TRASTORNOS DE ANSIEDAD (EX-NEURÓTICOS)

TS. SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES

T. OBSESO-COMPULSIVO

Dr. Alfredo Cancino Arce

Psiquiatría APS
Marzo 2016
Ansiedad normal
• Inquietud, apremio, comprensible y proporcional, ante la percepción subjetiva y actual de riesgo
actual, amenaza inminente, incertidumbre hacia un cambio, temor humano normal a lo
desconocido (p ej. futuro, muerte, locura). Es egosintónica (validada por el yo) y funcional
(promueve la adaptación)

• Evolutivamente, se han desarrollado patrones instintivos elicitados por la ansiedad como emoción
básica frente al peligro, con un carácter adaptativo de supervivencia, que en este momento de la
evolución podrían o no resultar disfuncionales:
Patrones activos: lucha o huida (tempestad de movimientos)
Patrones pasivos: sometimiento, congelamiento (paralización sobrecogedora)   

• En términos amplios, la ansiedad es prospectiva (se proyecta hacia el futuro): tiene un objeto en lo
potencial e inminente (amenaza) y la tristeza es retrospectiva: tiene un objeto en lo consumado
(pérdida)

• Miedo normal: Ansiedad o temor hacia un objeto o situación que comprensiblemente implica
peligrosidad

• Angustia: sensaciones corporales de la ansiedad (opresión torácica, disnea, etc.)

Ansiedad patológica
OMS: combinaciones variadas de manifestaciones físicas y mentales de ansiedad no atribuibles a un
peligro real, que se presentan ya sea a manera de crisis o como estado persistente

• Siempre es vivida como egodistónica (estado displacentero y ajeno al yo) y tiene consecuencias
disfuncionales (no permite la adaptación, como la ansiedad normal). Puede ser inmotivada o
desproporcional al motivo.

• Ansiedad fóbica (o situacional): miedo anormal, desproporcionado y/o irracional al enfrentar situación u
objeto real percibido como amenazante para la persona

• Ansiedad no fóbica: respuesta ansiosa anormal sin objeto/situación real a la que se tema (“miedo sin
saber a qué”)

• Ansiedad secundaria a causa médica/sustancias

• Aparte de ser el núcleo de los T ansiosos o neuróticos, puede acompañar a distintos trastornos mayores
(EQZ, T del ánimo, T personalidad)
parámetro normal patológica
Causalidad motivada y contexto-comprensible (si Inmotivada, o no comprensible, o
es hacia una situación u objeto bien secundaria a causa biológica, o a
definido: miedo) evento traumático
Funcionalidad Adaptativa (promueve conductas desadaptativa, desorganizante
defensivas): moviliza hacia la
reorganización
Proporcionalidad proporcional al estímulo desproporcionada

Temporalidad/duración Sincrónica, contemporánea a la Anacrónica, extemporánea (ya sea

situación o ante situación inminente diferida, o reiterativa, o crónica)

Sintonía con el yo egosintónica egodistónica (consciente de la

condición, a menos que tenga rasgos
psicóticos)
Manifestación emocional expresión adecuada tramitación errática
(en forma directa y modulada) (indirecta: encubierta o inaparente)
Ansiedad patológica

 Ansiedad manifiesta y motivada (situacional) pero desproporcionada en

relación al agente causal:
Entorno físico: Agorafobia F40.0
Entorno social: Fobia social F40.1 Trast. de ansiedad fóbica
Animales o cosas: Fobia específica F40.2

 Ansiedad manifiesta pero inmotivada (sin objeto comprensible):

Episódica, paroxística: T. Pánico F41.0 Otros
Trast. de
Libre y flotante, difusa y siempre presente: Ansiedad generalizada F41.1
ansiedad
 Ansiedad que surge de reiteraciones cognitivas intrusivas y que se procura
‘neutralizar’ mediante conductas ritualizadas: F42x Trastorno obseso-compulsivo

 Ansiedad que surge de un evento traumático (identificable y cronológicamente

conectado), con consecuencias deletéreas en el aparato psíquico:
F43.0 Trastorno de estrés agudo;
F43.1 Trastorno de estrés postraumático

 Ansiedad que surge como reacción comprensible a un evento perturbador de

carácter biográfico, pero que causa alteración del funcionamiento:
F43.2 Trastorno de adaptación

 Ansiedad se manifiesta encubiertamente (ocupa vías anormales de

tramitación), a través de síntomas erráticos, psicomorfos, neuromorfos o
somatomorfos:
F44x Trastornos disociativo/conversivos;
F45x Trastornos somatomorfos
Est. chileno de prevalencia
Vicente y cols, 2002

-Fobia Social: 10,2% de la Pob Gral y Fobia específica: 9.8% de la Pob Gral
-50% de consulta en psiquiatría se asocia a síntomas angustiosos, asociados a sexo femenino y mejor nivel educacional
PREVALENCIA DE TRASTORNOS MENTALES EE UU NCS – R: VIDA Y 12 MESES
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

trastorno de pánico 2,7 4,7

vida 12 meses

fobia social 6,8 12,1

ansiedad generalizada 3 5,7

estrés postraumático 3,5 6,8

T. obsesivo compulsivo 1 1,6

trastorno depresivo mayor 6,7 16,6

trastorno bipolar I - II 2,6 3,9

dependencia alcohol 1,3 5,4

cualquier t. ansioso 18,1 28,8

cualquier trastorno anímico 9,5 20,8

cualquier uso sustancias 3,8 14,6

cualquier trastorno 26,2 46,4

Kessler, R. C., W. T. Chiu, et al. (2005). "Prevalence, Severity, and Comorbidity of 12-Month DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication." Arch Gen Psychiatry 62(6): 617-627.
Kessler, R. C., P. Berglund, et al. (2005). "Lifetime Prevalence and Age-of-Onset Distributions of DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication." Arch Gen Psychiatry 62(6): 593-602.
Factores de baja detección en APS
 Poco tiempo disponible

