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Licda.

Sandra Maely Molina


Docente Carrera de
Enfermería -UNAH Notas de
Enfermería

Universidad Nacional
Autónoma de Enfermería
Faculta de Ciencias Medicas
Escuela de Enfermería
DEFINICIÓN
• Registro Legal que describe la situación actual
del usuario.

• Cita los cuidados de enfermería, evolución,


tratamiento entre otros aspectos de
importancia que fueron brindados al cliente.
FINALIDAD
 Integrar en un solo documento el mayor
número de datos del paciente para realizar
una valoración completa .

 Para establecer medidas terapéuticas y


cuidados específicos de forma oportuna y
eficaz.
DATOS IMPORTANTES
• Los registros son de carácter jurídico.
• Son un medio de comunicación entre los miembros del
equipo de salud.
• Facilita la atención continua y la toma de decisiones en
relación a la atención que recibe el cliente.
• Son básicas para medir, evaluar la evolución y la
atención del paciente.
• Se debe mantener la observación constante del
paciente.
ASPECTOS LEGALES
Las Notas de Enfermería son un documento con capacidad probatoria por
excelencia, objeto de análisis e investigación dentro de los procesos de
responsabilidad profesional .

La constancia escrita del acto de cuidado, no solamente refleja el ejercicio


profesional, sino es la prueba de los lineamientos humanos, éticos, técnicos y
científicos desarrollados.

Recordemos que el acto de cuidado que no se registra, significa que no se


realizó en términos jurídicos.

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¿?
• ¿Qué es una nota de enfermería?
• ¿Para la enseñanza de elaboración de notas de
enfermería, utiliza formato definido?
• ¿Que tipo de notas de enfermería conoce?
SISTEMAS DE REGISTRO

• NOTAS NARRATIVAS PROGRESIVAS:


Frases sin estructura estandarizada.
• S.O.A.P. => Notas progresivas escritas s/ formato:
Datos Subjetivos. Datos Objetivos. Análisis. y Plan.
• S.O.A.P.E. => Añade Evaluación enfermera.
• S.O.A.P.I.E. => Añade Intervención enfermera.
• S.O.A.P.I.E.R => Añade Revisión.
• D.A.R. => Notas progresivas escritas s/ formato:
Dato. Acción. Respuesta.
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Tipos de Notas de Enfermería

Sistema Narrativo.

Sistema orientado a problemas (SOAPIE).

Sistema con una área de interés


especifico (DAR)
Notas narrativas

Es el método tradicional de registro


de los cuidados de enfermería, el mas
conocido por las enfermeras, se trata
de elaborar un informe similar a una
historia, para documentar la
información especifica del cuidado del
paciente que ocurre durante el turno.
Notas narrativas
Las notas narrativas de enfermería se escriben
en papel rayado con sólo una columna corta de
fecha y hora y el resto del documento dedicado
a las observaciones de enfermería. Están
escritas en orden cronológico ya que
enfermeras diferentes en el mismo turno y en
diferentes turnos agregan sus notas
inmediatamente debajo de las notas
anteriores. Alguna vez escritas en un estilo de
forma libre.
Notas orientadas al problema
(SOAPIE)

Es el sistema de documentación orientado


al problema paralelo al proceso de
enfermería, incluye la recolección de datos,
identificación de respuestas del paciente,
desarrollo del plan de cuidados y la
evaluación de la consecución de los
objetivos
S: Datos subjetivos

O: Datos objetivos

A: Análisis de datos

P: Planificación de los cuidados

I: Intervención o ejecución del plan de cuidados

E: Evolución de los resultados del plan.


Instrucciones

1. Escribe la parte subjetiva de la nota; anota las


observaciones hechas sobre el paciente o cliente
desde el punto de vista del cuidador. Por
ejemplo: "El paciente se ve cansado y parece
agitado", sería un observación subjetiva.
2. Escribe la parte objetiva de la nota; son las que
resultan de la inspección del paciente
cefalocaudal. También pueden recogerse
medidas físicas, como temperatura corporal o
piel enrojecida.
Instrucciones

3. Análisis; es el diagnóstico de enfermería del


estado presente del paciente. Varios
diagnósticos pueden ser incluidos en el
análisis.
4. Plan; incluirá el tratamiento o prescripción
médica, sigue los cuidados de enfermería e
instrucciones del paciente o cliente.
5. Intervención; se refiere a la ejecución del
plan diseñado con la finalidad de resolver los
problemas identificados.
6. Evaluación; se evalúa la eficacia de la
intervención efectuada.
7. Concluye con la firma y sello de la enfermera
que atendió al paciente.
REGLAS DE ORO
• Completar los datos de la valoración cuanto antes.
• Escribir con letra clara, la nota debe ser legible y
concisa.
• Usar sólo las abreviaturas autorizadas en la
institución.
• No borrar y no utilizar corrector.
• No dejar líneas en blanco ni escribir entre líneas.
• Utilizar únicamente la metodología establecida.
RECORDAR….
Anotar la fecha y hora

Describir el estado de conciencia y orientación del cliente.

Describir la apariencia general.

Describir en orden céfalo caudal la condición del paciente, así como los
dispositivos que tenga.

Anotar los signos vitales y sus características.

Anotar la hora en orden cronológico de cada uno de los eventos ocurridos


en el turno con respecto al usuario.
RECORDAR….
Reportar la aceptación y tolerancia de la dieta.

Anotar el número y las características de las eliminaciones


(intestinal, vesical y drenajes) excreta y ingesta.
Anotar los estudios, tratamientos y reportes realizados y los
que quedan pendientes y su justificación.

Describir la condición general al concluir la nota.

Anotar el nombre, firma y sello de la enfermera responsable


del cuidado..
Ejemplo:
08:00 a.m.
• S: “Tengo calor, destápeme un poco y mójeme la cabeza”.
• O: Temperatura 39°C, diaforesis y ruborizado.
• A: Hipertermia relacionado al proceso infeccioso.
• P: Disminuir la temperatura corporal.
• I: Control de la temperatura cada hora, aplicación de medios
físicos, aplicación de antipiréticos prescritos, e incremento de
ingesta de líquidos por vía oral, se informa al medico tratante.
• E: La respuesta observada en el paciente es la disminución de
T° a 37.2°C.
Enfermera MM
Caso 1
• En la sala de medicina de mujeres se encuentra la
señora LMS, despierta acostada en su cama en
posición recta, con herida por arma blanca en la
cara, y el tórax con pleurevac a succión, con historia
de padecer de asma bronquial, al medir s/v presenta
respiraciones de 29X´, temperatura 38.5°C, tiene
indicado levofloxacina IV 750mg cada 12 horas,
acetaminofen 500mg cada 6 horas, oxigeno con
bogotera a 3 ltrsX´, ud llega a turno A.
• Elabore nota de enfermería SOAPIE

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