Más allá de la apendicitis:

causas gastrointestinales
frecuentes e infrecuentes de
dolor abdominal en el cuadrante
inferior derecho en la TC
Andrei S. Purysko, Erick M. Remer, Hilton M. Leão Filho, Leonardo K. Bittencourt, Rodrigo V. Lima, and
Douglas J. Racy
RadioGraphics 2011 31:4, 927-947

Diana Fuentes Castillo

Residente 1er año Radiología
Universidad de Los Andes
Introducción
 Dolor abdominal es uno
de los motivos de
consulta más frecuente,
muchas veces
afectando al cuadrante
inferior derecho
 Se realiza al menos un
estudio de imagen en la
mitad de los pacientes
 Gran variedad de
diagnósticos
diferenciales  desafío
diagnóstico
 Objetivos

 Discutir la importancia del TC multidetector en la evaluación de

pacientes con dolor agudo en el cuadrante inferior derecho
(RLQP)
 Describir los diferentes protocolos de TC para la evaluación de
pacientes con RLQP.
 Mostrar las causas más y menos comunes de RLQP, junto a la
clínica asociada y sus hallazgos imagenológicos en el TC
 TC: Importancia
 Historia y examen físico suelen ser inespecíficos
 Radiografía de abdomen suele aportar escasa
información en este setting
 TC es el método de elección para el estudio del
RLQP
 Alta precisión para diagnóstico de apendicitis,
complicaciones asociadas y diagnósticos
diferenciales
 TC multidetector permite aumentar resolución
espacial  mayor confianza para diagnosticar /
excluir apendicitis
 Reduce la tasa de apendicectomías negativas y
morbilidad asociada
 Reduce estadía hospitalaria y costos asociados
TP • Un apéndice normal o no visualizado en el TC
virtualmente excluye el diagnóstico de apendicitis 
1 BUSCAR DIAGNÓSTICO ALTERNATIVO

radiologyassistant.nl
TC: Protocolos para evaluación de RLQP
 Cubrir todo el abdomen y la pelvis 
desde cúpulas diafragmáticas hasta
sínfisis púbica
 Contraste EV  permite evaluar de
mejor forma diagnósticos
diferenciales
 Contraste oral  omisión en TC
multidetector no empeora
rendimiento de la evaluación del
apéndice
 No olvidar principio ALARA
 Fase portovenosa  también permite
detección de urolitiasis, usando
ventana adecuada
radiopaedia.org
 Diagnósticos diferenciales de RLQP (patologías del
sistema gastrointestinal)

 Enfermedades inflamatorio-  Enfermedades con compromiso de

infecciosas apéndices epiploicos, omento o
 Apendicitis mesenterio
 Enfermedad de Crohn  Apendagitis epiploica
 Enterocolitis infecciosa  Infarto omental
 Colitis neutropénica  Adenitis mesentérica
 Diverticulitis
 Cecal y colónica derecha  Misceláneas
 Ileal  Endometriosis
 De Meckel
 Ingestión de cuerpo extraño
 Apendicular
 Intususcepción
 Neoplásicas  Vólvulo cecal
 Adenocarcinoma  Colítis isquémica
 Linfoma
Enfermedades inflamatorias /
infecciosas
 Enfermedad de Crohn
 Clínica
 Más frecuente en mujeres que en hombres
 Inicio entre los 15-30ª
 RLQP, diarrea, fiebre, leucocitosis
 Hallazgos CT
 Compromiso transmural segmentario (en contraste con CU)
 Engrosamiento excéntrico de la pared
 Realce de la mucosa  marcador de actividad inflamatoria
 Estratificación mural  marcador de actividad (en
contraste con realce homogéneo)
 Estriación de grasa adyacente
 Grasa intramural (fat halo sign) cambios crónicos
 Ingurgitación de vasa recta (signo del peine)  EC extensa,
avanzada y activa
 Proliferación fibrolipídica a lo largo del borde del mesenterio
(creeping fat sign)  casi patognomónico de EC
 Linfadenopatías mesentéricas reactivas
 Enfermedad de Crohn
 Clínica
 Más frecuente en mujeres que en hombres
 Inicio entre los 15-30ª
 RLQP, diarrea, fiebre, leucocitosis
 Hallazgos CT
 Compromiso transmural segmentario (en contraste con CU)
 Engrosamiento excéntrico de la pared
 Realce de la mucosa  marcador de actividad inflamatoria
 Estratificación mural  marcador de actividad (en
contraste con realce homogéneo)
 Estriación de grasa adyacente
 Grasa intramural (fat halo sign)  cambios crónicos
 Ingurgitación de vasa recta (signo del peine)  EC extensa,
avanzada y activa
 Proliferación fibrolipídica a lo largo del borde del mesenterio
(creeping fat sign)  casi patognomónico de EC
 Linfadenopatías mesentéricas reactivas

