UNIVERSIDAD PRIVADA

SAN JUAN BAUTISTA

PAREJA INFÉRTIL. ESTUDIOS

BÁSICOS DE LABORATORIO EN
INFERTILIDAD

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
 INFERTILIDAD
CONCEPTOS
Esterilidad
– RAEL: falta de aptitud para fecundar en el macho y de concebir
en la hembra.
– AFS: incapacidad de una pareja para lograr una concepción
después de un año de relaciones sexuales sin protección
anticonceptiva.* (90%)
– OMS 1992¤ (FIGO y ESHRE, 1996): transcurridos años.
2
“Esterilidad fisiológica de la recién casada” (60% vs 90%).
Primaria
Secundaria
Infertilidad: incapacidad para tener hijos
(aborto repetido???)
• Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed. México: Salvat, 1995. pp 2
* Vanrell JA y cols. Fertilidad y esterilidad humanas: Esterilidad e infertilidad. Vol I. 2a ed. España: Masson, 1999. pp 1
• González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167
¤ Brugo S y cols. Definición y causas de la infertilidad. Revista colombiana de obstetricia y ginecología, 2003; 54(4):227-48
 INFERTILIDAD

Menor capacidad de ESTERILIDAD

concebir  Subfertilidad

Incapacidad intrínseca e
irreversible de procrear

• Berek JS. Ginecología de Novak. 14a ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. pp 1232
• Decherney AH, Nathan L. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétrico. 8a ed. Manual Moderno, 2003. pp 1089
 INFERTILIDAD

CONCEPTOS (ESHRE, 1996)

Fertilidad: capacidad de concebir en un lapso definido.
Fecundidad: probabilidad de lograr el nacimiento de un
producto vivo en un ciclo menstrual.
Fecundabilidad: posibilidad de embarazo en un
ciclo menstrual (15-28% vs 20-25%).

• Vanrell JA y cols. Fertilidad y esterilidad humanas: Esterilidad e infertilidad. Vol I. 2ª ed. España: Masson, 1999. pp 2
• Decherney AH, Nathan L. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétrico. 8a ed. Manual Moderno, 2003. pp 1089
 INFERTILIDAD
ESTADÍSTICAS
Países desarrollados 15% - 10% (10-20%)*
Índice de embarazos
– Primer mes  25%
– 6º mes  63%
– 9º mes  75%
– 12 meses  80%
– 18 meses  90%
• Brugo S y cols. Definición y causas de la infertilidad. Revista colombiana de obstetricia y ginecología, 2003; 54(4):227-48
• González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167
• Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed. México: Salvat, 1995. pp 4
* Romero-Ramos R y cols. Factores de riesgo asociados con infertilidad femenina. Ginecol Obstet Mex, 2008;76(12):717-21
 INFERTILIDAD
ESTADÍSTICAS
6,3 millones de mujeres estériles (USA, 2000)
2025
7,7 millones (20-24 años  ITS)
Afecta a 1 de cada 4 parejas

• González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167

• Devroey y cols. Approaches to improve the diagnosis and management of infertility. Human Reproduction Update, 2009; 15(4):391– 408
 INFERTILIDAD
Aumento de la conciencia sobre la infertilidad y
la reproducción asistida
 consultas a las clínicas de infertilidad  Mayor incidencia
de parejas infértiles?
1.  edad en la mujer que desea embarazo.
2. Tabaquismo y OH   calidad del semen.
3. Cambios en la conducta sexual  MAC, ETS.
4. Difusión de estudios y tratamientos.

• Brugo S y cols. Definición y causas de la infertilidad. Revista colombiana de obstetricia y ginecología, 2003; 54(4):227-48
 INFERTILIDAD
Edad y fertilidad
Fertilidad máxima 24-26 años
Fecundidad con la edad (35ª =
1/3)
 riesgo preeclampsia, DMG,
anomalías cromosómicas fetales y aborto.
Trastornos de la disyunción cromosómica
del óvulo
Depleción folicular
• Brugo S y cols. Definición y causas de la infertilidad. Revista colombiana de obstetricia y ginecología, 2003; 54(4):227-48
• González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 168
• Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed. México: Salvat, 1995. pp 4
• Lineamientos en infertilidad: I. Prevención de la infertilidad. Ginecol Obstet Mex 2011;79(11):659-673
 INFERTILIDAD
ETIOLOGÍA
Esterilidad
– Causas absolutas
– Causas relativas
Factores:
Ovárico (20-30%),
Cervical (8%), Uterino (1%),
Tubárico (20-35%),
Masculino (35-45%),
Inmunológico (2%),
Psicológico,
Idiopático (3-20%)
• Vanrell JA y cols. Fertilidad y esterilidad humanas: Esterilidad e infertilidad. Vol I. 2ª ed. España: Masson, 1999. pp 4-5
• Romero-Ramos R y cols. Factores de riesgo asociados con infertilidad femenina. Ginecol Obstet Mex, 2008;76(12):717-21
 INFERTILIDAD
50-60%
ETIOLOGÍA 40-80%

