CAÍDAS EN LOS

ADULTOS
MAYORES
 Son la consecuencia de cualquier
CAIDAS acontecimiento que precipita al
paciente hacia el suelo contra su
voluntad.

Epidemiología • Constituyen las dos terceras partes

de los accidentes
• El 75 % de las caídas ocurren en
pacientes mayores de 60 años
• El 88% de las fracturas del tercio
Una tercera parte de los superior del fémur se deben a
ancianos sufren una caída en caídas
el transcurso de un año
Mayor frecuencia en mujeres
(43%) que en hombres (21%)
 Cambios asociados al
envejecimiento que Atrofia muscular
Degeneración de estructuras articulares
predisponen a las Disminución de agudeza visual y
caídas alteraciones de la acomodación

Modificaciones del aparato

Desplazamiento del centro de gravedad
locomotor
Cadera
Rigidez articular, disminución de la
movilidad, insuficiencia de los abductores y
dismetría
Rodilla
Inestabilidad, claudicación y disminución de
la movilidad articular
 Ancianos con bajo
Clasificación según la capacidad riesgo de caer:
funcional Aquellos totalmente
inmóviles y todos los
que conservan una
buena movilidad y
estabilidad
Ancianos de alto
riesgo de caer:
Presentan movilidad
e inestabilidad
FACTORES DE RIESGO
Extrínsecos

• En la vivienda:
• Suelos, iluminación, escaleras, cocinas, cuarto de baño,
dormitorio
• En calles, plazas, jardines:
• Aceras, pavimento, semáforos, bancos de jardín, charcos
• Medios de transporte
• Escalones, movimiento del vehículo, tiempo corto para entrar o
salir de transportes
Debemos tener presente:

• Número
• Lugar en que se han producido
• Actividad que realizaba en el momento de la caída
• Tipo de calzado
• Síntomas acompañantes
• Consecuencias
¿Cómo identificar peligros
de caídas en el hogar?

• Tareas domésticas
• Suelos
• Baños
• Pasillos
• Iluminación
• Escaleras
• Sillas
• Cocina
• Calzado
 •Prevención de las caídas
• Minimizar el riesgo de caída sin
Objetivos comprometer la movilidad y la
independencia funcional del
anciano. Cuando esto no sea
posible, evitar la gravedad de sus
consecuencias
 Prevención primaria
• Intervenir antes de que tenga lugar
• Educación para la salud
• Promoción de hábitos saludables
• Ejercicios y alimentación adecuada
• Aporte de líquidos
• Revisión oftalmológica
• Uso de un calzado adecuado
• Disminuir y modificar los riesgos extrínsecos en el domicilio
 Prevención segundaria
• Su finalidad es disminuir la presencia de incapacidades debidas a las
consecuencias físicas y psicológicas de las caídas en el anciano

• Consiste en la rehabilitación y reinserción social del anciano con

caída
 Medidas a tener en cuenta
• Iluminación amplia y uniforme
• Instalar interruptores cerca de las entradas
• Los muebles no deben obstruir el paso
• Sillas con brazos largos y respaldos altos
• Colocar utensilios más usados a la altura de la cintura
• Colocar esteras de gomas cercanas al fregadero
• Utilizar calzado con suela de goma
• Capítulo 14. Caídas frecuentes Benoit Cordier
•
•
• La caída en el adulto mayor es un síndrome geriátrico muy importante aunque poco valorado. Se define como la acción de
precipitarse inadvertidamente al suelo. Es una condición de origen multifactorial, asociado a un declive funcional, de evolución
intermitente, que requiere de un equipo multidisciplinario que actúe sobre los factores de riesgo para mejorarlo. La caída muchas
veces no es reportada espontáneamente, debido a la vergüenza del paciente por las consecuencias físicas y sicológicas de ésta y por
su costo social. Solamente 10 a 30% de las caídas son declaradas por el paciente. Las caídas son la causa principal de accidentes en
ancianos. Se estima que las caídas del adulto mayor son tres veces superiores al conjunto de accidentes de tránsito. Estudios
realizados en países desarrollados refieren que un 30% de las personas de 65 años o más que viven en su casa pueden caer una o más
veces por año, porcentaje que puede incrementarse hasta un 50% en mayores de 80 años. En Estados Unidos las estadísticas de
caídas señalan que una de cada tres personas mayores de 65 años se cae por lo menos una vez al año, produciendo un costo de US$ 8
billones tanto por los 2 millones de pacientes que refieren algún tipo de lesión como por las 369.000 admisiones hospitalarias al año.
