Investigación de Accidentes e incidentes

ING. Danitza Rojas Quintana Agosto 2018

 Pautas Generales

• Medidas de seguridad y rutas de evacuación.

• Bienvenida a los participantes.

Teléfonos celulares, Radio, beepers.

• Evitar conversaciones u otras distracciones.

Temario:

1. Objetivos del Curso

2. Estadística de Accidentabilidad

3. Marco Conceptual

4. Investigación de accidentes de Trabajo

5. Métodos de Investigación de accidentes

6. Casos Prácticos.
1.- Objetivos del Curso

• Brindar conocimiento legal, conceptos principales sobre Investigación

de Incidentes y accidentes.
• Dar a conocer principales métodos para realizar investigación de Accidentes
• Determinar las causas básicas de un incidente y establecer los controles para
evitar una nueva ocurrencia.
• Motivar a los participantes en la importancia de reportar los incidentes,
cualquiera sea su magnitud.
 Estadísticas de
Accidentabilidad
Accidentes Mortales en Minería – Del 2000 - 2018 Accidentes Mortales
( AÑOS 2000 - 2018 )
AÑO ENE. FEB. MAR. ABR. MAY. JUN. JUL. AGO. SEP. OCT. NOV. DIC. Total

2018 2 1 2 5 3 2 1           16
2017 5 5 3 2 6 1 3 4 2 8 0 2 41
2016 4 3 3 1 6 2 2 3 4 1 2 3 34

Fuente: Ministerio de Energía y Minas

2015 5 2 7 2 0 2 1 2 2 3 3 0 29
2014 6 1 1 1 1 3 7 2 2 0 1 7 32
2013 4 6 5 6 1 4 4 4 5 2 4 2 47
2012 2 6 8 2 4 2 5 5 3 8 4 4 53
2011 4 8 2 5 6 5 4 5 4 5 1 3 52
2010 5 13 1 6 5 9 6 4 3 4 4 6 66
2009 4 14 6 2 3 8 6 4 2 1 4 2 56
2008 12 5 7 6 3 5 6 6 5 3 3 3 64
2007 5 6 7 3 7 6 4 6 5 6 5 2 62
2006 6 7 6 3 6 5 6 5 4 9 4 4 65
2005 3 8 6 6 6 3 5 3 7 5 8 9 69
2004 2 9 8 5 2 9 1 3 4 7 5 1 56
2003 4 8 5 7 5 3 4 5 3 3 4 3 54
2002 20 2 4 6 5 5 4 6 4 8 8 1 73
2001 2 9 5 5 8 3 8 8 4 5 4 5 66
2000 6 4 2 3 3 6 8 0 0 7 8 7 54
Total 101 117 88 76 80 83 85 75 63 85 72 64 989

Nº FECHA ACCIDENTE TITULAR MINERO CONCESIÓN / UEA Nº VIC. VICTIMA EMPRESA TIPO EMPRESA CLASIFICACIÓN SEGÚN TIPO

1 03/01/2018 AC AGREGADOS S.A. AREQUIPA-M 1 CAPCHA ESPINOZA, ANTONIO CONTRATISTAS MINERO LIBRA S.A.C. Contratista Minero CAÍDAS DE OBJETOS

2 15/01/2018 MINERA GACHOS S.A.C. PURURAY 2008 1 LANCHO SERON, LUIS HEDU EMPRESA DE SEGURIDAD Y VIGILANCIA PRIVADA Empresas Conexas DERRUMBE (CAÍDAS DE MASAS DE TIERRA, DE ROCAS,
HERCULES SOCIEDAD ANONIMA CERRADA DE PIEDRAS, DE NIEVE)

3 19/02/2018 MINERA AURIFERA RETAMAS S.A. RETAMAS 1 BOLAÑOS DEL VALLE, FREDDY ARTURO TRANSPORTES LINEA S.A. Empresas Conexas CAÍDAS DE PERSONAS

4 06/03/2018 COMPAÑÍA DE MINAS BUENAVENTURA S.A.A. ORCOPAMPA 1 HUAMANI PATIÑO, RAFAEL GABRIEL MARTINEZ CONTRATISTAS E INGENIERIA S.A. Contratista Minero DERRUMBE (CAÍDAS DE MASAS DE TIERRA, DE ROCAS,
DE PIEDRAS, DE NIEVE)