 Falta de familiaridad con los diagnósticos

 Motivación variable del médico por problemas de salud mental

Soykan, A. and B. Oncu (2003). "Which GP deals better with depressed patients in primary care in Kastamonu, Turkey: the impacts of 'interest in
psychiatry' and 'continuous medical education'." Fam Pract 20(5): 558-62.

 El paciente cuenta a su médico lo que cree que le interesa a su médico

Weich, S., G. Lewis, et al. (1995). "Somatic presentation of psychiatric morbidity in general practice" Br J Gen Pract 45(392): 143-7

 Atribución de los síntomas al contexto

Chew-Graham, C. A., S. Mullin, et al. (2002). "Managing depression in primary care: another example of the inverse care law?" Fam Pract 19(6):

632-7. Los estilos atribucionales de los pacientes “engañan” a los médicos

 Se presentan con formas variadas que ocultan la causa

Epidemiología y consecuencias
 Prevalencias muy altas y en aumento
En EEUU: de vida 28,8% y en 12 meses 18.1%.
En Chile: de vida 16,2 % y en 6 meses 7,9%

 Son los Ts. más prevalentes en la población general, particularmente en mujeres y en nivel
socioeconómico alto
 Edad de inicio muy temprana

 Alta cronicidad o recurrencia

 Discapacidad funcional importante

 Inicio como cuadro primario con alta comorbilidad posterior (un 30% presenta una comorbilidad
luego de un año, lo que aumenta el índice de consultas). Cuando coexiste la ansiedad y la
depresión, empeora el pronóstico de ambas
 Altos costos económicos y sociales
Comorbilidad de Ts. Ansiedad con Depresión
Sobre el 65% de los pacientes
48% de pacientes con TEPT* con trastorno de pánico *

TEPT T de pánico

Depresión
TAG
Fobia social
Sobre 70% pacientes
TOC
con TAG . OR=62 **
34%-70% de los pacientes
con ansiedad social * 67% de los pacientes con TOC *

* Kessler 1995; DSM-IV-TR 2000; Stein 2000; Van Ameringen 1991; Rasmussen 2000
* * Moffitt TE, Harrington H, Poulton R y colaboradores Fuente: SIIC Archives of General Psychiatry 64(6):651-660, Jun 2007
Comorbilidad Bipolaridad-Ansiedad
N°de dias con eutimia en pacientes bipolares durante los últimos 2 años, según
comorbilidad ansiosa

STEP-BD, 500
Comorbilidad Bipolaridad-Ansiedad
tasa de Intentos de Suicidio en pacientes bipolares según comorbilidad ansiosa

STEP-BD, 500.
Neurobiología

• Por exceso crónico de cortisol

• hiperactividad amígdala
Algunas teorías psicológicas
Conductismo: Habría un aprendizaje por condicionamiento operante. La “conducta ansiosa” surge
en respuesta a un estímulo aversivo condicionado que no se extinguió y frente al cual se ha
aprendido una conducta evitativa

Enfoque psicodinámico: Conflictos intrapsíquicos donde el yo percibe un peligro interno en la

relación entre los impulsos y la adaptación a la realidad  Represión. Resulta fundamental
considerar el desarrollo infantil.

Cognitivismo clásico: La ansiedad surge de creencias irracionales (Ellis) o de distorsiones

cognitivas (Beck), internalizados a partir de experiencias previas.
Triada cognitiva de la ansiedad de Beck: Futuro incierto, mundo peligroso, yo indefenso

Cognitivismo post-racionalista: La ansiedad surge cuando la experiencia entrante no logra ser

explicada acorde a las reglas tácitas de procesamiento de la OSP para mantener una imagen
consciente del sí mismo coherente y viable. La unitariedad y la continuidad del self se ven
desafiadas  mecanismos de exclusión y distracción.
TRAST. FÓBICOS DE ANSIEDAD:
• AGORAFOBIA (F 40.0)
• FOBIA SOCIAL (F 40.1)
• FOBIA ESPECÍFICA (F 40.2)
Características Grales. de los cuadros fóbicos
(ansiedad situacional anómala)

• Miedo desproporcionado a objetos o situaciones externas a las que se atribuye una

peligrosidad excesiva o irreal.