STATdx
 Enfermedad de Crohn
Estenosis

 Complicaciones
 Estenosis intestinal 
obstrucción
 Fístulas
 Enterovesical
 Enterocutanea
 Perianal
 Rectovaginal
 Abscesos
Enfermedad de Crohn: Complicaciones
Fístula ileosigmoidea Fístula ileocecal + absceso psoas
Enterocolitis
infecciosa
 Agentes: Yersinia enterocolitica,
Campylobacter jejuni, Salmonella
enteritidis
 Hallazgos CT  Inespecíficos
 Engrosamiento mural
circunferencial del ileon terminal
y ciego
 Realce homogéneo
 Adenopatías adyacentes
 Hallazgos inconstantes
 Estriación de la grasa
mesentérica y pericólica
 Ascitis en pequeñas cantidades
 Niveles hidroaéreos
 Colitis neutropénica (tiflitis)

 Presentación típica
 Paciente neutropénico, en QMT por
neoplasia
 Dolor en FID, fiebre, diarrea, a veces signos
de irritación peritoneal
 Ubicación  colon derecho más frecuente,
también puede ser íleon y colon
transverso
 Daño en la mucosa intestinal progresa
rápidamente a perforación  NUNCA
HACER COLONO O ENEMA BARITADO
 • Se debe sospechar tiflitis en pacientes
TP inmunocomprometidos con engrosamiento parietal
circunferencial y simétrico del ciego y colon
2 ascendente  intervención médico-quirúrgica
urgente
 Hallazgos CT
 Distención cecal
 Engrosamiento circunferencial de la
pared con áreas de baja atenuación
 edema / necrosis
 Estriación de la grasa mesentérica
adyacente
 Signos de complicación
(necrosis/perforación)  Cirugía
urgente!
 Pneumatosis
 Pneumoperitoneo
 Colecciones pericólicas
 • Se debe sospechar tiflitis en pacientes
TP inmunocomprometidos con engrosamiento parietal
circunferencial y simétrico del ciego y colon
2 ascendente  intervención médico-quirúrgica
urgente
 Hallazgos CT
 Distención cecal
 Engrosamiento circunferencial de la
pared con áreas de baja atenuación
 edema / necrosis
 Estriación de la grasa mesentérica
adyacente
 Signos de complicación
(necrosis/perforación)  Cirugía
urgente!
 Pneumatosis
 Pneumoperitoneo
 Colecciones pericólicas
STATdx
 Diverticulitis cecal / colon derecho
 Clínica
 Paciente adulto mayor y/o antecedente de
constipación + RLQP
 Hallazgos CT
 Engrosamiento de la pared del colon asimétrico
o circunferencial
 Estriación focal de la grasa pericólica
 Puede ser difícil diferenciar de neoplasia
 Apoya diverticulitis: patrón de realce estratificado,
fluido en el mesenterio e ingurgitación de la
vasculatura mesentérica adyacente
 Apoya neoplasia: linfadenopatías pericólicas
 Complicaciones
 Fístula
 Obstrucción
 Perforación
 Absceso
TP • Claves para distinguir diverticulitis cecal o colónica derecha de apendicitis
• Compromiso del ciego o colon derecho

3
• Divertículo inflamado en relación al nivel máximo de inflamación pericólica
• Apéndice normal

STATdx
 Diverticulitis ileal
 Muy infrecuente, mayor en
hombres > 40a
 Mayor morbilidad y mortalidad que
apendicitis
 Divertículos suelen ser múltiples y
asintomáticos
 Ubicación: íleon terminal (<7.5cm
de la válvula ileocecal)
 Herniación de la mucosa intestinal
en el sitio de entrada de los vasos
 borde mesentérico
 Complicaciones
 Perforación
 Sangrado
 Obstrucción de intestino delgado
 Diverticulitis de Meckel