5 27/03/2018 COMPAÑIA MINERA ARES S.A.C. GRAN ARCATA 1 MACHACA QUISPE, JAMES ALAN COMPAÑIA MINERA ARES S.A.C. Titular Minero CAÍDAS DE PERSONAS
6 02/04/2018 SOCIEDAD MINERA EL BROCAL S.A.A. COLQUIJIRCA N°1 1 CABELLO VICENTE, CARLOS ALBERTO JRC INGENIERIA Y CONSTRUCCION S.A.C. Contratista Minero CAÍDAS DE PERSONAS CON DESNIVELACIÓN [CAÍDAS
DESDE ALTURAS (ÁRBOLES, EDIFICIOS, ANDAMIOS,
ESCALERAS, MÁQUINAS DE TRABAJO

7 11/04/2018 COMPAÑIA MINERA KOLPA S.A. HUACHOCOLPA UNO 2 VELIS CRUZ, ALBERTO MIGUEL COMPAÑIA MINERA KOLPA S.A. Titular Minero CAÍDAS DE PERSONAS
          CHAVEZ CABALLERO, VIRGILIO AUGUSTO COMPAÑIA MINERA KOLPA S.A. Titular Minero  

8 18/04/2018 COMPAÑÍA DE MINAS BUENAVENTURA S.A.A. MALLAY 1 CARLOS ESPINOZA, VICTOR ALFONZO JCB CONTRATISTAS S.R.L. Contratista Minero CAÍDAS DE PERSONAS

9 24/04/2018 COMPAÑIA MINERA KOLPA S.A. HUACHOCOLPA UNO 1 CCENCHO TAIPE, MAXIMILIANO CONTRATISTAS MINEROS Y CIVILES DEL PERU S.A.C. Contratista Minero OTRAS FORMAS DE ACCIDENTE, NO CLASIFICADAS BAJO
OTROS EPÍGRAFES, INCLUIDOS AQUELLOS ACCIDENTES
NO CLASIFICADOS POR FALTA

10 01/05/2018 CATALINA HUANCA SOCIEDAD MINERA S.A.C. CATALINA HUANCA 1 RUTTI JIMENEZ, TEODORO PABLO GIGAWATT SOCIEDAD ANONIMA CERRADA Empresas Conexas EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON, LA CORRIENTE
ELÉCTRICA
11 28/05/2018 COMPAÑIA MINERA ARES S.A.C. ACUMULACION PALLANCATA 2 MAMANI CABANA, WALTER COMPAÑIA MINERA ARES S.A.C. Titular Minero EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON, SUSTANCIAS
NOCIVAS O RADIACIONES

          MAYHUIRI QUISPE, BONIFACIO COMPAÑIA MINERA ARES S.A.C. Titular Minero  

12 07/06/2018 CENTURY MINING PERU S.A.C. SAN JUAN DE AREQUIPA 1 TARAZONA YANAC, DIMAS PELAYO CORPORACIÓN MINERA DEL CENTRO S.A.C. - CORMICEN Contratista Minero CONTACTO POR INHALACIÓN, POR INGESTIÓN O POR
S.A.C. ABSORCIÓN CON SUSTANCIAS NOCIVAS

13 29/06/2018 COMPAÑIA MINERA CASAPALCA S.A. AMERICANA 1 APOLINARIO HUAMANYAURI, CESAR GESTION MINERA INTEGRAL S.A.C. Empresas Conexas CONTACTO POR INHALACIÓN, POR INGESTIÓN O POR
ABSORCIÓN CON SUSTANCIAS NOCIVAS

14 18/07/2018 CONSORCIO MINERO HORIZONTE S.A. ACUMULACION PARCOY Nº 1 1 GASPAR ENCISO, EDGAR TIMOTEO CONTRATISTAS GENERALES EN MINERIA J.H. S.A.C Contratista Minero OTRAS FORMAS DE ACCIDENTE, NO CLASIFICADAS BAJO
OTROS EPÍGRAFES, INCLUIDOS AQUELLOS ACCIDENTES
NO CLASIFICADOS POR FALTA
Accidentes en el Mundo

Cada 15 segundos, un trabajador muere a causa de accidentes o enfermedades

relacionadas con el trabajo.
Cada 15 segundos, 153 trabajadores tienen un accidente laboral.
Cada día mueren 6.300 personas a causa de accidentes o enfermedades relacionadas
con el trabajo – más de 2,3 millones de muertes por año. Anualmente ocurren más de
317 millones de accidentes en el trabajo, muchos de estos accidentes resultan en
absentismo laboral. El coste de esta adversidad diaria es enorme y la carga económica de
las malas prácticas de seguridad y salud se estima en un 4 por ciento del Producto
Interior Bruto global de cada año.