▫ El miedo del paciente puede manifestarse a través de síntomas particulares, como

palpitaciones o sensación de desvanecimiento, y a menudo se asocia con temores
secundarios
▫ Su gravedad puede variar desde una ligera intranquilidad hasta el terror tipo
pánico

• El solo pensar en tener que enfrentar una situación fóbica genera habitualmente
ansiedad anticipatoria

• Dichas situaciones temidas son evitadas o son soportadas con intenso temor: conducta
evitativa
Objetos/situaciones fobígenas

Situaciones ambientales generales (del entorno físico): espacios cerrados,

espacios abiertos, tumultos, viajar solo, etc: agorafobia

Situaciones físicas u objetos específicos: escalas mecánicas, ascensores;

presencia/cercanía de serpientes, arañas, ratas, caballos; fenómenos físicos
como truenos, relámpagos, alturas, agua, utensilios domésticos como
cuchillos, etc.: fobias específicas

Situaciones de interacción social: ansiedad de evaluación, exposición o

rendimiento: fobia social (en situaciones íntimas: fobia sexual)
AGORAFOBIA (F40.0)
Clínica
• Marcado miedo a situaciones como las siguientes:
- Uso de trasporte público
- Estar en espacios abiertos
- Estar en espacios cerrados
- Estar en una fila, escala mecánica o en una multitud
- Entrar en grandes tiendas o almacenes
- Estar solo fuera de casa o viajar solo
Estas situaciones tienen en común el provocar la sensación de no disponer de una
salida inmediata, de no poder escapar o de no poder obtener ayuda si es
que presentaran síntomas de pánico u otro síntoma de angustia.

• El individuo las evita y/o las tolera con mucha ansiedad y puede aliviarse
con compañía

• El solo hecho de pensar en la situación puede generar ansiedad anticipatoria

Clínica
• La presencia o ausencia de ‘trastorno de pánico’ (F41.0) comórbido es muy frecuente en
la situación que induce la agorafobia y puede ser consignada mediante un quinto
carácter:
F40.00 Sin trastorno de pánico
F40.01 Con trastorno de pánico

• Comienza en general al principio de la vida adulta, afectando mayormente a las mujeres

• Frecuentemente se presentan síntomas depresivos, obsesivos y fóbicos sociales, pero no

predominan en el cuadro clínico

• En ausencia de un tratamiento efectivo, la agorafobia suele cronificarse, aunque su

intensidad puede ser fluctuante

• DSM-V: persistencia por al menos seis meses

Diagnóstico diferencial
Enfermedades médicas: Enfermedad de Parkinson (temblores), esclerosis múltiple
(ataxia, mareo), enfermedad cardiovascular (lipotimia, mareo), E. Crohn o colon
irritable (diarreas), asma (disnea, falta de aire, mareo)

Enfermedades Psiquiátricas: Fobias específicas, fobia social, trastorno por

ansiedad de separación, trastorno de pánico, TEPT, TOC y trastorno depresivo

Epidemiología
Es la patología ansiosa más prevalente en Chile (P. de vida: 11,1% en ambos
sexos y 15,9% en mujeres). Es la patología mental más frecuente en mujeres

Tratamiento
Se trata como F41.0 (se revisará en Trastorno de pánico)
FOBIA SOCIAL (F 40.1)
Clínica
• Miedo intenso a ser mal evaluado por una persona o un grupo, que suele
llevar a la evitación de situaciones sociales determinadas.

No generalizada o restringida a: comer en público, hablar en público,

vomitar en público, encuentros sexuales, entre otros
Generalizada: abarca casi todas las situaciones de exposición social fuera del
círculo familiar

• Puede manifestarse como preocupación o ansiedad anticipatoria por

ruborizarse, tartamudear, quedar en blanco, tener temblor de manos, nauseas
o necesidad imperiosa de micción o defecación (a veces la persona está
convencida de que el problema primario es alguna de estas manifestaciones
secundarias de su ansiedad)

• El contacto visual directo puede ser particularmente molesto en determinadas

culturas.
Clínica

o Suele acompañarse de baja autoestima, inseguridad y miedo extremo a las

críticas

o Se relaciona con temas como la exposición, el rendimiento y la imagen

social, que reflejan la extrema sensibilidad al juicio externo

o La conducta de evitación y la ansiedad anticipatoria suelen ser intensas y en

los casos extremos pueden conducir a un aislamiento social casi absoluto.

o Los síntomas pueden desembocar en crisis de pánico.

o DSM-V: 6 meses de evolución para Dg

Dg diferencial
Agorafobia, fobia específica, TAG, T. de pánico

T de la personalidad (evitativo , esquizoide y paranoide)

Esquizofrenia incipiente

Epidemiología
• Cuadro de alta prevalencia pero muy subdiagnosticado. En Chile: 10,2 % Pob Gral

• Se inicia en la adolescencia

• Al contrario de la mayoría de las fobias, que son más frecuentes en mujeres, las fobias
sociales se presentan con igual frecuencia en varones y en mujeres

• Se ha establecido asociación con antecedentes de trauma infantil

Tratamiento
• No generalizada y episódica (ocasional): clonazepam 0,25-1 mg ó lorazepam 0,5 a 2 mg.
+ Propanolol 20-60mg, 30-60 min previo a situación estresante.

• No generalizada pero regular: Primera línea: psicoterapia cognitivo-conductual de

exposición y prevención de respuesta

• Generalizada:
-Psicoterapia cognitivo-conductual de exposición y prevención de respuesta

-Serotoninérgicos ISRS o duales en dosis moderadas a altas, titulando:

1°opción: Paroxetina 20 -60 mg/día. Alternativa: Venlafaxina 37.5-225mg/día

-Casos severos/sin respuesta en 8-12 semanas: adicionar clonazepam 0.5-4mg/día

• Mantener tratamiento por 6-12 meses tras la remisión sintomática

Murray B Stein. Pharmacotherapy for social anxiety disorder. UpToDate. 2015.
FOBIA ESPECÍFICA (F 40.2)
Clínica
• Son fobias restringidas a situaciones muy específicas, tales como la
cercanía de ciertos animales, las alturas, los truenos, la oscuridad, volar en
avión, los espacios cerrados, orinar o defecar en baños públicos, la ingestión
de ciertos alimentos, la atención dental o la visión de sangre o de heridas.
Cumplen con los criterios generales para los cuadros fóbicos (miedo
desproporcionado, ansiedad anticipatoria y conducta evitativa).