En Francia, el número de muertes al año por caídas es superior a 10.000 adultos mayores, ocupa el quinto lugar como causa de
muerte en este grupo etario y corresponden a 1% del gasto de la seguridad social. En Chile los accidentes y traumatismos ocupan el 6°
lugar como causa de muerte en el adulto mayor. Las caídas suelen ser más frecuentes en mujeres que hombres. Pueden ocurrir en
adultos mayores sanos, frágiles o geriátricos. Son más comunes en la casa y su entorno inmediato y más frecuente aun en
instituciones de larga estadía. La población con mayor riesgo de caídas según el Ministerio de Salud son las mujeres, los mayores de
75 años, las personas con mayor dependencia para las actividades de la vida diaria, quienes toman más de 3 medicamentos al día,
quienes presentan alteraciones visuales y auditivas y aquellos
• que refirieron no estar satisfechos con su situación de residencia. Las caídas pueden ser accidentales, ligadas a un factor externo
desencadenante (como un golpe exterior), síntoma de una patología única aguda (ej: neumonía), elemento de un síndrome de
regresión sicomotora o símbolo de una patología crónica que aún no se ha diagnosticado. Se define como caídas frecuentes
cuando el paciente adulto mayor tiene 2 o más caídas en el año.
•
• Envejecimiento y riesgo de caer
•
• Tanto la postura como la marcha son actividades que necesitan de la integridad de los sistemas neurológico (motor, sensitivo,
vestibular, visual, cerebeloso, cognitivo), músculo-esquelético y cardiovascular. Por otra parte, la función cerebral requiere de un
adecuado flujo sanguíneo regulado por la frecuencia cardiaca, volemia, presión arterial y mecanismos locales de autorregulación.
La disminución del ejercicio físico y los cambios hormonales provocan una mayor debilidad muscular de las extremidades
inferiores. La disminución de la agudeza y campo visual, hipoacusia, envejecimiento del aparato vestibular, disminución de la
sensibilidad profunda, de la capacidad atencional y memoria, fragilizan el equilibrio. La marcha senil se revisa en el capítulo 12. El
envejecimiento fisiológico produce un enlentecimiento de la velocidad de reacción y de la capacidad de adaptación a situaciones
extremas que da lugar a desequilibrios y mayor riesgo de caídas. El balanceo anteroposterior del tronco se encuentra aumentado
en los ancianos, especialmente en aquellos que se caen. Respecto a las respuestas cardiovasculares en el envejecimiento, se
observa disminución de la sensibilidad de baroreceptores, disminución de la respuesta de activación simpática, disminución de la
actividad parasimpática y aumento de la rigidez cardíaca y vascular (que favorece la insuficiencia diastólica y la HTA sistólica). La
HTA produce un aumento de la presión arterial de perfusión, haciendo al cerebro más vulnerable a los cambios de presión.
• Consecuencias de las caídas
•
• Un 80% de las lesiones son inexistentes o leves (contusión simple, equimosis, laceración superficial). Un 10%
conducen a lesiones graves como fracturas, siendo las más frecuentes cadera (5%), muñeca y húmero. Aunque la
consecuencia de la caída sea leve, debe ser tomada en cuenta y requiere una actitud terapéutica activa por el dolor
y por el significado que tienen para el paciente: desconfianza, pérdida de autonomía, sensación de inutilidad, etc.