La OIT tiene como objetivo crear conciencia mundial sobre la magnitud y las
consecuencias de los accidentes, las lesiones y las enfermedades relacionadas con el
trabajo. La meta de SafeWork es colocar la salud y la seguridad de todos los trabajadores
en la agenda internacional; además de estimular y apoyar la acción práctica a todos los
niveles.
Teoría de Frank Bird

El estudio de Bird se basó en un análisis de 1 753 498 accidentes

notificados o reportados por 297 organizaciones en los Estados Unidos de
Norte América.
Marco Conceptual
 APLICACIÓN LEGAL

• D.S. 012-2014-TR; Registro único de información sobre Accidentes de

Trabajo, Incidentes Peligros, Enfermedades Ocupacionales.
• D.S. 005-2012-TR; Reglamento de la Ley 29783.
• Ley 29783; Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.
• Ley 30222; Modificación Ley 29783.
• D.S. 006-2014-TR; Modificación reglamento ley 29783.

• Entre Otras.

| 11
 SGSST BASADO EN LA LEY 29783

Investigación de Accidentes/Incidentes, No
conformidades acciones correctivas y
preventivas

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Norma Nacional en SST

Objeto de la Ley: Tiene como objetivo promover una cultura de prevención de riesgos
laborales en el país.

Ámbito de aplicación: Todos los sectores económicos y de servicios; comprende a todos

los empleadores y trabajadores bajo régimen laboral de la actividad privada en todo el
territorio nacional, trabajadores y funcionarios del sector público, trabajadores de las
Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional del Perú, trabajadores por cuenta propia.
Normas Sectoriales relacionadas a SST

Ejemplo: Una empresa de construcción Civil, además de guiarse con la Ley de Seguridad y
Salud en el trabajo, deberá considerar lo indicado en la Norma Sectorial Técnica G-050
Seguridad durante la construcción..
Conceptos:
Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con el trabajo, en el que la
persona afectada no sufre lesiones corporales, o en el que éstas sólo requieren cuidados de
primeros auxilios.
Incidente Peligroso: Todo suceso potencialmente riesgoso que pudiera causar lesiones o
enfermedades a las personas en su trabajo o a la población.
Conceptos:
Accidente de Trabajo:
Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que
produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una
invalidez o la muerte. Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante
la ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su
autoridad, y aun fuera del lugar y horas de trabajo.
 Conceptos:
Según su gravedad, los accidentes de trabajo con lesiones personales pueden ser:

ACCIDENTE INCAPACITANTE: Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, da

lugar a descanso, ausencia justificada al trabajo y tratamiento. Para fines estadísticos,
ACCIDENTE LEVE no se tomará en cuenta el día de ocurrido el accidente. Según el grado de ACCIDENTE MORTAL
incapacidad los accidentes de trabajo pueden ser:
TOTAL TEMPORAL PARCIAL PERMANENTE TOTAL PERMANENTE

Suceso cuya lesión, resultado Cuando la lesión genera en Cuando la lesión genera Cuando la lesión genera la Suceso cuyas lesiones producen
el la
de la evaluación médica, que accidentado la imposibilidad pérdida parcial de un pérdida anatómica o funcional la muerte del trabajador. Para
genera en el accidentado un de utilizar su organismo; se miembro u órgano o de total de un miembro u órgano; efectos estadísticos debe
descanso breve con retorno otorgará tratamiento médico las funciones del mismo. o de las funciones del mismo. considerarse la fecha del
deceso.
máximo al día siguiente a sus hasta su plena recuperación. Se considera a partir de la
labores habituales. pérdida del dedo meñique.
 DEFINICIONES

Mientras levantaba carga, mi compañero

no utilizaba su calzado de seguridad. ACTO INSEGURO

Mientras lampeaba para hacer una zanja,

ACCIDENTE
me golpeé el pie izquierdo con la lampa.

Cuando realizaba mis labores en el taller

de mantenimiento, una botella de gas
INCIDENTE PELIGROSO
comprimido se cayó, sin generar daños.
 COSTOS REALES DE LOS ACCIDENTES

gastos:
* médicos costos asegurados
* compensación
$ 1ºº

$ 5ºº a 50ºº
COSTOS SIN ASEGURAR
DAÑOS A LA PROPIEDAD
* daños a equipos y
herramientas
* daños a los materiales
y al producto
* interrupciones y demoras
en la producción

$ 1ºº a 3ºº
COSTOS SIN ASEGURAR * otros rubros tales como
MISCELÁNEOS
emplear personal y entrenarlo
reemplazos, investigaciones,
demandas, paros, etc.
 MÉTODO DE HEINRICH
COSTO TOTAL = COSTO DIRECTO + COSTO INDIRECTO