 Anomalía congénita más común

del tracto GI
 Secundaria a no-obliteración del
ducto onfalomesentérico
 Borde antimesentérico, a ~100cm
de la valvula ileocecal
 Diverticulitis de Meckel

 Hallazgos CT
 Fondo de saco ciego de tamaño variable
 Contenido líquido, aire o material
particulado
 Engrosamiento mural, aumento del
realce
 Inflamación del mesenterio adyacente,
en la línea media o cercano a esta
 Diverticulitis de Meckel
 Complicaciones
 Inflamación  30%
 Obstrucción luminal
por enterolito o
cuerpo extraño
 Ulceración de la
mucosa
 Hemorragia GI
desde mucosa
gástrica ectópica
 Intususcepción
 Perforación
 Diverticulitis apendicular
 Clínica:
 Mayores de 30 años
 Inicio más insidioso, carece de dolor migratorio y
síntomas GI clásicos de apendicitis
 Mide menos de 0.5cm, únicos o múltiples
 Ubicación: borde mesentérico del tercio distal del
apéndice
 Patogenia  aumento de presión intraluminal por
obstrucción proximal  mucosa se hernia a través
de muscular  pseudodivertículo
 Fuerte asociación con neoplasia apendicular 
pseudomixoma peritonei
 Más riesgo de perforación  mayor tasa de
mortalidad
 Diagnóstico tardío por clínica insidiosa
 Pared diverticular fina
 Diverticulitis apendicular

 Hallazgos CT:
 Protrusión redonda en
el margen del
apéndice
 Contenido líquido o
aéreo
 Inflamación
diverticular  realce
de la pared +
estriación de grasa
adyacente
 Cambios reactivos
inflamatorios en
apéndice pueden
llevar a un error
diagnóstico
Neoplasias
 Comparación: benigno v/s maligno
Benigno Maligno
 Patrón de realce estratificado  Masa focal concéntrica con relieves
sobresalientes
 Pared intestinal engrosada (hasta 2
cm)  Linfadenopatías pericólicas
aumentadas de tamaño
 Doble halo o configuración en target
 >10cm involucrado
 Estriación de grasa adyacente al
intestino comprometido,
desproporcionada en relación a
grosor
 Adenocarcinoma

 95% de los tumores cecales

malignos
 Clínica: adulto mayor con anemia,
hemorragia GI baja, febrículas,
masa palpable
 Hallazgos CT:
 Engrosamiento mural asimétrico
 Bajo realce parietal
 Relieves irregulares
 Adenocarcinoma
 Complicaciones
 Perforación  10%, proceso
subagudo, baja inflamación
asociada
 Proximal al tumor  necrosis de
úlceras estercoráceas o
aumento de presión intraluminal
proximal a lesión obstructiva
 Absceso  la mayoría
intraperitoneales
 Se pueden extender al flanco,
diseminar a través de planos y
aparecer en otro sitio  muslo /
subcutáneos en el tronco
 Linfoma
 Hombres, 60-70a, dolor
abdominal + pérdida de peso
 FR: Enfermedad celíaca de larga
data, enfermedad de Crohn,
inmunosupresión
 Ubicación más frecuente 
región ileocecal (Placas de
Peyer)
 Linfonodos retroperitoneales y
mesentericos de gran tamaño
pueden ayudar en diferenciación
con adenocarcinoma
 Presentación (4 formas)
 Polipoidea  área ileocecal
 Punto de anclaje de
intususcepción
 Ulcerativa  fistulas
 Aneurismática
 Dilatación del lumen o cavidad
de la masa, significativamente
mayor que segmentos
intestinales proximales y distales
 Circunferencial o estenosante
 Linfoma: presentación circunferencial
 Hallazgos CT
 Una o múltiples áreas
de engrosamiento
circunferencial,
atenuación
homogénea y poco
realce  parecido a
adenocarcinoma
 Compromete mayor
longitud de intestino
que adenocarcinoma,
transición a intestino
normal es más gradual
 Ausencia de signos de
obstrucción a pesar
existir masa de gran
tamaño aumenta
sospecha de linfoma
Enfermedades con compromiso de
apéndices epiploicos, omento o
mesenterio
 Apendagitis epiploica
 Apéndice epiploico  sacos peritoneales que
nacen desde la superficie serosa del colon
 Contienen grasa
 Miden entre 0.5-5cm de largo
 Condición poco común, autolimitada, más
frecuente en hombres de edad media
 Más frecuente en colon descendente y
sigmoide  hay más apéndices epiploicos
 Patogenia: cambios inflamatorios e
isquémicos asociados a la torsión o trombosis
venosa de los apéndices epiploicos
 Formas de presentación (2)
 Primaria  torsión espontánea  oclusión
vascular  isquemia
 Secundaria  inflamación de órganos
adyacentes (colon, vesícula, apéndice)
Apendagitis epiploica

