Hipertensión Arterial

Diuréticos
 INDICACIONES



 Preferentes:

 CONTRAINDICACIONES

 Insuficiencia
Insuficiencia cardiaca
cardiaca 
 Absolutas:

 Viejos
Viejos 
 Gota
Gota
Hipertensión
Hipertensión sistólica
sistólica Relativas:

 


 Posibles: 
 Dislipidemia
Dislipidemia

 Diabetes
Diabetes 
 Hombres
Hombres sexualmente
sexualmente activos
activos

WHO/ISH 1999
 HIDROCLOROTIZIDA
EFECTO
EFECTO
ANTIHIPERTENSIVO
ANTIHIPERTENSIVO

DIURESIS
DIURESIS

6.25
6.25 50
50 100
100 (mg.)
(mg.)
DOSIS
DOSIS
DIURÉTICOS:
MECANISMOS ANTIHIPERTENSORES PROBABLES.

 Disminución del Volumen circulante.

 Vasodilatación.
Hipertensión Arterial
Antagonistas del Calcio
CONTRAINDICACIONES
INDICACIONES  Absolutas:

 Preferentes: 
 Bloqueo
Bloqueo cardiaco
cardiaco

 Angina
Angina  Relativas:

 Ancianos
Ancianos 
 Insuficiencia
Insuficiencia cardiaca
cardiaca

 Hipertensión
Hipertensión sistólica
sistólica

 Posibles:

 Enfermedad
Enfermedad vascular
vascular
periférica
periférica

WHO/ISH
WHO/ISH 1999
1999
 Calcioantagonistas.
EFECTO COLATERAL DIHIDROPIRIDINAS DIFENILALKILAMINAS BENZOTIAZEPINAS

TAQUICARDIA +++ - -

BRADICARDIA + +++ ++

DEPRESION MIOCARDICA +/++ ++++ +++

BOCHORNOS +++ - +

EDEMA ++++ + ++

CONSTIPACION + ++++ ++

ACTIVACION SIMPATICA +/++ - -

Hipertensión Arterial
 -Bloqueadores
INDICACIONES

 Preferentes: CONTRAINDICACIONES

 Angina
Angina 
 Absolutas:

 Post-infarto
Post-infarto 
 Asma,
Asma, EPOC
EPOC

 Taquiarritmias
Taquiarritmias 
 Bloqueo
Bloqueo A-V
A-V

 Posibles: 
 Relativas:

 Diabetes
Diabetes 
 Dislipidemia
Dislipidemia

 Embarazo
Embarazo 
 Deportistas
Deportistas

 Insuf.
Insuf. Cardiaca
Cardiaca 
 Enf.
Enf. Vascular
Vascular periférica
periférica

WHO/ISH 1999
 ß-Bloqueadores
Acciones:

EFECTO INOTROPICO NEGATIVO

BRADICARDIA
REDUCCION DEL GASTO CARDIACO
VASOCONSTRICCION
BRONCOCONSTRICCION
 b Bloqueadores
No selectivos Selectivos Con actividad

a bloqueadora
ASI- ASI+ ASI- ASI+

NADOLOL PINDOLOL ATENOLOL ACEBUTOLOL LABETALOL

PROPRANOLOL CARTEOLOL ESMOLOL CELIPROLOL CARVEDILOL
TIMOLOL PENBUTOLOL METOPROLOL Nebibolol
SOTALOL ALPRENOLOL BISOPROLOL
OXPRENOLOL
BLOQUEO
BLOQUEO DEL
DEL EJE
EJE RENINA
RENINA
-- ANGIOTENSINA
ANGIOTENSINA
 Angiotensinógeno B2
Renina
Renina

Bradicinina
Angiotensina I
ECA

Angiotensina II
Péptidos
Inactivos
AT-1 AT-2
 Hipertensión Arterial
Inhibidores de la ECA

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
 Preferentes:  Absolutas:
 Insuficiencia cardiaca  Embarazo
 Post-infarto  Hiperkalemia
 Nefropatía diabética  Estenosis renal bilateral
 Relativas:
 No tienen

WHO/ISH 1999
 Eca Tisular vs Circulante


 Eca Circulante

 Plasmática
Plasmática

 Eca Tisular Circulant
e

 Vascular
Vascular (Endotelio)
(Endotelio) 10%


 SNC
SNC

 Suprarrenal
Suprarrenal
Tisular
90%
ECA

 Corazón
Corazón

 Riñón
Riñón

 Gónadas
Gónadas

 Pulmón
Pulmón
Dzau:
Dzau: Arch
Arch Intern
Intern Med
Med 1993:153
1993:153
 Afinidad de los IECA en Plasma y Tejidos