• Aunque la situación desencadenante es discreta, la exposición puede

llegar a provocar pánico
Pueden subdividirse como sigue:
• Tipo animal (p.e. insectos, perros)
• Tipo fuerzas de la naturaleza (p.e. tormentas, agua)
• Tipo sangre, inyecciones y heridas.
• Tipo entorno físico (p.e. ascensores, túneles).
• Otros tipos: radiaciones, infecciones venéreas, SIDA
Excluye: Dismorfofobia (sin delirios) (F45.2) Nosofobia (F45.2)
Dg. diferencial
• Trastornos del espectro OC: TOC, anorexia y bulimia

• Trastornos de la personalidad

• Esquizofrenia incipiente

• Otros trastornos fóbicos

• TEPT

• hipocondriasis

Prevalencia: 9,8% de Pob Gral

Tratamiento
• Primera línea: Terapia cognitivo-conductual que incluya tratamiento de
exposición. El tratamiento farmacológico tiene un rol secundario

• Si no está disponible TCC o por preferencia del paciente:

 Exposición infrecuente a objeto de fobia (viaje en avión)  BZD como

lorazepam 0.5-2mg, 30 min previo a exposición. (También clonazepam)

 Exposición frecuente a objeto de fobia ISRS: sertralina (menos activadora

que fluoxetina, los primeros días puede sentirse peor) en dosis bajas a
medianas (50 mg) con titulación, uso diario. (También escitalopram,
paroxetina, fluoxetina)

 6 a 12 meses de Tto
Richard Swinson. Pharmacotherapy for specific phobia in adults. UpToDate. 2015.
OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD:
(no fóbicos; sin objeto o situación fobígena, aparente)

• TRASTORNO DE PÁNICO (F41.0)

• T. ANSIEDAD GENERALIZADA (F41.1)
Características Grales. de los cuadros no fóbicos

• En estos trastornos la ansiedad manifiesta también constituye el síntoma principal pero no está
restringida a ninguna situación fobígena identificable en el entorno. La ansiedad surge más
bien de un estado interno de hiperactivación autonómica y cognitiva. (¿ansiedad endógena?)

• Característica distintiva es la forma de presentación:

T. pánico: ansiedad paroxística y episódica

T. ansiedad generalizada : ansiedad permanente y/o fluctuante, libre y flotante

• Pueden acompañarse también de síntomas depresivos y obsesivos, e incluso, algunos elementos

de ansiedad fóbica, a condición de que éstos sean claramente secundarios, menos graves o
periféricos.
T. DE PÁNICO (F41.0)
Triada clínica
Síntomas psíquicos Síntomas somáticos
1. Crisis: Brusco e intenso temor a la Descarga autonómica noradrenérgica,
muerte o a volverse loco o a perder el la crisis puede suceder incluso durante
control, durante 10 a 20 minutos (tronco el sueño.
cerebral-locus ceruleus)
• Disnea
Puede haber fenómenos disociativos:
despersonalización y/o desrealización • Palpitaciones
2. Ansiedad anticipatoria (límbico- • Dolor o malestar precordial
amígdala) • Sensación de mareo, vértigo
3. Conducta evitativa (corteza prefrontal) • Parestesias
• Oleadas de frío y calor
Los dos últimos, elementos fobígenos que
surgen a partir de la crisis; se le teme a la crisis • Sudoración
misma y los contextos en los que aparece; sin
embargo, la primera crisis fue inmotivada.
• Debilidad
• Temblor o estremecimientos
Precisiones
•No siendo un cuadro fóbico, las crisis de pánico iniciales y los contextos en los que
surgieron pueden fungir de objeto fóbico: eso explica la conducta evitativa y la
ansiedad anticipatoria del trastorno

•Trastorno: Se considera ‘trastorno’ cuando ha habido a lo menos 4 ataques de

pánico dentro de las 4 últimas semanas, o si uno o más de los ataques es seguido
durante al menos 1 mes de temor persistente (conducta evitativa y ansiedad
anticipatoria) a volver a presentarlo

• Gravedad: -4 crisis en 4 semanas es TP moderado

-4 crisis en 1 semana es TP severo

• Las crisis de pánico aisladas y que se presentan en un T. fóbico consolidado o en

los trastornos por estrés se consideran una expresión de la gravedad del
cuadro y siempre este último tiene preferencia para el diagnóstico
Neurobiología y triada sintomática del T de pánico
• TRONCO CEREBRAL: El locus coeruleus es el centro generador de las crisis (paroxismos
episódicos) mediante descarga de NA (produce 75% de la noradrenalina del SNC).
> Recibe aferencias de vías vagales (explica la influencia de variaciones respiratorias y
metabólicas en la expresión de las crisis).
> Es modulado por eferencias que parten de los N. del rafe (explica los efectos de los
serotoninérgicos sobre las crisis)

