IV CURSO MONOGRÁFICO DE NEUROLINGÜÍSTICA CLINICA.

Valencia 12-11-08

RELEVANCIA DE LA ATENCIÓN Y DE SU
EVALUACIÓN EN EL DESARROLLO DEL
CEREBRO HUMANO

Dr. Fernando Mulas

Jefe Neuropediatría Hospital LA FE

Profesor Asociado Pediatría
Facultad de Medicina de Valencia

Director Instituto Valenciano de

Neurología Pediátrica (INVANEP)
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Esta presentación está sujeta a una Licencia Creative Commons del tipo:
– Reconocimiento, es decir, se debe hacer mención del autor y referencia a las IV Jornadas de
Lingüística Clínica celebradas en la U. Valencia del 12 al 14 de noviembre de 2008.

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– Sin obra derivada

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 LAS GRANDES FUNCIONES DEL
LOBULO FRONTAL
1. Movimiento voluntario
2. Lenguaje expresivo o habla y prosodia motora
3. Comportamiento, la motivación y cierta inclinación
inconsciente que puede guiar la conducta, que
llamamos intuición.
4. Funciones ejecutivas.
5. Procesos cognitivos necesarios para
el cálculo, la atención y la memoria.
 NEURODESARROLLO

• La corteza cerebral prefrontal no se completa hasta la

adolescencia….. (vulnerabilidad durante toda la infancia)

• Comorbilidad de trastornos de disfunción frontal: TDAH,

Tourette, autismo, etc…

• Su patofisiología está sin resolver…

….¿COMO PODEMOS ACLARAR DUDAS? …..

DESARROLLO NEURODESAROLLO
CEREBRAL COGNITIVO
 EVALUACIÓN DE LOS
TRASTORNOS DE LA ATENCIÓN

1.- Evaluación neuropsicologica

2.- Evaluación neuroimagen funcional

 TRASTORNOS DE LA ATENCIÓN
Evaluación neuropsicológica

- Evaluación neuropsicológica del sistema atención

(tipos clínicos de atención)

- Evaluación de los mecanismos básicos cerebrales

 Tipos clínicos de atención

• Los tres sistemas atencionales (anterior,

posterior y subcortical) se interrelacionan
en una forma compleja generando
diversas funciones propias de la atención.

• Se reconocen 9 formas diferentes.

Estévez-González y col, 1997
 Evaluación de los
mecanismos básicos cerebrales (1/3)

• El registro de cada una de las funciones

perceptivas, motoras y cognitivas permite
reconocer e identificar un patrón de
compromiso o de indemnidad de cada
función individual.

¿QUE SE PRETENDE EVALUAR?

 Evaluación de los
mecanismos básicos cerebrales (2/3)
• Los sistemas atencionales básicos:
• el estado de alerta ,
• la atención sostenida y
• la discriminación atencional.
• Los mecanismos neocorticales prefrontales
de control inhibitorio:
• el control de espera,
• el control de impulsos, y
• el control de interferencia.
 Evaluación de los
mecanismos básicos cerebrales (3/3)
• La lateralidad manual y velocidad de producción
ejecutiva motora.
• La fluencia de la lectura
• La capacidad de nominación
• La flexibilidad cognitiva (capacidad para cambiar el
criterio de selección una vez concluida una tarea) y el
nivel de perseveración

Batería Neuropsicológica
 Evaluación de los
mecanismos básicos cerebrales
Batería Neuropsicológica
Una BNP es un procedimiento para obtener un
conjunto homogéneo de información con elevado poder
explicativo de las funciones básicas cerebrales.