Plasma Tejidos

Cilazaprilat (28) Benazeprilat (27)

Benazeprilat (17) Perindoprilat (17)
Fosinoprilat (14) Ramiprilat (17)
Ramiprilat (12) Enalaprilat (9.3)
Lisinopril (5) Lisinopril (6)
Enalaprilat (5) Fosinoprilat (1.7)
Captopril (1)

Br.
Br. JJ Pharmacol
Pharmacol 1990:100
1990:100
JJ Cardiovasc
Cardiovasc Pharmacol
Pharmacol 1990:2:15
1990:2:15
JJ Hypertens
Hypertens 1989:7:5
1989:7:5
 Farmacocinética de los IECA´s
Fármaco Inicio/ duración Efecto Efectos de los Vida media Eliminación
(hrs) hipotensivo alimentos sérica
máximo( hrs)
Benazepril 1/24 2-4 Ninguno 10-11 Renal,Biliar

Captopril 0.25/ 1-1.5 Reducida <2 Renal

relacionado a
la dosis
Enalapril 1/24 4-6 Ninguno 11 Renal

Fosinopril 1/24 2-6 Ninguno 11 Renal=

hepática

Lisinopril 1/24 6 Ninguno 13 Renal

Quinapril 1/24 2 Reducida 12 Renal>

hepática

Ramipril 1-2/24 3-6 Reducida 13-17 Renal

Trandolapril 2-4/24 6-8 Ninguno 16-24 Renal>

hepática
EFECTOS DE LA INHIBICION DE LA ECA

I.E.C.A

Productos de degradación
Angiotensina I

X E.C.A X
¯ Angiotensina II ­ Bradicinina

¯ Liberación NA ­ON Ac. Araquidónico

Receptores Ang II

¯ Estimulación
receptores Contracción
adrenérgicos Músculo liso ­Prostaciclina
Efecto
procoagulante
Protección tisular
Johnston
Johnston CI,
CI, J.
J. Hypertension
Hypertension 1992;
1992; 10
10 (Suppl
(Suppl 7):
7): 513-526
513-526
ECA´S EN HIPERTENSION

i Inhibición de Angio I a Angio II circulantes

i Reducción de aldosterona, con inducción de natriuresis
i Vasodilatación renal
i Reducción de la inactivación de bradicininas
i Inibición de formación local de AII en vasos y miocardio
EFECTO DE LAS CININAS

AL  ­ON y PGI22 tiene efecto:


 Anti - HTA  Anti
Anti -- Isquémico
Isquémico
Vasodilatador •• Vasodilatador
Vasodilatador

 Vasodilatador
•• Antiagregante
Antiagregante

 Corrige
Corrige Disfunción
Disfunción •• Corrige
Corrige Disfunción
Disfunción
Endotelial
Endotelial
Endotelial
Endotelial

 Resistencia
Resistencia aa la
la
Insulina
Insulina

 Antimitogénico
Antimitogénico  Anti
Anti -- Aterosclerótico
Aterosclerótico
•• Corrige
Corrige Disfunción
Disfunción Endotelial
Endotelial
•• Transporte
Transporte Reverso
Reverso de
de Colesterol
Colesterol
•• Anti
Anti -- agregante
agregante plaquetario
plaquetario
•• Resistencia
Resistencia aa la
la Insulina
Insulina
•• Antimitogénico
Antimitogénico
Conclusiones:

 La evidencia disponible a partir del JNC en base a los

megaestudios, apoya el concepto de que los IECA´s son
medicamentos de primera elección en pacientes
hipertensos, principalmente si se encuentran en el grupo de
alto riesgo, ó sufren de insuficiencia cardíaca, micro ó
macroalbuminuria ó diabetes mellitus.
ARAII
ó
BRAS
 CAMBIOS
CAMBIOS EN
EN ECA
ECA TISULAR
TISULAR Y
Y PLASMATICA
PLASMATICA
EN
EN TTO
TTO CRONICO
CRONICO CON
CON IECA
IECA
100
100