COSTO TOTAL = Cd + K. Cd
K = Constante proporcionalidad
 Eventos No deseados

Causas de los Accidentes/Incidentes

Evento No Deseado

Incidente Peligro Accidente

No hay pérdida Se produce la pérdida
ENFOQUES DE CAUSALIDAD DE
ACCIDENTES

• Secuencia Inductiva
• Secuencia Causal

• Secuencia Causalidad de Pérdidas

Secuencia Inductiva

Trabaj Accidente
Peligro
o Incidente
Riesgo
- Personas Factores:
- Equipos - Personale
- Materiales s
- Ambiente - Trabajo
Secuencia Causal

Fallas de los Causas Causas Accidente É

Sistemas Básicas Inmediatas Incidente
R
- Gestión Factores: - Actos Inseguros
- Programa - Personales - Condiciones Inseguras
- Normatividad - Trabajo D
- Cumplimiento

I
D

S
MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS

FALTA DE CAUSAS CAUSAS

INCIDENTE PÉRDIDA
CONTROL INMEDIATA
BASICA S
S
PROGRAMAS DAÑO
INADECUADOS
FACTORES ACTOS A

CONTACTO
PERSONALES
ESTANDARES Y EVENTO PERSONAS
INADECUADOS Y NO DESEADO
CONDICIONES PROPIEDAD
FACTORES
CUMPLIMIENTO DEL SUBESTANDARES MEDIO AMBIENTE
INADECUADO TRABAJO
DE LOS
ESTANDARES
 TIPOS DE CONTACTO

• Golpeado por • Resbalón

• Golpeado contra • Contacto con temperaturas extremas
• Atrapado dentro • Contacto con sustancias químicas
• Atrapado sobre • Contacto con electricidad
• Atrapado entre • Ruido
• Caída a un mismo nivel • Sustancias tóxicas
• Caída a diferente nivel • Objetos extraños
ORIGEN DE LOS INCIDENTES: CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES

• PROTECIONES Y RESGUARDO INADECUADOS.

• OPERAR SIN AUTORIZACION
• SISTEMAS DE ADVERTENCIA INSUFICIENTES
• NO SEÑALAR O ADVERTIR
• HERRAMIENTA O EQUIPO DEFECTUOSO
• USO DE EQUIPO DEFECTUOSO
• ESPACIO LIMITADO PARA DESENVOLVERSE
• ADOPTAR POSICION INADECUADA
• CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS.
NO USAR EL EQUIPO DE PROTECCION
• EPP DEFECTUOSO O INSUFICIENTE
PERSONAL ADECUADO

• NO SEGUIR LOS PROCEDIMIENTOS • ORDEN Y LIMPIEZA DEFICIENTES

ORIGEN DE LOS INCIDENTES: CAUSAS BÁSICAS

FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO

• Capacidad Fisica Inadecuada • Liderazgo inadecuado

• Capacidad Mental Inadecuada
• Tensión Física
• Tensión Mental
• Falta de Conocimiento
• Falta de Habilidad
• Motivación Deficiente
• Ingeniería inadecuada
• Compras inadecuadas
• Mantenimiento inadecuado
• Estándares inadecuados
• Uso y desgaste normal
• Abuso y mal uso
 Sin Concentración:
Atento, o concentrado en el
trabajo que realiza.
Limitaciones Físicas y/o mentales
•No escucha bien, no ve, etc.
•No puede hacer fuerza.
•Tiene Problemas físicos
o mentales.

Desmotivada:
• Atender, escuchar,
dialogar.
• Realizar la tarea.
¿Qué incidente deberíamos
investigar?

PERDIDAS
MENOR 1 MAYORES
COSTO
DAÑOS A
Y 10 LA
MAYOR PROPIEDAD
OPORTUNIDAD LESIONES
DE 30
MENORES
CONTROLAR
CASI
LAS
CAUSAS 600 ACCIDENTE
NO
PÉRDIDAS
 FACTORES CAUSALES DE ACCIDENTES

CAUSAS CAUSAS
INMEDIATA
BÁSICAS S
INCIDENTES
FACTORES ACTOS
PERSONALES INSEGUROS

RIESGOS Actitud de la Acción

persona incorrecta
FACTORES DE CONDICIONES
TRABAJO INSEGURAS ACCIDENTES
Condiciones de Estado que facilita
Trabajo el accidente

LESIONES DAÑOS A LA
PERSONALES PROPIEDAD

PÉRDIDAS
 ESTADÍSTICAS DE SST

Cantidad de accidentes x 1.000.000

ÍNDICE DE FRECUENCIA = H.H.trabajadas

x 1.000.000
ÍNDICE DE GRAVEDAD = Cantidad de D.Perdidos + Días cargados
H.H.trabajadas

PROMEDIO DÍAS
PERDIDOS (Índice = CantidadCantidad
de Días perdidos
de + Días cargados

duración media) accidentes

Frecuencia x gravedad
ÍNDICE DE SEGURIDAD
( Siniestral ) = 1000
TALLER N°01
ESTADÍSTICAS SST
En el curso de un año, los trabajadores de un
establecimiento grande acumularon un total de 152 163
horas-hombre de exposición. Durante el año los
trabajadores sufrieron las siguientes lesiones incapacitantes
en el trabajo:
1. 1 muerte.
2. 1 pérdida completa de la vista en un ojo.
3. 8 Casos de Incapacidad total temporal con un total de 63
días de descanso médicos.

| 28
Cuando se considera Accidente de Trabajo?