• SISTEMA LÍMBICO/AMÍGDALA: La hiperactividad en el L. coeruleus inhibe la actividad GABA en

el giro parahipocámpico y baja el umbral excitatorio de la corteza límbica lo que genera
ansiedad anticipatoria (explica los efectos de BDZ sobre el control de ansiedad intercrítica)
Además, hay disfunción 5HT en vías mesolímbicas (explica los efectos de serotoninérgicos)

• CORTEZA PREFRONTAL: integración de los contextos ambientales con las tormentas

fisiológicas, dando lugar al aprendizaje de una conducta evitativa que en los humanos demora
en extinguirse
Triada del TP y perfil temporal de los síntomas

Crisis de pánico mayores

Conductas de evitación
intensidad

Crisis de pánico menores

Ansiedad anticipatoria

tiempo
Diagnóstico diferencial
• Enfermedades médicas: hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, feocromocitoma,
disfunción vestibular, crisis epilépticas, hipoglicemia, enfermedad
cardiovascular (taquicardia supraventricular, prolapso mitral, crisis
hipertensiva, angina de pecho), patología respiratoria (asma, EBOC)

• Otras enfermedades psiquiátricas: principalmente otros cuadros de ansiedad

fóbicos* o TAG, síntomas ansiosos en depresión y esquizofrenia, crisis
disociativas
Factores de riesgo
(no hay causales de la crisis, sólo facilitadores)
 Predisposición genética y estrés ambiental
 Consumo y privación de sustancias Cafeína, tabaco, OH, THC, Cocaína
 Privación de sueño
 Ejercicio físico extenuante
Tratamiento (el mismo de la agorafobia)
Objetivos: Reducción síntomas, remisión, prevención de recaídas y recurrencias.

Manejo del trastorno:

▫ Psicoterapia cognitivo-conductual (Sin mayores diferencia entre fármacos y/o psicoterapia)
▫ Fármacos
-ISRS: dosis en aumento. En el primer período podrían agravarse los síntomas
-Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram, Escitalopram.
-Falta de respuesta: Venlafaxina o tricíclicos (Clomipramina, Imipramina) o IRMA
-Benzodiazepinas: En casos severos/durante la espera del efecto de antidepresivos.
- Clonazepam 1-3mg/día
- Alprazolam 0.5-2mg/día
Mantener terapia por lo menos 1 año posterior al control de los síntomas

Manejo de la crisis:
-Debe agotarse las medidas no farmacológicas de sostén

-Fármacos: clonazepam 0,25 mg ó lorazepam 2 mg SUBLINGUAL, dosis que puede repetirse

hasta 3 veces cada 7 minutos si es necesario
T. ANSIEDAD GENERALIZADA (F 41.1)
Triada (o tétrada) clínica
SINTOMAS PSIQUICOS SINTOMAS SOMATICOS

1) Hiperactivación cognitiva: 2) Hiperactivación autonómica:

Sínt. cardiovasculares, respiratorios,
Expectación ansiosa: sensación
gastrointestinales, sistema nervioso,
piel, oftalmológicos, genitourinarios
flotante de que algo malo va a
ocurrir, aprensión,
sobrepreocupación agobiante
3) Tensión motora:
Hipertonicidad, contracturas,
Hipervigilancia: atención centrada
inquietud psicomotora, espasmo
en las señales de peligro del diafragmático (respiración suspirosa),
entorno. Consecuencias: dolores musculares, cefalea,
irritabilidad, pérdida de calambres.
concentración, insomnio
Sd. de hiperactivación autonómica
• Cardiovasculares: opresión precordial, palpitaciones, dolor precordial,
hiperestesia precordial, pulsación vascular, taquicardia, arritmia

• Digestivos: diarrea explosiva, alteración del apetito, dolor epigástrico, dolor

abdominal tipo cólico

• Respiratorios: disnea, taquipnea, suspiros, opresión torácica, hiperventilación con

alcalosis respiratoria

• Alteración del sueño: pesadillas , insomnio de conciliación, sueño liviano

• Otros síntomas: Manos frías y sudorosas, sensación de inestabilidad, parestesias,

poliaquiuria, sensación de nudo en la garganta, enrojecimiento, sensación de
fatiga
Diagnóstico diferencial
• Ansiedad normal
• Enfermedades biomédicas: Feocromocitoma, hipertiroidismo, hipo/hiperglicemia, asma
• Uso de sustancias y medicamentos (o retirada): café, anfetaminas, pseudoefedrina, etc.
• Ansiedad social/fobias específicas/ ansiedad prodrómica en EQZ/ ansiedad en T personalidad
• Trastorno obsesivo compulsivo
• Estrés postraumático
• Depresión con síntomas ansiosos/Trastorno bipolar

Comorbilidad (hasta un 90 % de comorbilidad con otro T. mental)

• Depresión mayor/distimia (sobre 70% de TAG tiene comorbilidad con depresión)  ¿sería
un preámbulo?

• Otros trastornos de ansiedad como el trastorno de pánico, fobia simple, fobia social, TOC

• T de la personalidad
Epidemiología
• Prevalencia: en EEUU 3% en un año y 5% lo largo de la vida
en Chile: 1,2% y 2,6%, respectivamente

• Más frecuente en mujeres y a menudo relacionado con estrés ambiental

crónico.