ECA
ECA ((nmol
nmol//ml
ml//min
min)) Ang
Ang IIII ((pg
pg//ml
ml))
25
25
80
80

Actividad
Actividad plasmática
** pp << 0.001
0.001 vs
vs Placebo
Placebo
20
ECA

20
Plasmática ECA

60
60
Actividad Plasmática

plasmáticaAng
15
15

40
40

AngIIII
10
Actividad

10
**
20
20
55
** ** **
** ** ** ** **
00 00
Placebo
Placebo 4H
4H 24H
24H Mes
Mes 11 Mes
Mes 22 Mes
Mes 33 Mes
Mes 44 Mes
Mes 55 Mes
Mes 66
Tiempo
Tiempo

J.
J. Cardiovasc
Cardiovasc Pharm
Pharm 1982,
1982, 4:
4: 966
966--72
72
El bloqueo del sistema renina-angiotensina es un enfoque racional
del tratamiento antihipertensivo

Vías no Angiotensinógeno
ECA
Renina
t-PA
Angiotensina I
Catepsina G Ciclo de la
quimasa ECA
Angiotensina
II

Receptor AT1

Vaso- Crecimiento Retención de Activación

constricción celular sodio y simpática
líquidos
 Efectos de la Angiotensina II

Angiotensina II

Receptor AT1

Acción sobre Acción sobre Acción Acción sobre

AMPc Fosfolipasas Intracelular Prostanoides

Estimula
Aldosterona Fosfatidil Inositol Desbalance
Proto-oncogenes
c-fos, c-mic PGS / TXA2
Síntesis de ARN
Ca++ libre

Agregación
Na+ Tono Adrenalina Hipertrofia Fibrosis Plaquetaria
Volemia Vascular Noradrenalina Vasoconstricción

HIPERTENSION ARTERIAL
ATEROESCLEROSIS
HIPERTROFIA
TROMBOSIS
 RECEPTOR AT-1
Arterias Estimula contracción y crecimiento

Corazón Contractilidad e hipertrofia

Cerebro Liberación de HAD
Sed
Suprarenales Liberación de aldosterona

Sist Nerv Simpático  la actividad simpática central

 la liberación SR de adrenalina

Riñón Retención de sodio

Inhibe la secreción de renina
 la reabsorción tubular de sodio
Estimula la vasoconstricción de la arteriola
eferente
 RECEPTOR AT-2
Feto Diferenciación y desarrollo

Arterias Vasodilatación

Corazón Efecto antiproliferativo y antihipertrófico

Liberación de óxido nítrico

Inhibe proliferación y crecimiento
Endotelio celular
Estimulación de Apoptosis
Receptores de Angiotensina II

AT-1 Se expresan constantemente

Vasoconstrictores
Promueven crecimiento

AT-2 Se expresan solo despues de lesión

Vasodilatadores
Antiproliferativos
Activan NO y bradicinina
 La Hipertensión como consecuencia de un
incremento del Gasto Cardíaco ó de las
Resistencias Vasculares Periféricas
Autoregulación

PRESION ARTERIAL =GASTO CARDIACO X RESISTENCIA

VASCULAR
HIpertensión = Aumento del GC y/ó Aumento de RVP

 Precarga  Contractilidad Constricción Hipertrofia

Funcional Estructural

Expansión Constricción
Volumétrica Venosa
Sobre expresión Exceso de Alteración de la Hiper-
de la actividad Renina- membrana insulinemia
simpática nerviosa angiotensina celular
Retención Disminución (Ang-II)
Renal de la superficie Alteración Obesidad
de Sodio de filtración
Genética
Ingesta Alteración Endothelium
excesiva Genética Estrés derived
factors
de Sodio

La hipertensión puede resultar ya Adapted from:

sea de un incremento del gasto cardíaco ó de RVP
Kaplan N. Clinical Hypertension
Los efectos de la Angiotensina II Median los
Efectos en los Receptores de Angiotensina

ANG-II
ANG-II
BRA ANG-II

Membrana
Celular Receptor AT2
Receptor AT1

 Vasoconstricción  Vasodilatación
 Crecimiento y proliferación  Inhibición de la hipertrofia
celular  Antiproliferación
 Hipertrofia Cardiovascular
 Expresión del PAI-1  Mediador de NO y PGF2 en
Receptor AT2
 Liberación de Aldosterona riñón
 Activación adrenérgica Central  Excreción Renal de Na+
 Retención de Sodio y agua 
 Inhibición de la liberación de
Dilatación de arteriola
renina Adapted from: aferente
McConnaughey M et al. J Clin Pharmacol 1999;39:547 Zitney and Siragy H. Miner Electrolyte Met 1998; 24:362