 Hallazgos CT
 Normalmente no se ven, solo son visibles
cuando están rodeados de fluido o
inflamados
 Lesión pericólica oval de atenuación grasa,
borde hiperatenuante
 Punto central de alta atenuación / foco linear
o irregular  vasos centrales ingurgitados o
trombosados, o áreas centrales de
hemorragia o fibrosis
 Colon adyacente tiene pared normal la
mayoría de las veces, pero podría estar
engrosada
Apendagitis epiploica del apéndice
 Infarto omental
 Debido a torsión o trombosis venosa
 Tipos
 Primaria (idiopática)  gatillada por tos, esfuerzo físico o
alimentación excesiva
 Secundaria  trombosis o torsión relacionada a trauma,
cirugía, hernia o adhesiones
 Hallazgos CT
 Masa de tejido adiposo aislada, bien delimitada, oval o
triangular y heterogénea, grasa a veces con estriación linear
concéntrico
 Entre pared abdominal anterior y colon transverso o
ascendente
 Sin engrosamiento del intestino adyacente, si lo hay es leve en
comparación con los cambios inflamatorios del omento
 Hallazgos se sobreponen con los de apendagitis epiploica,
pero como ambas condiciones tienen manejo de soporte y
pronóstico similar, diferenciarlas no tiene demasiada
relevancia práctica
 Adenitis
mesentérica
 Primaria  Más frecuente en niños
 Agrupación (más de 3) linfonodos en el
mesenterio del intestino delgado o anterior al
m. psoas, mayores a 5mm, sin condición
aguda identificable
 Presentación: dolor agudo FID + fiebre +
leucocitosis
 Se cree que está relacionada con infección
subyacente del ileon terminal
 Diagnóstico de exclusión
 Hallazgos CT
 Linfadenopatías mesentéricas derechas sin
condición inflamatoria identificable
 Secundaria  Más frecuente en adultos
 Asociada a condiciones inflamatorias locales
(apendicitis, diverticulitis, enfermedad de
Crohn) o sistémicas (LES, VIH)
Misceláneas
 Endometriosis apendicular
 Clínica:
 Mujeres en edad fértil
 Algia pélvica crónica, cíclica, asociada a menstruación + infertilidad
 Ubicación:
 Apendicular  3% endometriosis  fuerte asociación con endometriosis
ovárica
 Mucho más frecuente en órganos genitales o peritoneo pélvico, menos
frecuente en tracto GI (colon rectosigmoideo > íleon (últimos 10cm) >
yeyuno > ciego
 Complicaciones (más frecuente en región ileocecal y apéndice)
 Intususcepción
 Mucocele
 Sangrado
 Perforación
 Hallazgos CT
 Masa focal inespecífica en tercio distal de apéndice
 Apéndice distendido pero no opaco al usar contraste oral o rectal
 Apéndice sin evidencia de inflamación
Endometriosis apendicular
 Ingestión de cuerpo extraño
 Frecuente, pero perforación ocurre en <1% de los casos
 Comprometidos de conciencia / usuarios de placa
 Complicaciones: perforación, abscesos, obstrucción intestinal
 Sitios de perforación: región ileocecal, rectosigmoides, áreas
angostas, anguladas o saculares, áreas con adherencias o
anastomosis quirúrgicas, y áreas con divertículos
 Hallazgos CT:
 Identificación del sitio de perforación
 Naturaleza del cuerpo extraño
 Estructuras cálcicas se ven radioopacas
 Madera presenta distintas densidades según evolución temporal
 Complicaciones
 Perforación  No siempre hay pneumoperitoneo
Ingestión de cuerpo extraño
 Intususcepción
 Idiopática  niños  95%
 Adquirida  adultos  5% (particularmente
colocólicas e ileocólicas)
 Punto guía
 Neoplasia benigna/maligna
 Lipoma
 Leiomioma
 Polipo adenomatoso
 Linfoma
 Metástasis
 Intususcepción transitoria sin punto guía
 Clínica: dolor cólico intermitente, náuseas y
vómitos  obstrucción intestinal
 intususcepción

