene una
tasa mas alta de regresión y mas favorable perfil de sangrado y menos efectos adverso.
Continuos progesterona debe ser usada ( medroxoyprogesterona 10 a 20 mg/day or norethisterone 10 a 15 mg /day
para mujeres que declinan el LNG
Progesterona cíclica no debe usarse porque es menos efectiva que la progesterona continua
o el LNG.
Cuanto debe ser la duración del tratamiento y
seguimiento de la hiperplasia endometrial sin atipia.
Tratamiento con progesterona oral o LNG IUS, debe ser por lo menos de 6 meses para poder inducir
regresión histológica.
Si los efectos adversos son tolerables y no se desea fertilidad se puede dejar el dispositivo por 5 años y
reduce de tal forma el riesgo de recaída, especialmente si mejora los síntomas de sangrado.

Vigilancia endometrial debe ser ordenada como mínimo en intervalos de 6 meses aunque revisiones
prefieren individualizar en respuesta en los cambios de la condición clínica de la mujer. Al menos dos
consecutivas biopsia negativa cada 6 meses deben ser obtenido previo a descargar la paciente.

En hiperplasia atípica, el intervalo de seguimiento de una paciente el cual no se le realizó


histerectomía debe ser cada 3 meses
Cuando el manejo quirúrgico es apropiado para
mujeres con hiperplasia endometrial sin atipia
• Histerectomía no debe ser considerada la primera línea de tratamiento
porque la terapia con progestágenos induce remisión histológica y
sintomática en las mayoría de los casos y evita la morbilidad asociada a
una cirugía mayor.
• Esta indicada:
• cuando no se quiera preservar la fertilidad:
• Cuando la progresión para hiperplasia atípica ocurre durante seguimiento
• No hay una regresión histológica después de 12 meses d tratamiento o
persistencia síntomas de sangrados
• La paciente declina seguimiento endometrial
Manejo de la hiperplasia endometrial atípica
• Histerectomía total, mejor si es vía laparoscópica.
• Post menopaúsicas se le debe ofrecer la salpingooforectomia bilateral
con la histerectomía.
• No hay beneficio del análisis de la biopsia por congelación del
endometrio o linfadenopatia.
Terapia de reemplazo endometrial e
hiperplasia endometrial
• La terapia de remplazo hormonal no debe utilizarse en mujeres con
útero.
• Estudio rabdomizado de Cochrane mostró un aumento significado de
riesgo de hiperplasia en tratamiento con terapia hormonal por dos
años con evidencia de respuesta dosis. La adicción de un
progestágeno ( mínimo de 1mg/day de norethisterone or 1.5mg/day
e medroxiprogesterona) a la terapia hormonal resultó con menos
casos de hiperplasia endometrial.

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Cual es el riesgo de desarrollar hiperplasia endometrial
en el tratamiento adyuvante de cáncer mama.
• Las pacientes que toman tamoxifen deben ser informada acerca del
riesgo de desarrollar hiperplasia endometrial y cáncer.
• Lo inhibidores de aromatasa no se conoce si incrementan el riesgo de
hiperplasia endometrial y cáncer.
• El tamoxifeno es un receptor selectivo de estrógeno modulador que
inhibe la proliferación del cáncer de mama antagonismo competitivo
de receptores de estrógeno. Sin embargo tiene una acción agonista
parcial en otros tejidos, incluyendo vagina y útero. Este efecto
estrogenico puede promover el desarrollo de pólipo endometrial e
hiperplasia y aumentar el riesgo de cáncer endometrial.
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Algorithm for the management of endometrial Atypical
Endometrial
hyperplasia hiperplasia (AH)
hiperplasia
without atypia
EH Fertily required or
surgery contraindicated
Address risk factors
Observation
Total hysterectomy
LNGG-IUS (FIRST LINE Endometrial biopsy to +-BSO
Oral progestogen second line be taken
EH AT 6 MONTH
AH AT 3 MONTH Progression
Regression

Persistence Review treatment


Review treatment
LNG-IUS continue for 5 year
AH Total
Oral progestogen stop after 6 hysterectomy
month
Review treatment
Eh: start medical treatment if
Arrange follow up observation fail. Arranged follow up
EH BMI -35: +- 2 Consecutive negative EBS AT 6 month Advise total hysterectomy +-BSO IF NO EC Review at 6 weeks
intervals, then discharge persistance after 12 month of and discharge
BMI +35: or treated with oral progestogens + medical treatman
2consecutive negative EBS AT 6 month interval AH: advise total hysterectomy +- Manage according to
GRACIASSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS