Dr. Dorian E.

Parrado Bigabriel
GINECOLOGO OBSTETRA

PLACENTA PREVIA
DPPNI
ROTURA UTERINA
ROTURA DE VASA PREVIA
ROTURA DE SENO MARGINAL
Tipo de Riesgo Obstétricas No Obstétricas

Alto • Placenta previa • Neoplasias

• DPP
• Rotura Uterina

Moderado • Vasa Previa • Varices vaginales

• Placenta circunvalada • Desgarros

Bajo • Expulsión de moco • Cervicitis, erosión y

cervical pólipos
• Rotura del seno marginal
 Placenta Previa
Consiste en la inserción total o parcial de la placenta en el
segmento uterino inferior, por encima o muy cerca del orificio
cervical interno.

Incidencia: 0,4 – 0,6%

•En nulíparas es de 0,2%
•En las grandes multíparas 5% y la tasa de recidiva es de
4% a 8%.
ETIOLOGÍA:
Desconocida en la mayoría de los casos, se han descrito factores
de riesgos q se relacionan:
Las malformaciones
1.Edad materna congénitas y las
2.Multipariedad presentaciones anómalas se
3.Gestaciones múltiples asocian con frecuencia a PP,
4.Anemia aunque estas últimas son más
bien la consecuencia y no la
5.Embarazo muy seguido causa de la PP.
6.Cesárea reciente
7.Cicatrices uterinas
8.Aborto inducido previo
9.Tumores uterinos
10.Endometritis
11.Antecedentes de PP
12.Añosidad
13.Hábitos tabáquicos
CLASIFICACIÓN:
Según la proximidad entre el disco
placentario y el orifico cervical interno, se
clasifican en:

•Centro oclusivo total:

total cuando el orificio
cervical interno está completamente
cubierto por la placenta. La frecuencia
aproximada es de 23% 31,3%.
• Parcialmente oclusiva:
oclusiva cuando el orifico
cervical interno se halla cubierto
parcialmente por la placenta. La
frecuencia aproximada es de 20,6% 31,3%.
• Marginal:
Marginal cuando el borde de la placenta
está en el margen del orificio cervical
interno. Conjuntamente con la placenta de
inserción baja se observa en el 37% 54,9%
de los casos.
• Placenta de inserción baja:
baja cuando el
borde de la placenta se encuentra a más
de 3 cm y a menos de 10 cm del orificio
cervical interno, pero con una posición lo
suficientemente baja para ser palpada por
el dedo del examinador.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico ante parto se realiza por medio
de la búsqueda de factores de riesgo, síntomas
clínicos y mediante estudio ecosonográfico.

CLINICA:
CLINICA Sangre líquida, roja,
rutilante, que aparece en
1.Sangrado genital Sin dolor forma brusca e
inesperada, durante el
reposo o el sueño

•Por lo general, el 35% de las pacientes con PP

presentan el primer episodio de hemorragia
genital antes de la semana 30, 33% entre las
semanas 30 y 35, y 32% después de la se-mana
36.
 Mientras más baja y completa sea la
implantación de la placenta, mucho antes
ocurrirá la hemorragia.

Existe una correlación entre el tipo de PP y el

episodio
inicial de sangrado:

•Placentas previas oclusivas totales y

parcialmente oclusivas, suele ocurrir en etapas
tempranas del embarazo (semana 35 o menos)
•Placentas
Mientras marginales
más precoz sea el primer episodioo de inserción baja,
suele
de ocurrir
hemorragia, después
la evolución
será más tórpida.
del embarazo de la semana 36.
2. La inserción anómala de la placenta
impide el encajamiento de la cabeza fetal
•presentaciones fetales anormales 15% al
30%
•Se asociar con prolapso del cordón por
inserción anómala
La frecuencia cardíaca fetal suele ser normal y
•Rotura
el prematura
sufrimiento fetal de que
no se produce hasta membranas
la
hemorragia es lo suficientemente grave como
para causar choque hipovolémico

aunque si se produce alteración de las

vellosidades coriales puede aumentar la
morbi-mortalidad fetal.
La exploración vaginal está contraindicada

La exploración cuidadosa con

espéculo NO aumenta el riesgo de
hemorragia y permite descartar el
origen ginecológico del sangrado
Ultrasonido:

Resonancia Magnética Nuclear:

Aspectos Terapéuticos
1. Hospitalización.
2. Reposo absoluto.
3. Omitir exploración vaginal.
4. Mantener una vía endovenosa permeable.
5. Determinar gravedad de la hemorragia según
el volumen de sangre perdida (tabla 19-2)
6. Infusión intravenosa de soluciones cristaloides, en
caso de inestabilidad hemodinámica.

7. Transfusión de concentrado globular o sangre total, si

las condiciones de la paciente lo requieren.

8. Presión venosa central, en los casos de choque

hipovolémico donde los signos vitales y la determinación
de los valores de hemoglobina no son confiables

9. Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal y

actividad uterina.

10. Laboratorio

11. Evaluación ecosonográfica

 Conducta durante la Gestación

•Criterios para manejo ambulatorio

1. Pacientes ingresadas para observación que permanecen 72
horas sin presentar hemorragia.

2. Hematocrito estable de 35% o mayor en controles seriados.

3. Monitoreo fetal no estresante reactivo al momento del

alta.

4. Condiciones para el reposo en cama en el domicilio de la

paciente.

5. Conocimiento de la paciente y sus familiares de las

complicaciones potenciales de la situación.

6. Seguimiento semanal hasta el nacimiento

 Conducta durante el Parto

El método ideal para culminar el manejo

expectante de pacientes con PP es la cesárea
electiva porque los recién nacidos tienen menor
incidencia de anemia y dificultad respiratoria.
 Complicaciones

• Placenta acreta.
• La principal causa de mortalidad
perinatal por PP es la prematuridad.
• presentaciones fetales anormales
Desprendimiento Prematuro de
Placenta
Es la separación de la placenta de su zona de
inserción (total o parcial) después de la semana
20 de gestación y antes del nacimiento.
• Incidencia: 6,52 % - 1,29%
Muertes perinatales 15% - 35%

Aparece con mayor intensidad en la semana 28

y en el periodo de parto: sobre todo periodo
expulsivo
Causas:
•Desconocida
•Teoría: no es un accidente del embarazo .
•Se habla de una enfermedad subyacente debido
a evidencias de una relación materno/fetal

RCIU
Enfermedades Asociadas:

HT inducida por el embarazo

RCIU

RPM
Edad mayor de 35 años

Antecedentes de D.P.P

Control Umbilical Corto

Tabaco
Clasificación:

Grado 0: el diagnostico de D.P.P se hace en forma

retrospectiva

Grado 1 :solo pacientes con sangrado genital.

Grado 2: pacientes con sangrado genital,

hemorragia oculta, hipersensibilidad uterina y
sufrimiento fetal.

Grado 3: sangrado genital, hemorragia oculta,

hipersensibilidad uterina, muerte fetal y
coagulopatias.
Clasificación de SHER
 Signos y Síntomas
• Mal Estado General

• Dolor Abdominal

• Rigidez o distensión Abdominal.

• Hemorragia Genital (78%).

• Shock Neurogenico e Hipovolémico.

• Contracciones Uterinas Anormales.

• Sufrimiento Fetal (60%).

• Parto Pre término Idiopático (22%).

• Feto Muerto (15%).

 Diagnostico
El diagnóstico de DPP se basa en los factores etiológicos,
cuadro clínico, hallazgos ecográficos y pruebas de laboratorio.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

•Dolor Abdominal Intenso y de Inicio Brusco

•Sangrado Genital que puede ser escaso y oscuro
•Hipertonía Uterina.
•Cuadro de Anemia Aguda y Shock No
Relacionado con el Sangrado
Antecedentes Maternos:
 Trastornos Hipertensivos del Embarazo (44%)
 Traumas Abdominales
 Antecedentes de DPP
 Patologías Médicas del Embarazo como Hidramnios,
Embarazo Gemelar, hábitos tabáquicos, Alcohólicos, etc.

Laboratorios:
• Hemoglobina.
• Hematocrito.
• Pruebas de Coagulación como fibrinógeno, Tiempo de coagulación,
tiempo de tromboplastina, tiempo parcial de tromboplastina y plaquetas.
• Química Sanguínea.
• Grupo Sanguíneo.
• Recientemente se ha utilizado la detección de dímeros D, que resultan de
la degradación del fibrinógeno, como marcador precoz de DPP.
Examen Físico:
•Verificar los signos vitales.
•Evaluación del tono y la sensibilidad uterina, auscultación de foco fetal,
palpación de partes fetales, colocación de espéculo vaginal inicialmente,
dependiendo de la cuantía del sangrado y estado de la paciente, para evaluar
características del sangrado y ver el cuello uterino. Realizar tacto vaginal si se
descarta placenta previa y/o la clínica es sugerente de DPP para evaluar grado
de dilatación del cuello uterino.

Ultrasonido:
El diagnóstico clínico de DPP se puede confirmar mediante ecografía en
aproximadamente el 25% de las pacientes, por lo que la utilidad del estudio
ecográfico consiste en evaluar la localización placentaria, espacio retro
placentario, vitalidad fetal y descartar la presencia de PP.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

•Placenta Previa.

•Rotura Uterina.

•Corioamnionitis
 Manejo y Tratamiento

El manejo del DPPNI depende de la

presentación clínica, edad gestacional
y el grado de compromiso materno-
fetal. Debido a que la presentación de
la misma tiene un amplio rango, es
importante individualizar el manejo
caso por caso.
 MANEJO GENERAL INCLUYE:

a)Amniotomía inmediata.
b)Toma de 2 venas de grueso calibre canalizadas con solución
salina y/o lactato de ringer.
c)Monitoreo continuo de los signos vitales.
d)Flujo de oxigeno continuo de 5 a 7 lts/min.
e)Cesárea inmediata si el feto esta vivo y el parto no es
inminente.
f)Monitoreo continuo de la FCF.
g)Manejo del choque si lo hubiese.
h)Control del gasto urinario continuo.
i)Transfusión sanguínea temprana aunque la presión sanguínea
sea normal y/o por lo menos tener cuatro unidades de
Concentrado Globular reservadas y disponibles.
j)Manejo de la coagulopatía de consumo o de otra causa
asociada al diagnostico del Abrupto Placentae (Síndrome de
HEELP).
 MANEJO MEDICAMENTOSO INCLUYE:
OXITOCINA I.V: 20 -40 UI en 500cc SOLUCIÓN ISOTONICA AL 0.9% para pasar
en 20-30 minutos.
METILERGONOVINA I.M: 1 ampolla de 0.2 mg con el inicio de la infusión
oxitócica. Repetir la dosis a los 20 minutos.
MISOPROSTOL INTRARECTAL: 4 tabletas de 200 microgramos 10-15 minutos
después del inicio de las drogas oxitócicas.

TERAPIA DE MANTENIMIENTO:

Oxitocina: De 20-40 UI en 500cc SSN 0.9% a infusión de 10 gotas/minuto.

Metilergonovina: ampollas por 0.2mg, ordenar 1 amp. IM cada 4 horas por 3
dosis.
 Pronostico

El pronóstico DEPENDERA DE:

a)La rapidez del diagnostico de que el feto esta vivo y

su extracción oportuna.
b)Buena evolución del estado materno.
c)Reposición del volumen de sangre perdida
oportunamente
d)Tratamiento precoz de la coagulopatía
 Complicaciones
MATERNAS:
•Shock hipovolémico.
•Coagulación Intravascular Diseminada.
•Insuficiencia Renal Aguda
•Útero de Couvelaire
•Síndrome de Sheehan
•Embolia de Liquido Amniótico.

FETALES:
•Asfixia Fetal por Hipoxia.
•Anemia.
•RCIU.
•Anomalías del Sistema Nervioso Central.
•Muerte Fetal.
 Rotura Uterina
Es la solución de continuidad de la pared uterina que ocurre
durante el embarazo.
Etiología:
Epidemiología:

• Su incidencia es de 0,02 a 0,08 por

cada 100 embarazos
• Factor etiológico más importantes es
el antecedente de cesárea anterior
• Multíparas son más vulnerables
• En los casos de rotura uterina
registradas del año 1984 al 2000 en
el Hospital Chiquinquirá de
Maracaibo, Estado Zulia, se obtuvo
que la frecuencia es de una por cada
1 735 partos atendidos.
•Rotura Uterina:
 Membranas fetales rotas
 Hay separación de toda o casi toda la cicatriz
 La cavidad uterina y la peritoneal se encuentran
comunicadas y el feto hace protrusión en la
cavidad peritoneal
 Sangrado Importante
• Desunión uterina:
 Es la separación del segmento uterino, después de una
cesárea, mientras no se haya producido el proceso de
cicatrización.

• Dehiscencia:
 Membranas integras
Clasificación:
Manifestaciones Clínicas:
Diagnostico Definitivo:

•Clínica: dolor repentino que se acompaña de

alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal y/o
sangrado.
•Visión directa durante el acto operatorio o
revisión manual de la cavidad uterina.
Medidas Terapéuticas básicas:

1.-Hospitalizacion.
2.- Dieta absoluta hasta solventar la emergencia.
3.-Tomar 2 vías periféricas. Infusión de soluciones
Cristaloides: Sol fisiológica y/o Ringer Lactato.
4.-Monitorizacion de signos vitales.
5.- Cuantificación de diuresis
7.Mantener vía aérea libre. Oxigenoterapia.
8.- Mantener a la paciente caliente y seca.
9.-Tranlado rápido de la paciente de ser necesario.
Conducta Terapéutica:
Complicaciones:
Pronostico:
 Otras Causas: Rotura de vasa
previa

1. Rotura de vasa previa

Constituye una anomalía en la
que los vasos umbilicales tienen
una inserción velamentosa y
atraviesan las membranas
ovulares en el segmento uterino
inferior, por delante de la
presentación fetal.

Incidencia
de 1/2000 - 3000 partos y se
observa con mayor frecuencia
en embarazos gemelares
 Otras Causas: Rotura del seno
marginal
2. SeRotura del seno marginal:
puede romper durante el embarazo
y, con mayor frecuencia, durante el parto. El
mecanismo se relaciona a un exceso de
tensión vascular por estancamiento del
aparato venoso uterino y a una degeneración
prematura de la placa decidual, que al menor
estiramiento de las membranas ovulares
ocasiona la rotura del seno marginal.

Generalmente no se afecta el estado materno

tratamiento es expectante y se basa en reposo

absoluto y mantenimiento del estado general
de la paciente.