Comparaciones Farmacológicas de los BRA´s
Tiempo
Compuesto Vida media, máximo de Metabolismo Efecto del
efecto Eliminación
(metabolito activo) horas P450 alimento
(semanas)
Si
Losartan potásico ~35% renal,
(EXP 3174)
6–9 3–6 (CYP 2C9 y Minimo ~60% biliar
3A4)
Disminuye ~13% renal,
Valsartan 6 4 Desconocido
40% (ABC*) ~83% biliar
Si ~20% renal,
Irbesartan 11 – 15 2 Ninguno
(CYP 2C9) Resto biliar

Candesartan cilexetil No ~33% renal,

9 2–4 Ninguno
(candesartan) significativo ~67% biliar
~1% renal,
Telmisartan 24 4 Ninguno Minimo ~97% biliar
Eprosartan mesylate ~7% renal,
(eprosartan)
20 2–3 Ninguno ?25% ~90% biliar
Olmesartan medoxomil 35-50% renal,
(olmesartan)
13 2 Ninguno Ninguno 50-65% biliar

* Area bajo la Curva †Nakashima et al sugieren involucración de CYP 2C9, Xenobiotica, June 2005; 35(6): 589-602
Current US Package Inserts
 COMBOS
LOSARTAN 100/12.5 HYZAAR

VALSARTAN 80/12.5 DIOVAN

VALSARTAN 80,160/12.5
VALSARTAN 320/AMLO5/12.5-25 EXFORGE HCT

TELMISARTAN 40/12.5
TELMISARTAN 80/12.5
TELMISARTAN 40/AMLO5
MICARDIS
TELMISARTAN 80/AMOLO5/12.5
OLMESARTAN 40/12.5
OLMESARTAN 20/12.5 ALMETEC

OLMESARTAN 40/AMLO 5 /12.5

La angiotensina II desempeña un papel central en
el daño a órganos blanco

ACV
ACV
Aterosclerosis*
Aterosclerosis*
Vasoconstricción
Vasoconstricción
Hipertrofia
Hipertrofia vascular
vascular
DIsfunción
Hipertensión
Hipertensión
DIsfunción endotelial
endotelial

A II
A II AT
AT11
Hipertrofia
Hipertrofia VI
VI
Receptor
Receptor Fibrosis
Fibrosis Insufic.
Insufic. cardiaca
cardiaca MUERTE
Remodelación
Remodelación MUERTE
IM
IM
Apoptosis
Apoptosis

TFG
TFG
Proteinuria
Proteinuria
Depuración
Depuración dede aldosterona
aldosterona
Falla
Falla renal
renal
Esclerosis
Esclerosis glomerular
glomerular

*información
*información preclínica
preclínica
VI
VI = ventricular izquierda;
= ventricular izquierda; IM=
IM= infarto
infarto del
del miocardio;
miocardio; TFG
TFG == tasa
tasa de
de filtración
filtración glomerular
glomerular
Adaptado
Adaptado de de Willenheimer
Willenheimer RR yy col.
col. Eur
Eur Heart
Heart JJ 1999;
1999; 20(14):
20(14): 9971008,
9971008, Dahlöf
Dahlöf BB JJ Hum
Hum Hypertens
Hypertens 1995;
1995; 9(suppl
9(suppl 5):
5): S37S44,
S37S44, Daugherty
DaughertyAAyy col.
col. JJ Clin
Clin Invest
Invest 2000;
2000;
105(11):
105(11): 16051612,
16051612, Fyhrquist
Fyhrquist FF yy col.
col. JJ Hum
Hum Hypertens
Hypertens 1995;
1995; 9(suppl
9(suppl 5):
5): S19S24,
S19S24, Booz
Booz GW,
GW, Baker
Baker KM
KMHeart
Heart Fail
Fail Rev
Rev 1998;
1998; 3:
3: 125130,
125130, Beers
Beers MH,
MH, Berkow
Berkow R,R, eds.
eds.
The
The Merck
Merck Manual
Manual of
of Diagnosis
Diagnosis and
and Therapy.
Therapy. 17th
17th ed.
ed. Whitehouse
Whitehouse Station,
Station, NJ:
NJ: Merck
Merck Research
Research Laboratories
Laboratories 1999:
1999: 16821704,
16821704, Anderson
Anderson SS Exp
Exp Nephrol
Nephrol 1996;
1996;
4(suppl
4(suppl 1):
1): 3440,
3440, Fogo
FogoAB AB Am
Am JJ Kidney
Kidney DisDis 2000;
2000; 35(2):
35(2): 179188
179188
 Hipertensión Arterial