Otras consecuencias de las caídas son la disminución de la funcionalidad del paciente, la alteración en sus
actividades de la vida diaria y el aumento en la carga de los cuidadores. Las caídas aparecen así como factor de
fragilidad del adulto mayor que requiere desde este momento un mayor trabajo de prevención. Las fracturas en el
adulto mayor tienen más impacto que en el adulto joven, debido a su riesgo vital, mayor tiempo de cicatrización,
mayores riesgos de cirugía y por sus repercusiones en la calidad de vida. En efecto se estima en Francia que 50% de
los pacientes hospitalizados por caídas mueren al año. En este contexto la fractura de cadera por caída es una
urgencia traumatológica a tratar en las 72 primeras horas, seguidas por una rehabilitación activa, para lograr una
mayor reinserción social y disminuir la probabilidad de muerte al año. (Ver capítulo 19) La incapacidad para
levantarse del suelo es otro factor de gravedad de la caída, tanto por las complicaciones inmediatas que puede
• acarrear (deshidratación, rabdomiolisis, neumonía, etc.) como por la inseguridad que genera al paciente. Las
caídas provocan en el adulto mayor una conciencia de su fragilidad, un sentimiento de inseguridad, una pérdida
de confianza y el temor a caer repercute en la vida diaria con desmotivación y limitación de sus actividades. El
temor a caer ocurre en el 50% de los pacientes que caen. Éste es pocas veces expresado por el paciente aunque
genere una inmovilización parcial y aislamiento social progresivo. Su pesquisa y conciencia de parte de los
cuidadores permite un manejo orientado no a la sobreprotección si no a recobrar confianza. El extremo del
cuadro es el síndrome postcaída que representa una verdadera fobia a caerse, con disminución de los
automatismos adquiridos, que evoluciona hacia una verdadera regresión sicomotora, manifestándose por
alteración de la postura. La sedestación y bipedestación es con retropulsión del tronco; la marcha es con
pequeños pasos, con apoyo sobre los talones, flexión de las rodillas, sin desarrollo del paso fisiológico. Requiere
una asistencia urgente, enérgica y multidisciplinaria para evitar una inmovilización severa, con mal pronóstico.
•
• Factores de riesgo de caídas
•
• Para entender mejor las causas de las caídas y actuar frente a ellas, se han determinado factores de riesgos
intrínsecos y extrínsecos. Habitualmente son múltiples y asociados.
• Tabla 1. Factores predisponentes de caídas.
•
• Patologías neurológicas: enfermedad cerebrovascular o degenerativa
(Parkinson, Alzheimer), hidrocefalia crónica del adulto, mielopatías,
radiculopatías, polineuropatías. Patologías musculares: miopatías (esteroidal,
metabólica, inflamatoria), miastenia gravis, polimialgia reumática, síndrome
miofascial, sarcopenia. Patologías osteoarticulares: cervicoartrosis, desviaciones
de columna (cifosis, escoliosis), artropatías de cadera, rodilla y tobillo,
inestabilidad articular, hallux valgus, pie plano. Otras condiciones: disminución
de la visión, trastorno depresivo con inhibición motora, insuficiencia
cardiorrespiratoria, hospitalización prolongada, desnutrición severa
• Los factores de riesgo extrínsecos son los factores físicos del medioambiente o circunstanciales
que pueden provocar un desequilibrio y consecuente caída, tales como la vestimenta, los
zapatos, las ayudas técnicas mal utilizadas, el piso desnivelado o resbaloso, muebles
descolocados, cables, mascotas, poca iluminación, etc. Estos factores son analizados con detalle
en el capítulo de manejo ambiental. Los factores de riesgo intrínseco pueden ser
predisponentes o precipitantes. Los primeros se relacionan con enfermedades de base que
afectan directamente a la postura y la marcha y los segundos se relacionan con condiciones que
provocan pérdida de conocimiento y caída inmediata. Se resumen en las Tablas 1 y 2. En los
factores predisponentes destacan las alteraciones neurológicas centrales o periféricas, las