Permite la comparación entre individuos y grupos,

pero deja la posibilidad de complementarla por el
análisis de las características individuales de cada
paciente.
 Batería Neuropsicológica

• RT- Tiempo de Reacción

• COG-Flexibilidad Cognitiva (Wisconsin C. S.T)
• CPT-Test de atención sostenida
• SAT-Test de atención selectiva
• STB-Test de interferencia Color Palabra
(Stroop Test modificado para ordenador)

MCC-94 Monitoreo Cognitivo Computarizado. Etchepareborda M, 1994

Monitoreo Cognitivo Computarizado
Representación topográfica de la
Evaluación neuropsicológica

Frontal Anterior RT
RT- Tiempo de Reacción

Frontal lateral Izquierdo- WCST

COG - Flexibilidad Cognitiva
(Wisconsin C. S.T)

Frontal medial, Cíngulo - CPT –TOL

CPT-Test de atención sostenida

Parietal Derecho – SAT – TOL

SAT-Test de atención selectiva
 Atención Sostenida

• El test de Atención Sostenida, tiene por objeto mostrar

en pantalla, una serie de letras durante un tiempo
prolongado predeterminado, frente a las cuales y
después de un análisis y síntesis sensorial (visualización
del estímulo, reconocimiento del mismo, barrido
mnésico, búsqueda de significado) el paciente
responderá, según corresponda a la condigna dada.
 Atención Sostenida - Resultados
• En la tabla de resultados se muestra el comportamiento de cada
Bloque, teniendo en cuenta el número de respuestas correctas, las
omisiones, y los errores de comisión simple, non-target, y de espera;
así como también los tiempos de latencia para los estímulos target, y
para los errores de comisión y de espera.

• Los resultados se presentan en dos gráficos distintos, uno de barras y

el otro es un Dispersigrama que muestra la evolución en el tiempo
de la prueba. Esta refleja una verdadera curva de “fatiga atencional”.
 Atención Selectiva
• El test de Atención Selectiva, tiene por objeto
mostrar en pantalla, una serie de imágenes
con forma de flechas, los que se presentan
siempre en número de tres (triplete de
flechas), con una rotación espacial con la
punta de la flecha hacia arriba o bien hacia
abajo.
 Atención Selectiva

SAT

Si dos flechas están orientadas hacia abajo, oprimir [F1]

Si dos flechas están orientadas hacia arriba, oprimir [F4]
 Atención Selectiva - Resultados
• Evalúa el comportamiento durante el Test, teniendo en cuenta
el número de:
– respuestas correctas hacia arriba (RCAR) y hacia abajo (RCAB),
– respuestas incorrectas hacia arriba (RICAR) y hacia abajo (RICAB),
– las omisiones esperadas (OE),
– las omisiones no esperadas (ONE),
– errores de comisiones (C) y
– respuestas precoces (RP).
 Evaluación funcional
del desarrollo cerebral por neuroimagen

• Los métodos de neuroimagen funcional no invasivos pueden

ser clasificados en dos grandes grupos:

• técnicas hemodinámicas, tales como la tomografía por

emisión de positrones (PET), y la resonancia magnética
funcional (fMRI).

• técnicas electromagnéticas como ser los potenciales

relacionados a eventos (ERPs) y la magnetoencefalografía
(MEG).
 Evaluación funcional
• Las técnicas electromagnéticas tienen una
excelente resolución temporal (pocos
milisegundos) pero una pobre resolución espacial
(varios centímetros), mientras que por el contrario

• las técnicas hemodinámicas tienen una buena

resolución espacial (pocos milímetros) pero una
mala resolución temporal (varios segundos).
Investigan la actividad neuronal mediante la
medición de cambios en el flujo cerebral
 Evaluación funcional
• La resolución de las medidas hemodinámicas
están limitadas a nivel temporal y espacial. Por
ejemplo un evento neural que dure una fracción de
segundo puede provocar un cambio de flujo
sanguíneo cerebral que dure por unos 10
segundos.

• Por el contrario las técnicas electromagnéticas

miden directamente la actividad neural y pueden
registrar cambios en el orden de los milisegundos.
 EVALUACIONES FUNCIONALES
DEL DESARROLLO CEREBRAL

• La neuroimagen funcional empieza a dar respuestas a la

explicación de la organización cerebral con técnicas de :

1.- Alta resolución espacial

SPECT, PET, RMf ………………….. DONDE

2.- Alta resolución temporal

EEG, P. Evocados (P300)………... CUANDO
3.- A.R. espacial + temporal
RM-3D + MEG ………………..... COMO
 Atención
• Los estudios de Mulas, Etchepareborda y Ortiz,
(2004, 2006) proponen la existencia de distintos
perfiles de actividad cerebral en niños con
TDAH mediante MEG durante la realización de
una tarea de flexibilidad cognitiva.