Infertilidad

50% Dx etiol
seguro

• Vanrell JA y cols. Fertilidad y esterilidad humanas: Esterilidad e infertilidad. Vol I. 2ª ed. España: Masson, 1999. pp 7
 INFERTILIDAD
ETIOLOGÍA

10%
30%
30%

30%

Femenina pura Masculina pura

Compartida Idiopática

• Masoli D. Diagnóstico de la infertilidad: Estudio de la pareja infértil. Rev Med Clin Condes, 2010; 21(3) 363-7
• Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Mc Graw-Hill, 2006.
 INFERTILIDAD
“Factores de riesgo asociados con infertilidad femenina”
Romero-Ramos R y cols. Ginecol Obstet Mex, 2008;76(12):717-21

Casos y controles; 440 Px; León, Gto (IMSS)

Infertilidad primaria 64.5% y 35.5% con infertilidad secundaria
Significancia estadística:
1. Edad avanzada (29.6 ± 0.2 vs 25.6 ± 0.3 años )
2. Ingresos mensuales altos ($7,930 vs $6,797)
3. Índice de masa corporal elevado (25.9 ± 0.2 vs 22.5 ± 0.2)
4. Edad de inicio de la vida sexual activa (22.1 ± 0.2 vs 19.5 ±
0.2 años )
5.Antecedente de intervención quirúrgica pélvica (40.9% vs 4%)
6. Estrés (52.2% vs 14.5%)
Otros: escolaridad, tabaquismo, quimioterapia, radioterapia, ITS, ejercicio,
cafeína, uso de anticonceptivos, enfermedad pélvica inflamatoria, consumo
de alcohol, solventes, pegamentos e insecticidas.
• Romero-Ramos R y cols. Factores de riesgo asociados con infertilidad femenina. Ginecol Obstet Mex, 2008;76(12):717-21
 INFERTILIDAD
“Subfecundidad e infertilidad en mujeres mexicanas”
González-Cervera A. Papeles de población, 2006; 5:277-91

Infertilidad 20-31% (20,925 Px): 80% logran G

Primaria 38% y secundaria 62%.**

• González-Cervera A. Subfecundidad e infertilidad en mujeres mexicanas. Papeles de población, 2006; 5:277-91

• **Drife J, Magowan B. Ginecología y obstetricia clínica. España: Elsevier Saunders, 2005. pp 135-150
 ESTUDIO DX DE LA PAREJA INFÉRTIL
Indicaciones:
No haber logrado el embarazo después de un año
de RS frecuentes y sin MAC.
Antes de un año si existiera alguna enfermedad o
factor de riesgo identificado en la pareja.
Si la pareja cuestiona su potencial fértil.
Si persiste la infertilidad cuando algunos factores
fueron diagnosticados como causa de infertilidad y
éstos ya fueron corregidos en forma adecuada.

• Lineamientos en infertilidad II. Estudio básico de la pareja infértil. Ginecol Obstet Mex 2011;79(11):674-682
 ESTUDIO DX DE LA PAREJA INFERTIL
Objetivos: Descubrir la etiología, establecer
un pronóstico y ofrecer la terapeútica más
apropiada.
Relación MD-Px adecuada y duradera.
HC completa  estudios iniciales/básicos.
– Ambos cónyuges y por separado
EF dirigida de las menstruaciones y gráficas de
Registros
temperatura basal.
Exámenes previos.

• Masoli D. Diagnóstico de la infertilidad: Estudio de la pareja infértil. Rev Med Clin Condes, 2010; 21(3) 363-7
• Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed. México: Salvat, 1995. pp 12-40
 ESTUDIOS BÁSICOS DE LABORATORIO
Secuencia de estudios no debe ser rutinaria.
ESTUDIO BÁSICO: abarca aquellos factores que
son indispensables para la fertilidad
(ovárico, tuboperitoneal y masculino).

