Katherine

González

Agenda
Prenatal
 Mis datos personales

Nombre completo:
Nacionalidad:
Servicio de Salud:
Comuna:
Centro de Salud:
Nº Ficha Clínica Nº:
Nº Ficha de regulación de
Fertilidad:
RUT F. de nacimiento:
Previsión Teléfono 1:
Ocupación:
Correo electrónico:
Domicilio:
 Antecedentes "Siembra en los niños buenas ideas...
aunque no las entiendan.
Los años se encargarán de descifrarlas
en su entendimiento y de hacerlas florec
en su corazón".
ANTECEDENTES DE MORBILIDAD

Diabetes Cáncer de mamas

Hipertensión arterial Cáncer cervicouterino

Otros:

ANTECEDENTES PERSONALES DE MORBILIDAD

Diabetes Tuberculosis pulmonar
Hipotiroidismo Hipertensión arterial
Epilepsia Chagas
Alergias Cáncer
Infertilidad Alteración al colesterol
Enf. Al corazón
Enf. Infecciosa
Enf. Bucales
Otros
Otros datos
EVALUACIONES FECHA RESULTADO
VIGENTES
Ultimo PAP

Ultimo EMP

Menarquia Fecha Edad

menarqui
a
Ritmo menstrual

Grupo - RH

EPSA SEM. RIESGO N° FACTOR EN CASO

DE POSITIVO
GESTAC
ION 1 2 3 4 5 6 7 8 9

EVALUAC
IÓN
INGRESO
2°
EVALUAC

Importante:
ION
 Control Prenatal
N° ficha control de gestación
Información de la madre
Fecha Peso previo Talla
de al embarazo
ingres
o
IMC
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
Incremento total de peso recomendado en el embarazo de
acuerdo a estado nutricional:
Trabaj si n relació s/ c/
o o n pareja pareja
TIPO DE TRABAJO:
ANTECEDENTES DE OTROS EMBARAZOS

N° N° de partos
gestaciones
N° de N° partos
abortos espontáneos
N° partos de N° partos
pre-términos fórceps
N° partos de N° de
termino cesáreas
Causa ultima
cesárea
Hijos e Hijas anteriores

N° de hijos e hijas

N° nacidos vivos

N° de hijos e hijas vivos

N° RN N° RN
peso < peso
2.500gr >4.000gr

Dí m añ observaciones
a es o
Ex físico

Ex. Odontológico
Salud oral integral
Fuma si no Numero

alcohol si no Otros:
xámenes de laborator
Exam Fec Resultad Observacion
es
en ha os
xámenes de laborator
Exam Fech Resultad Observacion

en a os es
bservación de exámene
Registro de controles prenata
Fecha
Edad
gestacional
Peso
IMC
Diagnostico
estado
nutricional
Incremento
Mes ant. A
mes actual
Incremento
mes
siguiente
Presión
arterial
Altura
uterina
LCF
Presentación
Morbilidad
Edema
Consejería
Acompañant
e
Nombre
profesional
Medico/matr
on (a)
Próxima cita
Registro de controles prenata
Fecha
Edad
gestacional
Peso
IMC
Diagnostico
estado
nutricional
Incremento
Mes ant. A
mes actual
Incremento
mes
siguiente
Presión
arterial
Altura
uterina
LCF
Presentación
Morbilidad
Edema
Consejería
Acompañant
e
Nombre
profesional
Medico/matr
on (a)
Próxima cita
Grafica para evaluación
ulta nutricional durante la gestac
fech pes IM Diagnost Increme Incremen Increme Citaci
a o C ico nto to total nto de ón
nutricion hasta la peso
al fecha recomen
dado
Preparto y parto
Ingreso y preparto
Embarazo si n Recibió S no
controlado o preparación i
para el
parto
Inicio de trabajo de parto espontan Inducido
eo

pre parto si n Parto S no

Acompañada o acompañad i
a
Parto
Fecha de hor tipo único múltipl
a
parto e
Edad gestacional
Atención parto
Tipo de parto
Parto operatorio
Episiotomía
Desgarro
Estilización quirúrgica
Anestesia
Medicamento
Preparto y parto
Información recién nacido

se m hom Sexo Peso

x uj bre indeterminado al
o er nacer

Contacto piel con piel s Tiem no

en sala de parto i po
Recibió lactancia materna S n
i o
Diagnostico RN

Egreso de la madre

Fecha

Diagnostico

Indicaciones

Exámenes de laboratorio

Regulación de fertilidad

Egreso recién nacido

Fecha

Diagnostico

Indicaciones

Exámenes

Alimentación al egreso
Actividad
controles y
5. Consulta nutricional
consultas: 6. Consulta asistente soc
7. Consejería en salud
1. Consulta Morbilidad sexual y reproductiva
Obstétrica 8. GES Salud Oral Integra
2. Control Regulación de
Fertilidad
fecha activid Estado Exame Observaci Citaci
s ad nutricio n físico
3. Consulta de Salud Mental ones ón
nal
4. Consulta de Lactancia
Materna
 Evaluación de salud oral
integral de la embarazada

Diagnóstico de Salud Bucal:

Estado dentario:
Caries: Sí No
Riesgo de caries: alto medio bajo
Estado Periodontal:
Salud Periodontal
Gingivitis Periodontitis
Otra patología bucal: Sí No
¿Cuál?: ________________________________
Tratamientos
necesarios:_______________________________________
Pronóstico:
__________________________________________________
Derivación y/o interconsulta (motivo y
especialidad): ________________
Indicaciones:
Tipo de cepillo: __________________
Cepillado:__________________
Seda dental: ____________________
Colutorio: __________________
Otras Indicaciones:
__________________________________________
Profesional:___________________________________
Fecha: __________________
 Hospitalizaciones
Día de Hospitalización

Diagnóstico

Tratamiento

Fecha de ingreso:
Fecha alta:
Lugar:
 Hospitalizaciones
Día de Hospitalización

Diagnóstico

Tratamiento

Fecha de ingreso:
Fecha alta:
Lugar:
 Hospitalizaciones
Día de Hospitalización

Diagnóstico

Tratamiento

Fecha de ingreso:
Fecha alta:
Lugar:
Calendario 2020
 Citas
Medicas
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL

MAYO JUNIO JULIO AGOSTO

OCTUBRENOVIEMBRE
SEPTIEMBRE DICIEMBRE
 Planificación Mensual
Lunes Martes Miércoles Jueves
 Mes:………….……..

Viernes Sábado Domingo

Notas
 Mes:………….……..

Viernes Sábado Domingo

Notas
 Mes:………….……..

Viernes Sábado Domingo

Notas
Notas/Importantes
Notas/Importantes
Notas/Importantes
Notas/Importantes
Notas/Importantes
 Contactos Importantes
Medico- matrona- obstetra… etc