• A pesar de contar todavía con datos de un

número limitado de sujetos, se empieza a
vislumbrar un patrón de actividad magnética
cerebral diferente para los distintos grupos.
INVESTIGACIONES

1a. INVESTIGACIÓN:
DISFUNCION FRONTAL, SUBSTRATO
NEUROFUNCIONAL DE LA RIGIDEZ
COGNITIVA EN EL TDAH

2a. INVESTIGACIÓN:
EVALUACIÓN DE LA SITUACIÓN DE
CAMBIO MEDIANTE LA MEG EN EL TDAH
ANATOMIA CEREBRAL Y NEUROIMAGEN FUNCIONAL EN EL TDAH

1a. INVESTIGACIÓN: DISFUNCION FRONTAL, SUBSTRATO

NEUROFUNCIONAL DE LA RIGIDEZ COGNITIVA EN EL TDAH

Tres grupos: TDAH-I, TDAH-C, Control (n = 6 x 3)

La hipótesis es que los sujetos controles manejan mejor

los procesos inhibitorios y los de control de respuesta
que los sujetos con TDAH, esto implicaría una mayor
actividad de dipolos en las áreas del cíngulo y la región
premotora.

Paradigmas neuropsicológicos: Wisconsin, CPT + MEG

 ANATOMIA CEREBRAL Y NEUROIMAGEN FUNCIONAL EN EL TDAH

1a. INVESTIGACIÓN: DISFUNCION FRONTAL, SUBSTRATO

NEUROFUNCIONAL DE LA RIGIDEZ COGNITIVA EN EL TDAH

CONCLUSIONES

Los resultados muestran que existe un circuito normal para el

sistema atencional en el cual el cíngulo tiene un
protagonismo relevante.

Los niños con TDAH mostraron una diferencia significativa

(menor activación) con respecto al circuito normal, así
como una mayor activación en los procesos tempranos
mas ligados con la percepción.
Sustrato neurofuncional de la rigidez cognitiva en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: resultados preliminares
M. Etchepareborda, F. Mulas, A. Capilla-González, S. Fernández-González, P. Campo, F. Maestú, A. Fernández-Lucas, T. Ortiz . REV
NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S145-S148
 Resultados

• Niños controles: Entre los 200 y 300 milisegundos se produce la respuesta

en lóbulo medial temporal y ello predice una respuesta posterior en el
cortex cingulado anterior a los 400-500 msg.

• Niños TDAH: Tienen una rara respuesta temprana (precoz), en el lóbulo

parietal inferior izquierdo, así como en el giro temporal postero-superior, y
casi no reaccionan en el cortex cingulado anterior.

Eso implica que, aunque perciben el estimulo, e incluso

demuestran una reacción mas fuerte a él, no lo procesan
como señal interactiva al nivel del cortex cingulado

• CONCLUSIÓN: Estos estudios apoyan la teoría de una disfunción

frontal en el TADH pero también que las disrupciones en los
procesos límbicos tempranos pueden ser los responsables de los
déficits en las funciones de un nivel superior
 2a. INVESTIGACIÓN:
Evaluación de la situación de cambio mediante la MEG
en el TDAH

Nuestros datos sugieren que la disfunción frontal del

TDAH (cíngulo) puede ser secundaria a un déficit
precoz y temprano en las áreas temporales (límbicas)

BIOLOGIC PSHYCHIATRY, 2006 Feb 15;59(4):373-9

 RESUMEN DE LAS INVESTIGACIONES

1. Las técnicas de neuroimágen funcional permiten observar “in

vivo” el funcionamiento cerebral de los pacientes con TDAH.

2. Los pacientes con Trastornos de atención, muestran con MEG una

hipoactivación en la corteza cingular izquierda en los
primeros 400 mseg de procesamiento, secundaria a una respuesta
precoz que distorsiona.

3. Es posible que los endofenotipos cognitivos del TDAH, sean por

circuitos cerebrales distintos.

4. Esto posibilitaría reclasificar subtipos mas homogéneos en función

de criterios neurocognitivos de interés mas práctico que la actual
clasificación basada en síntomas conductuales