TP
• Hallazgos típicos  masa compleja de tejido blando, compuesta por:
• Intususcipiens externo
• Intususceptum interno

4 • Área excéntrica intraluminal de atenuación grasa  mesenterio y vasos

mesentéricos
• El patrón en diana de intestino dentro de intestino es patognomónico de
intususcepción

STATdx
 Vólvulo cecal
 Condición rara
 Pacientes con mobilidad anormal del ciego  anclaje anormal
al peritoneo parietal posterior  ciego rota en torno a su
propio eje  obstrucción en asa cerrada
 Factores de riesgo/gatillantes
 Laparotomía previa
 Obstrucción distal
 Neoplasia
 Constipación
 Embarazo
 Clínica: dolor FID agudo constante, distensión abdominal,
constipación, náuseas y vómitos  obstrucción intestinal
 Alta morbilidad y mortalidad  compromiso vascular del
intestino
 Complicaciones
 Obstrucción
 Isquemia AJR 2001;177:95–9
 Perforación
TP
• Clasificación del vólvulo cecal
• Tipo I (torsión axial)  ciego gira en plano axial, rotando a través de su eje largo. Vasos
mesentéricos en remolino

5
• Tipo II (en asa)  ciego distendido gira y se invierte. Vasos mesentéricos en remolino
• Tipo III (básculo cecal)  ciego distendido se pliega anteriormente, sin torsión de vasos
mesentéricos
TP
• Clasificación del vólvulo cecal
• Tipo I (torsión axial)  ciego gira en plano axial, rotando a través de su eje largo. Vasos
mesentéricos en remolino

5
• Tipo II (en asa)  ciego distendido gira y se invierte. Vasos mesentéricos en remolino
• Tipo III (básculo cecal)  ciego distendido se pliega anteriormente, sin torsión de vasos
mesentéricos
 Colitis isquémica
 Manifestación más frecuente de daño isquémico
del tracto GI
 Clasificación
 Oclusiva o tromboembólica (80%)
 No oclusiva (20%)
 Más frecuente en colon izquierdo
 Compromiso aislado del colon derecho o ciego ha
aumentado en pacientes ancianos, asociado a
formas no oclusivas  colon derecho se asocia a
aumento de riesgo de enfermedad severa
 Estados de bajo flujo sistémico (shock
hipovolémico, IC severa, arritmias, IRC, sepsis)
 Vasoconstricción secundaria a drogas
(cardiotónicos, AINES, anfetaminas, cocaína)
Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract (Eighth
 Clínica: dolor FID leve a moderado, precedido por Edition), 2019
constipación, HDB es rara
 Colitis isquémica
 Hallazgos CT
 Tempranos  mucosa hiperatenuante, con
realce aumentado, secundario a hiperemia y
fenómenos hemorrágicos + engrosamiento
circunferencial de la pared intestinal debido a
edema submucoso
 Tardía  dilatación intestinal, pneumatosis
coli, gas en la porta o vasos mesentéricos 
infarto
 Perforación  único signo patognomónico de
necrosis transmural  pneumoperitoneo o
pneumoretroperitoneo
 Evaluar vasos mesentéricos  obstrucción
muestra opacificación ausente del lumen de
una vena o arteria
 Conclusiones

 El TC multidetector es una modalidad no invasiva extremadamente útil

para evaluar pacientes con RLQP, permitiendo el diagnóstico y manejo de
causas frecuentes e infrecuentes de esta condición y de sus
complicaciones
 Con la masificación del uso del TC multidetector, patologías consideradas
como poco frecuentes serán detectadas con mayor frecuencia