DECRETO SUPREMO N° 003-98-SA

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
DE TRABAJO
Investigación de Accidentes de Trabajo

Investigación de Accidentes e Incidentes: Proceso de identificación de los factores,

elementos, circunstancias y puntos críticos que concurren para causar los accidentes e
incidentes. La finalidad de la investigación es revelar la red de causalidad y de ese modo
permite a la dirección del empleador tomar las acciones correctivas y prevenir la recurrencia
de los mismos.

Obligación de Investigar Finalidad

Accidentes de trabajo Verificar la eficacia de las medidas de

seguridad y salud vigentes.
Enfermedades ocupacionales
Determinar si es necesario modificarlas.
Incidentes peligrosos
Investigación de Accidentes de Trabajo

Quién debe investigar?

Artículo 88º.- La investigación del origen y causas subyacentes de los incidentes, lesiones,
dolencias y enfermedades debe permitir la identificación de cualquier deficiencia en el
Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo y estar documentada. Estas
investigaciones deben ser realizadas por el empleador, el Comité y/o Supervisor de Seguridad
y Salud en el Trabajo, con el apoyo de personas competentes y la participación de los
trabajadores y sus representantes.

Art. 42 Funciones del Comité de SST: Reportar a la máxima autoridad del empleador la
siguiente información:
1) El accidente mortal o el incidente peligroso, de manera inmediata.
2)La investigación de cada accidente mortal y medidas correctivas adoptadas dentro de los diez
(10) días de ocurrido.
3) Las estadísticas trimestrales de accidentes, incidentes y enfermedades ocupacionales.
Investigación de Accidentes

Como investigar un accidente?

Lecciones
Aprendidas
Investigación de Accidentes

FASES DE LA INVESTIGACIÓN:
1. RESPUESTA INICIAL AL ACCIDENTE

2. RECOPILAR INFORMACIÓN:
Que Paso?
Cuando Paso?
Testigos
Donde Paso?
Persona Jefe inmediato
Con quien
estaba?
Como Paso?

Como quedo el lugar

Tipos de Evidencia (4 P) Posición Posición del trabajador e implicados
Condiciones ambientales del lugar

Herramientas
Equipos Partes
Materiales

Los inmediatos
Des Gestión de SST
Papeles
Registro, notificación de Accidentes

Accidentes de trabajo mortales y los Incidentes

Peligrosos: A cargo del empleador, dentro de las
24 hrs.

Accidentes de Trabajo: Por el Centro Médico

Asistencial (CMA), hasta el último día hábil del
mes siguiente de ocurrido.

Enfermedades Ocupacionales: Por el CMA,

dentro del plazo de 5 días hábiles de conocido el
diagnóstico
Registro, notificación de Accidentes

Artículo 111º.- La notificación de Accidentes de trabajo, incidentes

peligrosos y enfermedades ocupacionales, mediante el empleo del
Sistema informático, aplicativo electrónico puesto a disposición de
los usuarios en el portal del MTPE.

Artículo 112º.- En aquellas zonas geográficas en las que no exista

acceso a Internet, con carácter excepcional, la notificación se
realizará mediante el empleo de los siguientes instrumentos:

Formulario 1: Para el cumplimiento de la obligación del

empleador de notificar los accidentes de trabajo mortales e
incidentes peligrosos.
Formulario 2: Para el cumplimiento de la obligación de los
centros médicos asistenciales de notificar los accidentes de
trabajo y enfermedades ocupacionales.

Los referidos formularios son remitidos, en forma impresa y

debidamente completados a la Autoridad Administrativa de
Trabajo, dentro de los plazos y términos establecidos.
Formulario 1:
Formulario 2:
Registro, notificación de Accidentes
Artículo 33º.- Los registros obligatorios del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el
Trabajo son:

a) Registro de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales, incidentes peligrosos y

otros incidentes, en el que deben constar la investigación y las medidas correctivas.
b) Registro de exámenes médicos ocupacionales.
c) Registro del monitoreo de agentes físicos, químicos, biológicos, psicosociales y
factores de riesgo disergonómicos.
d) Registro de inspecciones internas de seguridad y salud en el trabajo.
e) Registro de estadísticas de seguridad y salud.
f) Registro de equipos de seguridad o emergencia.
g) Registro de inducción, capacitación, entrenamiento y simulacros de emergencia.
h) Registro de auditorías.

Artículo 35º.- El registro de enfermedades ocupacionales debe conservarse por un período

de veinte (20) años; los registros de accidentes de trabajo e incidentes peligrosos por un
periodo de diez (10) años posteriores al suceso; y los demás registros por un periodo de
cinco (5) años posteriores al suceso.
Métodos de Investigación de
Accidentes
 ICAM
FACTORES CONDICIONES ACCIONES DEFENSAS
ORGANIZACIONALES DE INDIVIDUALES/EQUIP INCIDENTE
ENTORNO O AUSENTES
La señal de advertencia
No hay un sistema La señal de en la guarda sólo
para verificar la advertencia era el cubría el aislamiento
La cuadrilla de trabajo
exactitud y relevancia único control del sistema eléctrico y
no aisló el no el contrapeso.
de la señalización en existente pata la
contrapeso
el sitio. tarea
El equipo de diseño no
aseguró que la señal
Las revisiones de
La instalación de la correcta fuera utilizada
mantenimiento
señalización sobre la al poner las guardas.
aplican sólo para
proyectos mayores, guardia fue Trabajador
por eso el error en la considerada como no La hoja de control de contratista
señal no fue significativa durante riesgo fue completada trabajando bajo
advertido el diseño lejos del equipo de un contrapeso de
trabajo y sin sus La hoja de control de
riesgo no identifica 6000 kg sin
sugerencias aislamiento.
El equipo de trabajo el aislamiento del
Debido a la presión contrapeso.
del supervisor ha El permiso de trabajo
de tiempo, la hoja de
incrementado el fue contemplado sin
control de riesgo y
sobretiempo y el una visita a terreno y
el permiso de El sistema de permiso
procedimiento de sin total entendimiento
trabajo son de trabajo falló para
gestión de cambio no de la actividad capturar la necesidad
completados
considera los cambios (trabajando bajo del aislamiento del
comúnmente lejos
en la mano de obra contrapeso). contrapeso.
del lugar de trabajo
Categorías y Factores ICAM
FACTORES FACTORES DEL
ORGANIZACIONALES LUGAR DE TRABAJO
• Liderazgo y responsabilidad. • Planificación/ preparación/
• Requisitos Legales y otros dotación de la tarea
• Peligros y Riesgos en SST • Análisis de peligro/análisis de
• Planificación, Objetivos, Metas trabajo seguro
• Conciencia, compromiso y • Procedimiento de trabajo
comportamiento • Permiso de trabajo
• Comunicación y consulta • Condición operacional
• Diseño, construcción y puesta anormal
en marcha • Herramientas, equipos,
• Operaciones y mantenimiento materiales
• Documentos y registros • Orden y limpieza
• Proveedores, contratistas • Tarea rutinaria/no
• Incidentes y emergencias rutinaria
• Gestión del cambio • Peligro de
• Monitoreo, auditoría y incendio/explosión
revisión • Iluminación,
temperatura,
ruido, ventilación,
presión
• Gas, polvo, humo, SQP
FACTOR HUMANO
• Complacencia/ motivación/
actitud
• Alcohol/drogas
• Fatiga
• Presión en tiempo/ producción
• Capacidad Física/mental
• Estrés físico/ mental
• Problemas personales
• Distracción
• Competencia/ experiencia/
habilidad
• Cambio de rutina
• Comunicación deficiente
Categorías y Factores ICAM
ACCIONES INDIVIDUALES/DE DEFENSAS
EQUIPO AUSENTES/FALLIDA
S
• Supervisión
• Autoridad de operación • Sistema de detección
• Velocidad de operación • Sistema de producción
• Uso de equipo • Sistema de advertencia
• EPP • Guardas o barreras
• Cumplimiento del • Recuperación
procedimiento • Escape
• Manejo de • Rescate
cambios • Operación de dispositivos de
• Manejo de seguridad
equipo/materiale • EPP
s • Conciencia del peligro
• Mala conducta • Síntomas de peligro
• Método de
trabajo
• Práctica de ¡Recuerda!
higiene
Estos son ejemplos de Categorías y Factores ICAM que se adaptarán a los procedimientos de Investigación de
ocupacional Incidentes / Accidentes de cada Empresa.
• Reconocimiento
del peligro
 5 Porqué
La técnica de los 5 Porqué es un método
basado en realizar preguntas
para explorar las relaciones de causa-
efecto que generan un problema en
particular. El objetivo final de los 5
Porqué es determinar la causa raíz de
un defecto o problema.
El siguiente ejemplo sencillo nos muestra el uso de
este método. Partimos de un postulado:
Se detuvo de línea de producción de flejes.
(el problema)
1. ¿Por qué se detuvo la línea ?
Porque la faja transportadora no funciona.
2.¿Por qué la faja no funciona?
Porque el motor no funciona.
3.¿Por qué el motor no funciona?
Porque se rompió la correa del
motor.
4.¿Por qué se rompió la correa del motor? Porque el
motor está fuera de su tiempo de mantenimiento y no
fue reemplazada la correa.
5. ¿Por qué no fue reemplazado?
Porque no se está realizando el mantenimiento
de acuerdo a las recomendaciones del
fabricante.
 5 Porqué

¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?

Causa Causa Causa Causa Causa

Incidente
1 2 3 4 Raíz

Se detiene la Faja Motor no Se rompió la La correa no El Plan de

línea de transportadora funciona correa del fue Mtto. no sigue
producción no funciona motor reemplazada recomendación
por falta de del fabricante
mantenimiento
del motor
5 Porqué

¿Por qué aplicar esta metodología?

 Es rápida
 Fácil de entender
 Permite identificar tendencias
 Permite combinarse con otras herramientas
 Ordena por categorías
 5 Porqué

Es un procedimiento tipo
“DIAGNÓSTICO”, busca identificar el
Organización de la Información: estado del sistema conociendo el
síntoma.
Entre las metodologías que existen para
la investigación de accidentes se
encuentra el ÁRBOL DE CAUSAS y El carro no arranca
utiliza una lógica de razonamiento que
sigue un camino ascendente y hacia No hay Sistema Seguro de
atrás en el tiempo para identificar y combustible eléctrico alarma malo
estudiar los disfuncionamientos que lo
han provocado y sus consecuencias.
Carga baja Contactos
de sucios
batería
Árbol de Causas

Falta de Terreno
mantenimiento Defectuoso
de vías

Falta de
atención
Falta de a condiciones
prevención de terreno Equipo de
Caída de Fractura
Mala Protección
evaluación de Incompleto Motocicleta de
riesgos tibia
Velocidad
inapropiada

Ausencia de políticas
para
desplazamiento Falta de
nocturno Habilidad
Árbol de Causas

Principios de Construcción:
Es necesario organizar • Se sigue el código gráfico:
cronológicamente todos los “HECHOS”
recogidos para
representarlos gráficamente en lo que
se denomina “árbol de causas del
accidente”. La del método como “árbol
denominación
de causas” se debe a que su Hecho Ocasional
representación semeja la estructura de
un árbol donde el punto de arranque es
la lesión y las ramas son los HECHOS que
lo han originado.
Hecho Permanente
 Árbol de Causas

 La construcción se debe hacer de derecha a izquierda partiendo de la consecuencia.

 Se va remontando sistemáticamente hecho tras hecho, con la pregunta siguiente:

¿Qué fue necesario para que el hecho se produjese?

Se detallan las relaciones entre los hechos, planteando las siguientes preguntas:

 Para que el hecho (X) aparezca, ¿ha sido necesario que se produzca el hecho (Y)? (o
al revés: si el hecho (Y) no hubiera aparecido, ¿el hecho (X) se habría producido?

 Para que el hecho (X) aparezca, ¿sólo ha sido realmente necesario que el hecho (Y)
se produzca?, ¿otros hechos han sido necesarios para que el hecho (X) se
produzca?.
 Árbol de Causas
Relación de hechos de Cadena

(Y) (X)
Lluvia Suelo mojado

Relación de hechos de Conjunción

(Y) Atmósfera Inflamable

(X)
Conato de Incendio
(Z)
Foco de Ignición

Relación de hechos de Disyunción

Disparo Intempestivo
(X1)
(Y)
Atrapamient
(X2) Corto Circuito o Manual
Análisis Sistemático de Causas

Es un estudio que investiga y expone de manera eficaz, cuales son las causas que desencadenan en
un accidente laboral, se basa en el principio de la “Multicausalidad”.

”Los problemas en general y los accidentes en RESISTENCIA

particular, nunca son el resultado de una sola causa y FINAL
el modelo se basa en 3 etapas:

PROCESO DE CAMBIO
 Pre-contacto: Donde se encuentran las causas No
básicas (factor personal, factor de trabajo “no quiere
sabe, no quiere, no puede”)
No puede
 Contacto: Nos lleva a un “evento no deseado” es
el momento del incidente.
No sabe
 Post-contacto: Pérdida de personas, materiales,
procesos.
RESISTENCIA INICIAL
Análisis Sistemático de Causas

El estudio de los accidentes puede mejorar los conocimientos sobre las áreas, los
profesionales, las tecnologías, y los procesos de trabajo en los que se producen
daños y lesiones. El objetivo consiste en determinar aquellas áreas de trabajo en
las que se produjeron accidentes y su relación con la organización del trabajo.