• Habitualmente el cuadro se inicia en edades muy tempranas

• El curso es crónico con fluctuaciones (generalmente asociadas a períodos

de mayor estrés) Muchas veces requiere tratamiento de larga duración

• Probablemente el trastorno más comórbido con el resto de los T. mentales

(hasta un 90%)

• La tasa de remisión es menor que en la depresión

Tratamiento (el mismo del T. mixto AD)
1. Psicoterapia cognitivo-conductual

2. Relajación: Es buena indicación para aquellos pacientes que no pueden acceder a

psicoterapia o como complemento de ésta

3. Farmacoterapia:
• ISRS: Paroxetina (20-60 mg/dia), Flovoxamina, Escitalopram (10-20 mg/dia), o bien,
en segunda instancia IRSN: Venlafaxina o duloxetina

• Benzodiazepinas: Uso restringido. Alprazolam, Clonazepam durante las primeras

semanas, para después discontinuarla.

• Uso promisorio de otras familias de fármacos: pregabalina, etifoxina, buspirona

(ansiolíticos no BZD).
T. MIXTO ANSIOSO DEPRESIVO
 Síntomas de ansiedad como de depresión, habitualmente leves, pero sin
que ninguno de estos síntomas sea claramente predominante, ni aparezca
con tal importancia que justifique un diagnóstico particular

 Incluye: Depresión ansiosa (leve o no persistente)

 Muchas combinaciones de síntomas de intensidad leve  sin criterios

específicos.

 Tratamiento similar a TAG

 No está afecto a las garantías explícitas de salud chilenas

• En los trastornos ansiosos, la duración del tratamiento es
generalmente mayor que en los depresivos, y las dosis ocupadas,
también son mayores.
TRASTORNOS SECUNDARIOS A SITUACIONES
ESTRESANTES

• T. DE ESTRÉS AGUDO (F43.0)

• T. DE ESTRÉS POSTTRAUMÁTICO (F43.1)
• T. DE ADAPTACIÓN (F43.2)
Generalidades trast. 2arios a situaciones estresantes
1. Grupo de cuadros clínicos característicamente “reactivos”

2. La ansiedad surge del desajuste provocado por un evento estresor que -de manera
variable- supera las capacidades de asimilación y rompe la continuidad del self

3. El estresor puede impactar en la salud de un individuo con o sin patología previa

4. En los T adaptativos, se reacciona a un cambio vital significativo (psicosocial o

biográfico), con malestar psicológico importante y alteración marcada del
funcionamiento social y laboral

5. En el TEA y en TEPT, la ansiedad surge como respuesta a un evento traumático

psicológico o físico (situación que excede el marco habitual de la experiencia
humana)
TRASTORNO DE ESTRÉS AGUDO (F43.0)
Clínica y prevalencia
• Trastorno transitorio pero grave, que puede o no preceder al TEPT
• Respuesta ansiosa manifiesta a estrés psicológico o físico excepcional (exposición a riesgo de
muerte, lesión grave o violencia sexual para sí mismo u otros significativos)
• Aparece a pocos minutos y desaparece en horas o días pero dentro del mes inicial
• Riesgo aumenta en agotamiento físico y factores orgánicos

• Sintomatología variable:
• Síntomas disociativos: Embotamiento inicial con sensación de entumecimiento (ausencia de
respuesta emocional), desapego al entorno, desrealización, despersonalización, amnesia
disociativa
▫ Puede presentarse crisis de pánico
▫ Reexperimentación (que re-dispara la ansiedad)
▫ Rechazo y evitación de estímulos que evocan el evento traumático se mantienen en TEPT
▫ Signos de hiperactivación vegetativa/cognitiva

• Curso: Marcada angustia inicial, con adaptación y remisión posterior.

• Prevalencia muy variable: 1% a 3% en la Pobl. Gral. y hasta 30% en veteranos de combate
• 30-60% progresará a TEPT
Tratamiento
Tratamiento de primeros auxilios psicológicos (lo más inmediato posible):
Colocar al paciente en situación de apoyo y protección (medidas básicas de sostén)
Benzodiazepinas (lorazepam o clonazepam sublingual, o diazepam o lorazepam IM)
Psicoeducación y espacio para catarsis emocional

Tratamiento del trastorno:

Primera línea: terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma (exposición y control de
ansiedad) previene desarrollo de TEPT

El uso a corto plazo de una benzodiazepina puede ser útil para reducir la excitación aguda y
trastornos del sueño: Clonazepam 0,5 a 2 mg c/12 hrs

Propanolol: reducción de la activación noradrenérgica como reducción del condicionamiento de

recuerdos.
T. DE ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO (F43.1)
Generalidades
El ~30% de la población se verá expuesta a lo largo de su vida a un evento traumático pero sólo el
10-20% ellos desarrollará TEPT.