Dislipidemia Hiperinsulinemia
Resistencia
a la insulina

Obesidad
central Aterosclerosis
Diabetes Mellitus

Hiperuricemia
Efecto de la MVI en incidencia de
ECV a 4 años(Framingham Heart Study)

H M

18
16
100
edad-por 100

14
por edad-por

12
10
Incidencia por

8
Incidencia

6
4
2
0
<90 90-114 115-139 >140
Masa
Masa VI
VI (g/m
(g/m22)) N
N Engl
Engl JJ Med
Med 19990,
19990, 322:
322: 1561
1561
Insuficiencia cardiaca e hipertrofia cardiaca

Edad-ajustada/1000
Edad-ajustada/1000
(ECG)
(ECG) Ninguno
Ninguno
60
60
Sólo
Sólo Voltaje
Voltaje
Voltaje
Voltaje ++ cambios
cambios en
en ST
ST ++ TT

40
40

20
20

00
35–64
35–64 65–94
65–94 35–64
35–64 65–94
65–94
Hombres
Hombres Mujeres
Mujeres
Kannel
Kannel et
et al
al (1987)
(1987)
 Componentes de la Nefrona

Cápsula de Glomérulo
Bowman

Matriz Mesangial
Túbulo Contorneado Distal

Macrófagos-Cél Cebadas de Células Mesangiales

la adventicia
Células musculares
lisas vasculares

Macula
Densa
Arteriola Renal
Células yuxtaglomerulares Eferente
Nervios Renales
Túbulo Contorneado
Simpáticos
distal
 Mecanismo de daño renal en
HTA
Mecanismos

•Hipertensión Glomerular
• Hiperfiltración
•Disfunción glomerular
• Proteinuria
•Hiperplasia de Células
Mesangiales
•Disfunción endotelial
•Proliferación de CML

Presión Arterial
Consecuencias de daño Renal en
HTA
Consecuencias

Funcionales
• Disminución de la TFG
Insuficiencia
• Proteinuria

Estructurales
• Alteraciones de la membrana
basal Glomerular
• Matriz mesangial expandida
• Glomerulosclerosis
• Fibrosis Tubulo-intersticial

PRESION ARTERIAL
La Angiotensina II (Ang II) generada
En la arteriola aferente, interactúa con el receptor
AT1 en la nefrona

Angiotensinogeno Ang I Ang II

ECA
Renina R AT1

= Receptor AT1
Procesos que conllevan a lesión
Glomerular y Proteinuria
Proteina Urinaria
Glucosa
Glucoxidación
(glicación)
AGEs =Receptor AT1 de
angiotensina

Aumento de la presión
glomerular Constricción
arteriolar eferente

Ang II Ang II
Procesos que conllevan a lesión
Glomerular y Proteinuria
DAÑO RENAL PORProteina
Glucosa
HTA Urinaria
•Hiperfiltración
Glucoxidación •Microalbuminuria
(glicación)
• La albuminuria aumenta 20% por año
AGEs
• Proteinuria >15 mg/ml es predictiva de =Receptor AT1 de
angiotensina
proteinuria clínica y murte temprana
• La nefropatía incipiente progresa con la
Aumento de la presión
glomerularde macroalbuminuria, HTA  TFG,
aparición Constricción
y
Crs arteriolar eferente
•Macroalbuminuria
• Mayor índice de hospitalización y predice
el desarrollo de IRC
• 5-15 años después de la macroalbuminuria
Ang II Ang IIse
desarrolla enfermedad terminal.
 ALBUMINURIA
•Normoalbuminuria
< 30 mg/d, < 20 mcg/min, < 20 mg/l ,< 30 mcg/mg Cr
•Microalbuminuria
30-300 mg/d,20-200 mcg/min, 20-300 mg/l, 30-300
mcg/mg Cr ó 0.5 gr/d proteínas totales en orina
•Macroalbuminuria
>300 mg /d, >200 mcg/min, >300 mg/l, >300 mg/mg
Cr ó 0.5 gr/d proteínas totales en orina.
 INCIDENCIA REPORTADA DE I. R. C. 1982-
1997