patologías osteomusculares, los déficits sensoriales, las limitaciones de adaptación al esfuerzo de
origen cardíaco o pulmonar, la desnutrición severa y la falta de vigilancia. Las patologías
periarticulares de extremidades inferiores como bursitis o lesiones ligamentosas pueden ser
difíciles de detectar en la consulta general y su persistencia predispone a caer ante exigencias de
la articulación. Cabe resaltar que el reposo en cama da origen a una desadaptación importante y
rápida en el adulto mayor. Se considera que una semana de inmovilización en cama
• provoca una pérdida de por lo menos 10% de la fuerza muscular, una disminución de la
tolerancia al esfuerzo y una hipotensión ortostática por redistribución plasmática. Los trastornos
cognitivos aumentan el riesgo y la gravedad de la caída. En el caso de la enfermedad de
Alzheimer, este riesgo puede llegar a triplicarse, dependiendo de la severidad (no lineal) y es
mayor en la primera semana de institucionalización. En las demencias, el riesgo está aumentado
por múltiples factores como el trastorno cognitivo-conductual (trastorno del juicio, de la
atención), la alteración del equilibrio, de la percepción visual y del patrón motor (trastorno
cortical, síndrome extrapiramidal). El riesgo de caída es mayor en ciertos tipos de demencia
como la secundaria a enfermedad de Parkinson o la demencia de Lewy. Los factores intrínsecos
precipitantes de las caídas son aquellos que producen pérdida de conocimiento y se resumen en
la Tabla 2. La identificación de estos factores es de gran importancia, porque puede permitir
desenmascarar una patología grave como infarto, embolia pulmonar, ACV, hipoglicemia o
neumonía, que requieren un tratamiento específico inmediato. Dentro del síncope de causa
vascular se encuentra el ortostático que puede ocurrir por reflejo vasovagal o reflejo del seno
carotideo, por depleción de volumen, por medicamentos o falla autonómica. Tabla
• Tabla 2. Factores precipitantes de caídas.
•
•
• Causas Cardiacas: trastorno del ritmo, IAM, embolia pulmonar, valvulopatías
(ej: estenosis aortica severa), miocardiopatías Vasculares: hipotensión
ortostática, síndrome vasovagal, hipersensibilidad sinocarotídea,
insuficiencia vertebrobasilar o carotidea Neurológicas: ACV, hematoma
subdural, crisis convulsiva Metabólicas: hipo o hiperkalemia, hipoglicemia,
hipercalcemia Farmacológicas: neurolépticos, antidepresivos,
benzodiazepinas, hipoglicemiantes, L- dopa, antihipertensivos y
antiarrítmicos
• EVALUACIÓN
•
• En caso de caída reciente, la encuesta diagnóstica está orientada a descartar una urgencia médica como fractura, traumatismo encéfalo-craneano,
deshidratación, anemia aguda, neumonía, urgencia cardiovascular (IAM, embolia pulmonar etc.) o neurológica (ACV, epilepsia, etc.). En caso de caída no
reciente, el objetivo es definir los factores de riesgo extrínsecos e intrínsecos. El interrogatorio al paciente y cuidador tiene que ser dirigido para
obtener una descripción de la caída, su contexto fortuito o no, la presencia de pérdida de conocimiento, la capacidad de levantarse del suelo, el tiempo
pasado en el suelo, las consecuencias de la caída, la historia de caídas anteriores, el temor a caer, los cambios de vida post caída (postración, síndrome
postcaída) o previo a la caída (inmovilización durante hospitalización), los medicamentos utilizados y sus recientes cambios, además de los antecedentes
habituales. Con el fin de mejorar la encuesta diagnóstica pueden plantearse varias preguntas: ¿El ambiente influyó en la caída? Sería necesario hacer
una evaluación exhaustiva de los factores de riesgo extrínsecos. ¿El paciente tuvo pérdida de conocimiento? La orientación diagnóstica va hacia las
clásicas etiologías cardiovasculares y neurológicas que producen síncope. Si el paciente no perdió el conocimiento, ¿existió un pródromo antes de caer?
En este caso se debe pensar en lipotimia o síndrome vertiginoso.