La prevalencia de vida de TEPT oscila desde 6,8 hasta 12,3 por ciento en la población general adulta
en los Estados Unidos. En Chile: 4,4%

• El trastorno surge como „una respuesta tardía o diferida

• Existirían rasgos de personalidad predisponentes ( neuroticismo, compulsividad)
• Los eventos de naturaleza excepcional o amenazante causarían malestar en cualquier persona.
• Es necesaria una interacción evento-„victima que genere discontinuidad extrema
• El umbral desencadenante no es igual para cada persona (el SNA reacciona de manera „diferente
para cada persona y los sujetos más susceptibles tienen diferencias en la función neuroendocrina)
• En el caso del TEPT, la ansiedad aparece como respuesta a reexperimentaciones
descontextualizadas y anacrónicas del evento traumático, tanto que algunos autores han postulado
que el TEPT sería una patología por daño traumático a la memoria. La esencia del TEPT, aquello
sin lo cual no tendría existencia, se hallaría en una reiteración autónoma de las imágenes
mnémicas (memoria traumática)
Clínica y evolución
Reacción a un evento traumático que involucra una amenaza real o potencial de muerte o
grave daño a la integridad física y/o personal, del cual se puede ser víctima, ser testigo,
tomar conocimiento o participar como socorrista (entonces, no sólo si le pasa al paciente
directamente).
[DSM-V: considera evento traumático a la exposición a riesgo de muerte, lesión grave o
violencia sexual y agrupa los síntomas en alteraciones cognitivas, anímicas, disociativas y
conductuales]
Tríada sintomática del TEPT:
 Re-experimentación del trauma (volver a revivir la experiencia a través de: pesadillas,
recuerdos intrusivos, fenómenos disociativos como flashbacks, reacción a estímulos que
recuerden del evento) ansiedad
 Conducta evitativa (evitación de actividades, lugares o pensamientos que recuerden el
evento traumático, desinterés, entumecimiento afectivo, amnesia, desapego, etc)
 Estado hiperactivación (sobre-reactividad, agresividad, hipervigilancia, agitación, etc)

La aparición habitualmente es muy precoz (menos de 25% aparece después de los 6 meses,
lo que se llama ‘TEPT de inicio demorado’). Su curso suele ser fluctuante
Agudo: dura menos de 3 meses. Crónico: dura 3 meses o más (33% persiste a los 10 años)
Factores de riesgo

• Antecedente de estrés agudo

• Disociación peritraumática durante estrés agudo (potente predictor de TEPT)
• sexo femenino
• menor edad al momento del trauma
• pertenecer a minoría étnica
• bajo nivel de educación
• bajo nivel socioeconómico
• existencia de un trauma previo
• adversidad general de la infancia (ACEs), abuso infantil
• antecedentes psiquiátricos personales (depresión) y familiares (depresión en la madre,
alcoholismo en el padre)
• pobre apoyo social
• estrés psicosocial durante la vida
Comorbilidad
• abuso de alcohol en hombres (51,9%)
• depresión mayor (48%)
• trastornos de conducta en hombres (43,3%)
• fobia simple (30%)
• fobia social (28%)
• abuso de alcohol en mujeres (27,9%)
• agorafobia en mujeres (22,4%)
Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry
1995;52:1048-60
o suicidalidad (El TEPT es la patología ansiosa más asociada a suicidio; aun mayor cuando el
TEPT es comórbido con depresión)

Dg diferencial
TEA / T adaptativo
Alteraciones perceptivas en otros trastornos mentales psicóticos
TP, TOC, T disociativo
Tratamiento
Se recomienda terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma y EMDR,
medicamentos (ISRS o IRSN), o una combinación de ambas modalidades

Primera linea: ISRS: Sertralina entre 50 a 200 mg /dia. Paroxetina se puede iniciar en 20
mg / día por vía oral y aumentar hasta 60 mg / día. Si es eficaz, continuar la medicación
durante al menos seis meses a un año para prevenir una recaída o recurrencia.
Segunda linea IRSN: Venlafaxina

En TEPT resistente a ISRS se sugiere el uso coadyuvante de un antipsicótico atípico:

Iniciar risperidona en 0,5 mg por vía oral, después de incrementar cinco a siete días, si la
respuesta es inadecuada hasta 4 mg / día.

Beta bloqueador no selectivo: propanolol  síntomas de re-experimentación

Bloqueador alfa-adrenérgico: prazosina podría mejorar sueño y disminuir pesadillas
Benzodiazepinas en ansiedad e hiperexcitación
T. DE ADAPTACIÓN (F 43.2)
Generalidades y clínica
• Adaptación patológica a episodio biográfico o agente social estresante: duelo, separación, migración,
problemas de pareja , dificultades financieras, conflictos familiares, problemas escolares, cambios laborales,
problemas de salud, mudanza, problemas de la sexualidad
• Malestar subjetivo con alteraciones emocionales
• Los síntomas son explicables en base a la situación causal pero el funcionamiento socio-laboral resulta
significativamente afectado
• Es importante la predisposición o vulnerabilidad individual
• Síntomas: humor depresivo, ansiedad, preocupación, incapacidad de cumplir responsabilidades, conductas
inapropiadas. Se describe:

Con síntomas depresivos (Reacción depresiva breve): hasta un mes

Reacción depresiva prolongada: un mes a 2 años
Con síntomas mixtos ansioso-depresivos
Con predominio de otras emociones
Con alteraciones disociales
Con síntomas emocionales y disociales

• Curso: Inicio durante primer mes. Duración rara vez excede 6 meses, a excepción de la reacción
depresiva prolongada
• Ninguno de los síntomas es de suficiente gravedad para plantear otro diagnóstico específico
Diagnóstico diferencial
• Duelo normal
▫ La afectación sociolaboral se mantiene dentro de márgenes razonables y la persona
legitima (valida) su estado depresivo calificándolo como ‘normal’
[En la CIE 10 se emplea el código Z 63.4 para el duelo normal y el epígrafe de los trastornos de adaptación F43.2 para el
duelo patológico].