275
Tasa por millón de habitantes

225

175

125

75
1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997
Año

USRDS reporte anual 1999

Relación entre control logrado de la TA y disminución de FG en
ensayos clínicos de enfermedad renal diabética y no diabética

PAM (mm Hg)

95 98 101 104 107 110 113 116 119
0

-2
r = 0.69;p < 0.05
-4
FG
(mL/min/año) -6
-8 HTA no tratada
-10

-12
130/85 140/90
-14

• Parving HH et al. Br Med J, 1989 • Moschio G et al. N Engl J Med, 1996*

• Viberti GC et al. JAMA, 1993
• Klaur S et al. N Eng J Med, 1993*
• Heber L. Et al. Kidney Int, 1994
• Lebovitz H et al. Kidney Int, 1994
• Bakris GL et al. Kidney Int, 1996
• Bakris GL Hypertension, 1997
• GISEN Group, Lancet, 1997*
H i p e r t e n s i ó n A r t e r i a l

Riesgo
Riesgo Cardiovascular
Cardiovascular
Asociado
Global

Insuficiencia Renal Crónica

DETECCIÓN DE I.R.C.

 P. CREATININA > 1.5mg/dl

 Dcr < 60ml/min

 PROTEINURIA > 300mg/dia

 PREDICTORES: Microalbuminuria
Hiperuricemia
 Hipertensión
y Diabetes

Dr. Alejandro Chávez

PANORAMA NACIONAL


 30
30 millones
millones de
de HTA
HTA 
 HTA más frecuente

 DM:
DM: en DM que en la

 7%
7% entre
entre 20
20 yy 69
69 años
años población abierta:
 A
A los
los 45
45 años:
años: 40%
40%
CTG:
CTG: 8%


 8%

 A
A los
los 75
75 años:
años: 60%
60%

 Nuevos
Nuevos criterios:
criterios: 11%
11%

 Común
Común denominador:
denominador:
SINDROME
SINDROME
METABOLICO
METABOLICO
The
The UK
UK
Prospective
Prospective
Diabetes
Diabetes
Study
Study
UKPDS : necesidad de un estudio a largo
plazo
Las
Las complicaciones
complicaciones de
de la
la DM-2
DM-2 se
se desarrollan
desarrollan durante
durante décadas
décadas

Protocolo
Protocolo escrito
escrito 1976
1976
Reclutamiento
Reclutamiento 1977-1991
1977-1991
Fin
Fin del
del estudio
estudio Sept.
Sept. 1997
1997

Centros
Centros 23 23
Pacientes
Pacientes con
con diabetes
diabetes tipo
tipo 22 5102
5102
Seguimiento:
Seguimiento: personas
personas xx año
año 53,000
53,000

Presupuesto
Presupuesto £23
£23 millones
millones
Características de los pacientes
5102 con diagnóstico reciente de diabetes tipo 2

edad 25 - 65 años media 53 a

género m: f 59 : 41%
grupo étnico Caucasico 82% Asiático 10%
Afro-caribeño 8%

Indice de masa corporal media 28 kg/m2

glucosa preprandial media 207 mg/dL
HbA1c media 9.1 %
hipertensos 39%
Objetivos

Determinar
Determinar si:
si:


 El
El control
control estricto
estricto de
de la
la presión
presión arterial
arterial puede
puede reducir
reducir la
la
morbilidad
morbilidad yy mortalidad
mortalidad en
en elel paciente
paciente con
con diabetes
diabetes tipo
tipo 22


 La
La administración
administración de
de un
un ECA bloqueador bb representa
ECA óó bloqueador representa alguna
alguna
ventaja
ventaja para
para reducir
reducir el
el riesgo
riesgo de
de desarrollar
desarrollar complicaciones
complicaciones
clínicas
clínicas
Criterios de inclusión
Pacientes sin tratamiento antihipertensivo
sistólica >160 y/ó diastólica > 90 mmHg

pacientes bajo tratamiento antihipertensivo

sistólica >150 y/ó diastólica > 85 mmHg

exclusión si:
se requería control estricto de la presión;
enfermedad severa; contraindicación al estudio,
ó lo rechazaba
Características
1148 pacientes con diabetes tipo 2
edad 56 años
genero m/f 55% / 45%
grupo étnico Caucásico 87%
Asiático 6%
Afro-caribeño 7%
Indice de Masa Corporal 29 kg/m2
HbA1c 6.8 %
presión (mm Hg) 160 / 94
albuminuria > 50 mg/l 18%
Aleatorización