• ¿Existe un trastorno paroxístico del equilibrio? Podría deberse a vértigo paroxístico benigno y drop attacks. Son provocados generalmente por un
cambio brusco de la posición de la cabeza. En caso de síncope asociado, se debe evaluar un síndrome del seno carotideo. El vértigo paroxístico benigno
es de sencillo diagnóstico. El drop attack corresponde a una caída brusca sobre las rodillas con levantar rápido sin pérdida de conocimiento. Puede
corresponder a una insuficiencia vertebrobasilar cuando se asocian signos deficitarios transitorios del territorio comprometido. ¿Existe una causa
iatrogénica farmacológica? Los fármacos mayormente involucrados son los sicotrópicos y los de tropismo cardiovascular. La polifarmacia es muy
frecuente en el adulto mayor y la evaluación permite muchas veces limpiar la receta de medicamentos sin indicación actualizada. La búsqueda de
hipotensión ortostática secundaria a un tratamiento farmacológico es clave. ¿Existe una alteración sensorial o cognitiva? Los déficits de agudeza visual
son un importante factor de riesgo de caída, que puede tener una resolución eficiente con intervenciones relativamente sencillas. El trastorno cognitivo
puede ser evidenciado a raíz de una caída. ¿Existe un trastorno psicoafectivo? La caída en un paciente depresivo, con trastorno anímico o con sensación
de abandono se considera como signo llamativo de búsqueda de ayuda y puede ser necesaria una derivación a gerontopsiquiatra. También ante la
presencia de temor a caer o estrés postcaída. ¿Sobre qué factor de riesgo voy a poder actuar? El examen físico tiene que ser preciso y completo porque
puede revelar enfermedades no diagnosticadas como inicio de enfermedad de Parkinson, polimialgia reumática, hidrocefalia a presión normal,
mielopatía por déficit en vitamina B o raquiestenosis, trastorno de ritmo cardiaco, etc. No se debe olvidar la evaluación sensorial (visión, audición), de
ortostatismo (reducción de la PA sistólica en 20 mmHg ó PA diastólica en 10 mmHg a los 3 minutos de pararse), evaluación cardiológica (FC y ritmo),
fuerza muscular, rango articular, examen de los pies y el calzado, propiocepción
• Otras evaluaciones importantes son peso, talla, índice de masa corporal, signos vitales, electrocardiograma de reposo, evaluación sociofamiliar, funcional (Barthel, Lawton y Brody corto, incluyendo actividades
de vida diaria de riesgo), cognitiva (MMSE), afectiva (Yessavage) y los factores externos de caída con el paciente y su entorno (idealmente visita domiciliaria). Una evaluación específica y simple del riesgo de
caídas se realiza a través de los siguientes test: - Apoyo monopodal: se mide el tiempo que se mantiene el paciente sobre un pie sin ayuda. Predice caídas si el anciano tolera menos de 5 segundos en un pie
(Figura 1). - Alcance funcional: se mide la distancia que un paciente puede alcanzar con su brazo extendido mientras permanece de pie sin desplazar sus pies. Predice caídas cuando es menos de 10 cm (Figura
2).
•
• Figura 1. Figura 2. Apoyo monopodal Alcance funcional
•
• - Get up and Go: la prueba “Levántate y anda”, mide el tiempo que demora un anciano en realizar una secuencia de levantarse de una silla sin usar los brazos, caminar tres metros en línea recta, girar y regresar
hasta sentarse en la silla sin utilizar los brazos. El tiempo mayor a 20 segundos para realizar esta prueba, se asoció a mayor riesgo de caídas y necesidad de asistencia. Las evaluaciones necesarias pueden ser
distribuidas entre los distintos integrantes del equipo de salud como enfermeras, terapeutas ocupacionales, nutricionistas, kinesiólogos y sicólogos.
•
•
• Los exámenes de laboratorio e interconsultas a especialistas se decidirán según los resultados de la anamnesis y examen físico, buscando siempre lo más probable y efectivo pensando en la fragilidad del
paciente y su riesgo de caídas.
•
• INTERVENCIÓN
•
• El objetivo es tratar la enfermedad de base y disminuir el riesgo de nuevas caídas, por medio de una intervención multiprofesional. Así como la presencia del cuidador es necesaria para una buena evaluación
diagnóstica, también su apoyo presencial es un factor de éxito de las distintas terapias propuestas. Numerosos estudios han evaluado el efecto de las intervenciones para aminorar el riesgo de caídas. El
resultado es que las intervenciones sobre el factor de riesgo e intervenciones multifactoriales asociando terapia médica, kinésica y de terapia ocupacional son eficientes, en mayor medida que una terapia
aislada. La intervención se planifica de acuerdo a la evaluación previa. Se debe controlar la progresión del paciente cada 3 meses.