Corrección

Factor cervical, uterino, vaginal e inmunológico

• Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed. México: Salvat, 1995. pp 12-40
 ESTUDIOS BÁSICOS DE LABORATORIO
Duración: 2-3 meses
Estudios acorde al ciclo menstrual
1) Espermatobioscopia directa
2) Determinación sérica de progesterona
3) Histerosalpingografía
4) Ultrasonido pélvico transvaginal**
5) Determinación sérica de
FSH, LH, estradiol, TSH y PRL**
• Devroey y cols. Approaches to improve the diagnosis and management of infertility. Human Reproduction Update, 2009; 15(4):391–408
** Lineamientos en infertilidad II. Estudio básico de la pareja infértil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82
• Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed. México: Salvat, 1995. pp 12-40
• Masoli D. Diagnóstico de la infertilidad: Estudio de la pareja infértil. Rev Med Clin Condes, 2010; 21(3) 363-7
 ESTUDIOS BÁSICOS DE LABORATORIO
Programación de estudios diagnósticos

Estradiol, TSH,
PRL, LH,
.

• Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed. México: Salvat, 1995. pp 12-40
• Lineamientos en infertilidad II. Estudio básico de la pareja infértil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82
 Exámenes de laboratorio: referencias
TSH: 0.5-4.7 mU/L
Tiroxina libre: 10.3-35 pmol/L 0.8-2.7, ng/100
ml
PRL <20 g/L
Progesterona (FL): 9.54-63.6 nmol/L, 3-20 ng/ml
FSH (FF) 3.0-20.0 UI/L
LH :
– FF 2.0-15.0 U/L
– FO 22.0-105.0 U/L
– FL 0.6-19.0 U/L
Estradiol (FF): 184-532 pmol/L, <20-145 pg/ml
– Mitad del ciclo 411-1 626 pmol/L, 112-443 pg/ml
– Fase lútea 184-885 pmol/L, <20-241 pg/ml

• Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Mc Graw-Hill, 2006.

 ESTUDIOS BÁSICOS DE LABORATORIO
Determinación de progesterona sérica
Evaluar función del cuerpo lúteo y la ovulación.
A mitad de la FL.
– Ciclos regulares  una semana antes
de la menstruación
– Ciclos irregulares  determinaciones seriadas en la 2ª
fase
Valor mínimo normal (6 y 25 ng/mL):
– Sin inducción: 9.4 ng/mL (30 nmol/L)
– Con inducción: 15 ng/mL
– >10 nmol/L (>3 ng/ml)?

• Lineamientos en infertilidad II. Estudio básico de la pareja infértil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82
• Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed. México: Salvat, 1995. pp 12-40
 ESTUDIOS BÁSICOS DE LABORATORIO
Progesterona
– Menstruaciones cíclicas y previsibles (>90%)
– Curva térmica mensual bifásica
– Moco cervical viscoso
– Citología vaginal: células intermedias
– Biopsia de endometrio: epitelio secretor (FL)
– Plasma: >10 nmol/L (>3 ng/ml)

• Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Mc Graw-Hill, 2006.

 ESTUDIOS BÁSICOS EN INFERTILIDAD
Histerosalpingografía
Permeabilidad tubaria; morfología
endocervical, endometrial y tubárica
y parcialmente siluetas ováricas y factor
peritoneal.
2-3 días después de menstruación y antes
de ovulación.
Chlamydia trachomatis (IgG): Tamizaje
Potencial efecto benéfico de lavado de trompas.
Infección previa o hidrosálpinx (USG):
Doxiciclina
100 mg 2 veces al día desde 5 días antes
• Lineamientos en infertilidad II. Estudio básico de la pareja infértil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82
 ESTUDIOS BÁSICOS EN INFERTILIDAD
S 65 % y E 83 % vs laparoscopia.
Falsos negativos 15%: espasmo tubario, escape de
material de contraste, punta de la cánula ocluida en
un pliegue endocervical, deficiencia de material de
contraste en un útero grande, etc.
Falsos positivos: extravasación a través de paredes
adelgazadas de hidrosalpinges o de venas pélvicas,
linfáticos, o por falsas vías.

• Lineamientos en infertilidad II. Estudio básico de la pareja infértil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82
 ESTUDIOS BÁSICOS EN INFERTILIDAD
Contraindicaciones
– Infección pélvica, sangrado uterino, embarazo
y alergia.

Complicaciones
– Infección pélvica, perforación uterina, rotura
tubaria, hemorragia, reacción
alérgica, intravasación linfática o venosa, embolia
grasa.