• TEPT/TEA El factor estresante lo constituye un evento traumático extremo y las consecuencias

sobre la vida psíquica son mucho más graves

• Otro trastorno del polo ansioso o mixto

• Episodio depresivo

• T. de personalidad límite

• T psicótico breve y T psicótico reactivo

Tratamiento

Las intervenciones psicosociales básicas y la psicoterapia son el tratamiento de

elección.

En general no se trata con fármacos. Solo se emplean en casos justificados (síntomas

muy interferentes)

Cuando se utiliza farmacoterapia, ésta no debe ser la única modalidad terapéutica, sino
que debe hacerse en el contexto psicoterapéutico. Los fármacos a utilizar dependen de
los síntomas principales del TA y generalmente se emplean por periodos breves
TRASTORNO OBSESO-COMPULSIVO F42
Epidemiología y clínica general
• 2-3 % de la población general
Es un trastorno crónico y limitante, de difícil tratamiento
Se inicia en general en la adolescencia temprana o al inicio de la vida adulta. Es aun más precoz
en hombres.

• Ideas obsesivas: pensamientos recurrentes intrusivos e invasivos, o rumiaciones, o imágenes o

fantasías, vividos como irracionales o prohibidos y no deseados por el paciente, que causan gran
ansiedad. Temas obsesivos: duda, contaminación, simetría, orden, sexualidad, religiosidad,
agresividad .

• Actos compulsivos, mentales, verbales o conductuales, irracionales, repetitivos y ritualísticos, que

el sujeto se ve obligado a llevar a cabo para ‘exorcizar’ o disminuir su ansiedad (verificaciones,
fórmulas verbales de carácter ceremonial, conteos, testeos), pero que terminan generando
ansiedad adicional.

• Los síntomas son egodistónicos, es decir se viven como molestos, se los considera insensatos o
absurdos, frecuentemente generando vergüenza, lo que produce un deterioro significativo en la
calidad de vida de la persona. Muchas veces, el contenido de las ideas obsesivas tiene que ver con
el causar daño a otros, lo que dificulta su revelación.
Etiopatogenia

• Neurobiología: Disfunción del circuito córtico-estriato-tálamo-cortical,

implicado en la regulación de los automatismos y el aprendizaje implícito
(procedural), hecho que podría explicar las reiteraciones, las rumiaciones y el
ritualismo propios del TOC.

• Psicología: Estilos cognitivos que derivan del “vínculo ambivalente” o “doble

vínculo”, en el cual la comunicación infante-cuidador resulta tan contradictoria
y que resulta indecodificable y ansiógena para el menor, debiendo recurrir a
estrategias “adultas” de discernimiento, donde la duda sistemática conduce a
las intelectualizaciones de la afectividad y a la dicotomización de la experiencia
emocional. Los actos compulsivos, las verificaciones y las rumiaciones operan
como mecanismos que no logran disminuir la ansiedad sino aumentarla.
Comorbilidad
• Cerca de un 75% de los pacientes sufren otra patología en comorbilidad. Dentro
de éstas, la principal corresponde a los episodios depresivos mayores.
También hay una coexistencia alta con otros trastornos de ansiedad, como fobias
específicas, fobia social, ansiedad de separación, trastorno de ansiedad
generalizada, trastorno por déficit atencional y abuso de sustancias.

Diagnóstico diferencial
 Tr. Depresivo mayor
 Episodios psicóticos
 Fobias específicas
Tratamiento
• Psicoeducación al paciente y familiares

• Psicoterapia cognitivo conductual (exposición con prevención de respuesta)

• Farmacoterapia (60% de efectividad): primera línea ISRS

- Sertralina 50-200 mg
- Fluvoxamina 100-300 mg
- Citalopram 10-60 mg
- Fluoxetina 10-80 mg
- Paroxetina 10-60 mg (diarios)

- Refractariedad: Probar clomipramina, IMAO, antipsicóticos atípicos

• Tratamiento por dos años, una vez remitidos los síntomas

• Casos extremos: Psicocirugía (cingulotomía anterior, leucotomía límbica, innominotomía,

capsulotomía anterior).
Espectro obseso-compulsivo (EOC)
Constructo que agrupa patologías con al menos dos características en común:

• TOC  reiteratividad
• Síndrome de Gilles de la Tourette cognitiva y / o
• Hipocondriasis/T. dismórfico conductual
• Anorexia y bulimia nervosas
• Sd de tics múltiples
• Juego patológico  respuesta
• Tricotilomanía terapéutica a
• Onicofagia, entre otros serotoninérgicos
 ¿Cuándo derivar un T. de ansiedad a
psiquiatría?
• Cuando se sospecha de enfermedad bipolar
• Cuando el trastorno ansioso se asocia a depresión severa con alto riesgo suicida
• Cuando hay comorbilidad con dependencia de sustancias
• Cuando no ha respondido a un intento de tratamiento adecuadamente
formulado en APS
• Cuando hay historia de mala adherencia o respuesta errática a los tratamientos
anteriores.
 TAREA

• Basándose en las características clínicas,

esquematice un algoritmo de evaluación de un
paciente en quien se sospeche un T de ansiedad
para llegar a Dgs específicos.

• Plantee las diferencias fenomenológicas que

podrían orientarlo para distinguir la ansiedad
propia de los T. neuróticos, la ansiedad de los T
del ánimo y la ansiedad de los cuadros psicóticos.