•
• Algunas de esas acciones serán: - Corrección de la polifarmacia: el uso de múltiples medicamentos necesita una reevaluación precisa en coordinación con los distintos médicos tratantes para reducir sus dosis. -
Indicación de cirugía valvular o colocación de marcapaso en los casos de caídas por enfermedades cardiacas. - Entrenamiento ortostático: incluye el uso de mesa basculante, medias compresivas, ajuste de
fármacos y eventual uso de midodrina. - Tratamiento de síndrome vertiginoso: consiste en evitar los movimientos bruscos de flexión o rotación de la cabeza e iniciar un programa de rehabilitación vestibular con
ejercicios óculo-cefálicos, cérvico-cefálicos, plataformas de movimiento y terapia farmacológica. - Prescripción de uso de lentes o cirugía de cataratas. - Prescripción y entrenamiento en uso de audífonos.
•
• Rehabilitación precoz: posterior a una inmovilización forzada, por ejemplo, secundaria a una hospitalización para evitar caídas y recuperar la funcionalidad anterior.
- Tratamiento de la osteoporosis: todo paciente que tuvo una fractura a consecuencia de una caída a nivel se considera portador de osteoporosis clínica y debe ser
tratado con calcio, vitamina D y bifosfonato. La terapia kinésica se orienta a mejorar la condición aeróbica, fortalecer la musculatura, mejorar la motricidad y el
equilibrio, con entrega de una pauta para continuar ejercicios en su domicilio. Es recomendable tener el gimnasio terapéutico provisto de implementos para el
trabajo de equilibrio como discos multidireccionales, tablas bidireccionales, mini cama elástica, balones (Figura 4).
•
• Figura 3. Entrenamiento en levantarse del suelo.
•
•
•
•
• El entrenamiento en el uso adecuado de ayudas técnicas para la marcha (bastones y andadores) es fundamental ya que si son mal utilizadas pueden favorecer las
caídas. En los pacientes en que se sospecha que puede persistir con caídas se debe enseñar la mejor forma de caer y como levantarse del suelo (Figura 3). Si el
adulto mayor no puede acceder a una terapia kinésica, se indica unos ejercicios simples destinados a fortalecer la musculatura proximal y distal de las extremidades
inferiores tales como levantarse de una silla sin apoyo de las manos varias veces seguidas, o ponerse en punta de pies por varios segundos estando de pie frente a
un muro. El tratamiento de terapia ocupacional consiste en una educación del paciente y el cuidador, en grupo o personalizado, con propuestas concretas de
modificaciones de la vivienda, adaptaciones para actividades de vida diaria y entrenamiento al paciente en AVD seguras. La intervención de nutricionista en
presencia del cuidador se orienta establecer una dieta correcta y variada con aporte calórico proteico suficiente y aporte adecuado de líquido y fibra. El tratamiento
por psicólogo se orienta revertir el estrés postcaída y el temor a caer. El síndrome postcaída es una verdadera urgencia geriátrica que necesita el apoyo
imprescindible de la sicogeriatría junto al equipo habitual de rehabilitación para evitar el mal pronóstico. El papel del entorno familiar es importante para no
sobreproteger al paciente y al contrario, ayudarlo a retomar confianza. La presencia del cuidador directo cuando es posible, en las actividades de rehabilitación,
permite una buena continuidad de las indicaciones en la casa.
•
• Conclusión
•
• Por su frecuencia, consecuencias y potencial gravedad, las caídas en el adulto mayor
merecen una actitud activa no solamente en su tratamiento, sino que también en su
búsqueda. La interrogación acerca de las caídas debe ser parte de toda consulta en el adulto
mayor, cualquiera sea su motivo. El camino diagnóstico y terapéutico requiere muchas veces
la
• intervención de varios especialistas después de una evaluación geriátrica global. El equipo de
rehabilitación, junto con los cuidadores, son claves para lograr un buen resultado orientado a
mejorar la calidad de vida y la autonomía del paciente. La presencia de caídas es un
parámetro de fragilidad del adulto mayor.
•
•