1148 pacientes hipertensos

Con tratamiento antihipertensivo Sin tratamiento antihipertensivo

n = 421 n = 727

Aleatorización

Control tensional menos estricto Control tensional estricto

objetivo: PA< 180/105 mmHg objetivo: PA < 150 / 85 mmHg

Sin ECA : Beta bloqueador ECA Beta bloqueador

n = 390 n = 400 n = 358
34% 35% 31%
Presión Arterial : Control estricto contra liberal
cohorte,
cohorte, mediana
mediana
180
180 Control
Control menos
menos estricto,
estricto, control
control estricto
estricto

160
160

140
140

mmHg
mmHg
100
100

80
80

60
60
00 22 44 66 88
Años de aleatorización
Presión arterial media
mmHg basal media a los 9
años
Control menos estricto 160 / 94 154 / 87
Control estricto 161 / 94 144 / 82
diferencia 1/0 10 / 5
p n.s. <0.0001

Inhibidor de la ECA 159 / 94 144 / 83

Beta bloqueador 159 / 93 143 / 81
diferencia 0/0 1/1
p n.s. n.s. /
p=0.02
Requerimiento Terapéutico
Número
Número dede antihipertensivos
antihipertensivos
Ninguno
Ninguno uno
uno dos
dos >> dos
dos

Control
Control menos
menos estricto
estricto Control
Control más
más estricto
estricto
100
100
% de pacientes

80
80
60
60
40
40
20
20
00
11 22 33 44 55 66 77 88 11 22 33 44 55 66 77 88
Años
Años de
de aleatorización
aleatorización
Puntos terminales relacionados con diabetes Muertes relacionadas con diabetes

% de pacientes con eventos

50% 20% Control menos estricto (390)

% de pacientes con eventos

Control menos estricto(390)
Control estricto (758)
Control estricto (758)
40%
15%

30%
10%

20%

5%
10%
Reducción del riesgo Reducción del riesgo
0%
24% p=0.0046 0%
32% p=0.019
0 3 6 9 0 3 6 9
Años de randomización Años de randomización

Infarto al Miocardio EVC

% de pacientes con el evento

25% Control menos estricto (390) 25%
%de pacientes con eventos

Control menos estricto (390)

Control estricto (758)
Control estricto (758)
20% 20%

15% 15%

10% 10%

5% 5%
Reducción del riesgo Reducción del riesgo
0%
21% p=0.13 0% 44% p=0.013
0 3 6 9 0 3 6 9
Años de randomización Años de randomización
 Daño microvascular

% de pacientes con el evento

25%
Control menos estricto (390)

Control estricto (758)

20%

15%

10%

5%
Reducción del riesgo
0% 37% p=0.0092
0 3 6 9
Años de randomización

Insuficiencia cardíaca

% de pacientes con el evento

25%
Control menos estricto (390)

Control estricto (758)

20%

15%
Rducción del riesgo
56% p=0.0043
10%

5%

0%
0 3 6 9
Años de randomización
Presión arterial : IECA vs Beta bloqueador
cohorte, mediana

180 Control menos estricto IECA Beta bloqueador

160

140
mm Hg

100

80

60
0 2 4 6 8
Años de randomización
Puntos terminales en relación a DM
(cumulativos)
429 de 1148 pacientes (37%)

50% Control menos estricto (n=390)

% de pacientes con evento

Beta bloqueador (n=358)
40% IECA (n=400)
Menos estricto vs estricto
30% p=0.0046

20%

10%

0% ECAvs Beta bloqueadorp=0.43

0 3 6 9
Años de randomización
CONCLUSIONES
en 1148 pacientes con diabetes tipo 2, el realizar un
control estricto de las cifras tensionales, obteniendo una
presión de 144/82 mm Hg produjo una disminución del
riesgo de:

evento relacionado a DM 24% p=0.0046

muertes por DM 32% p=0.019
evc 44% p=0.013
enfermedad microvascular 37% p=0.0092

insuficiencia cardíaca 56% p=0.0043

progresión de retinopatía 34% p=0.0038
deterioro visual 47% p=0.0036
Vasodilatadores

Bloqueadores

Simpaticoliticos

Bb

Ca
Ieacas/ara 2
diureticos
Diazoxido Hyperstat