• Lineamientos en infertilidad II. Estudio básico de la pareja infértil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82
 ESTUDIOS BÁSICOS DE LABORATORIO
Estrógenos
– Caracteres sexuales secundarios normales
– Moco cervical fluido
– Citología vaginal: células epiteliales maduras
– Prueba de supresión de progesterona
Reserva ovárica: Estradiol y FSH en la FF temprana
del ciclo (anl FSH >25 mUI/mL y Estradiol >80
pg/mL)

• Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Mc Graw-Hill, 2006.

• González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167-88
 ESTUDIOS EN INFERTILIDAD
Moco cervical
Evaluación del factor cervical e indirecta del
estado hormonal de la mujer.
<10 = inadecuado “Moghissi

> 10 = favorable
15 = excelente

• Lineamientos en infertilidad II. Estudio básico de la pareja infértil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82
• González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167-88
• Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed. México: Salvat, 1995. pp 12-40
 INFERTILIDAD
TRATAMIENTO
Disfunción ovulatoria
– Agonistas dopaminérgicos
– Modificaciones del estilo de vida
– Metformina
– Donante
– Adopción
– Inducción: Citrato de clomifeno, gonadotropinas y GnRH
Enfermedad tubárica
– Laparoscopia con lavado tubárico, histeroscopia
– Reconstrucción
– TRA (FIV)
• González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167-88
• Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Mc Graw-Hill, 2006.
 INFERTILIDAD
TRATAMIENTO
Intensivo: tiempo
(edad)fecundabilidad.
1) Actitud expectante
2) Citrato de clomifeno con o sin IUI
3) Gonadotropinas con o sin IUI
4) TRA IA, FIV, ZIFT, GIFT, ICSI...

• Lineamientos en infertilidad II. Estudio básico de la pareja infértil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82
• González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167-88
• Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Mc Graw-Hill, 2006.
 INFERTILIDAD
TRATAMIENTO: TRA
Métodos que sustituyen o complementan el contacto
sexual de la pareja  facilitar la reproducción.
Las tasas de éxito dependen de la edad de la mujer y de
la causa de la esterilidad, y en general cuando se ponen
en práctica en mujeres menores de 40 años son de un 18
a 24% por ciclo.
TRA = altas tasas de embarazo pero  riesgo de Sx
hiperestimulación ovárica y gestas múltiples (31%
gemelos, 6% trillizos y 0.2% de orden mayor).

• Devroey y cols. Approaches to improve the diagnosis and management of infertility. Human Reproduction Update, 2009; 15(4):391–408
• González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167-88
• Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Mc Graw-Hill, 2006.
 INFERTILIDAD
TRATAMIENTO: TRA
Técnica Tasa de embarazos
IA 40-80%
FIV-TE 26% (60%)
GIFT 29%
ZIFT 20%

Donación (ovocitos, embriones), madres

subrogadas

• González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167-88

 Técnicas de Reproducción Asistida

• Drife J, Magowan B. Ginecología y obstetricia clínica. España: Elsevier Saunders, 2005. pp 135-150
 BIBLIOGRAFÍA
1) Berek JS. Ginecología de Novak. 14a ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. pp 1231-7, 1249-
85.
2) Brugo S y cols. Definición y causas de la infertilidad. Revista colombiana de
obstetricia y
ginecología, 2003; 54(4):227-48
3) Decherney AH, Nathan L. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétrico. 8a ed. Manual Moderno, 2003. pp
1089-101
4) Devroey y cols. Approaches to improve the diagnosis and management of infertility. Human
Reproduction Update, 2009; 15(4):391–408
5) Drife J, Magowan B. Ginecología y obstetricia clínica. España: Elsevier Saunders, 2005. pp 135-150
6) González-Cervera A. Subfecundidad e infertilidad en mujeres mexicanas. Papeles de población, 2006;
5:277-91
7) González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167-88
8) Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Mc Graw-Hill, 2006.
9) Lineamientos en infertilidad I. Prevención de la infertilidad. Ginecol Obstet Mex 2011;79(11):659-673
10) Lineamientos en infertilidad II. Estudio básico de la pareja infértil. Ginecol Obstet Mex 2011;79(11):674-
682
11) Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed.
México: Salvat, 1995. pp 1-40
12) Romero-Ramos R y cols. Factores de riesgo asociados con infertilidad femenina. Ginecol Obstet Mex,
2008;76(12):717-21
13) Vanrell JA y cols. Fertilidad y esterilidad humanas: Esterilidad e infertilidad. Vol I. 2a ed. España:
Masson, 1999. pp 1-9, 167-72