Causas Básicas

Factores Personales: Factores de Trabajo:

 Falta de habilidad  Supervisión deficiente

 Estrés físico  Ingeniería inadecuada
 Estrés mental  Abuso y maltrato
 Falta de conocimiento  Uso y desgaste
 Motivación deficiente  Herramientas inadecuadas
Análisis Sistemático de Causas

Factores causales de Accidentes

CAUSAS BASICAS CAUSAS INMEDIATAS

FACTORES ACTOS
PERSONALES SUBESTANDA CASI ACCIDENTES
Actitud de la R
INCIDENTES persona Acción incorrecta
e inseguras
FACTORES DE CONDICIONES
TRABAJO SUBESTANDA ACCIDENTES
Condiciones de R
Trabajo Estado que facilita
el accidente y
genera ambientes LESIONES AMBIENTE
DAÑOS A
inseguros PERSONALES PROPIEDAD

PERDIDAS
Control de Pérdidas

• Es una práctica administrativa que tiene por objetivo controlar los daños físicos (lesiones
o enfermedades ocupacionales) o daños a la propiedad (equipo material y/o ambiente)
que resultan de los accidentes relacionados con los riesgos de las operaciones.

Este análisis se ocupa de:

 Prevención de lesiones
 Prevención de accidentes
 Prevención de incendios
 Seguridad y protección de bienes de la compañía
 Higiene y salud ocupacional
 Responsabilidad del producto
Modelo De Causalidad De Pérdidas

Control de Pérdidas Es una práctica administrativa que tiene por objetivo controlar los
daños físicos (lesiones o enfermedades ocupacionales) o daños a la propiedad (equipo
material y/ o ambiente) que resultan de los accidentes relacionados con los riesgos de
las operaciones.

Se encarga de:

 La prevención de lesiones, accidentes e

incendios.
 Seguridad y protección de bienes de la
compañía
 Higiene y salud ocupacional
 Responsabilidad del producto
Métodos de Investigación de Accidentes

MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS

Causas de los Accidentes: Son uno o varios eventos relacionados que concurren para
generar un accidente:
MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS
CAUSAS INMEDIATAS

FALTA CAUSAS CAUSAS INCIDENTE/

DE BASICAS INMEDIATAS ACCIDENTE PERDIDA
CONTROL
ACTOS CONDICIONES
SUBESTANDARE SUBESTANDARE
S S
Violación Condición mecánica o física
de un procedimiento que puede causar
aceptado como seguro una pérdida
 Operar sin autorización.  Equipos en mal estado.
 Usar equipo defectuoso.  Protecciones inadecuadas.
 No usar EPP.  Falta de orden y limpieza.
 Operar a velocidad inadecuada.  Ruido excesivo.
 No respetar señalización.  Gases, polvo sobre LMP.
 Levantar cargas incorrectamente.  Materiales en mal estado.
 Abuso de alcohol y/o drogas.  Señalización insuficiente.
 Adoptar posición incorrecta.  Iluminación, ventilación.
 Ubicar objetos inadecuadamente.  Peligro de incendio.
Procedimiento de Investigación de
Incidentes y Accidentes
FASE 1: ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN:

1. Dirigirse al lugar del incidente

2. Identificación de las fuentes de
información en el lugar del incidente
3. Asegurar el lugar, a fin de poder
conservar las evidencias
4. ¿Qué sucedió? Buscar la respuesta
fidedigna la pregunta
Procedimiento de Investigación de
Incidentes y Accidentes
FASE 2: Recolección de la Información:

Seguir los siguientes pasos:

 Buscar evidencias objetivas.

 Tomar fotografías, filmaciones, elaborar
croquis.
 Entrevistas a testigos (grabaciones o
testigos).
 Recolectar objetos físicos.
Procedimiento de Investigación de
Incidentes y Accidentes
FASE 2: Recolección de la Información:

Se debe aplicar el principio de las 4P:

 Personas: Accidentados, testigos,

supervisores, operarios, ingenieros, jefes,
gerentes.
 Partes: Fragmentos, fluidos, partes de
máquinas.
 Posición: Ubicación del accidentado,
testigo, equipo, materias.
 Papeles: Registros, estándares, PETS,
planos, etc.
Procedimiento de Investigación de
Incidentes y Accidentes
FASE 2: Recolección de la Información:

Técnicas Aplicadas al Proceso de Preguntas:

QUIÉN: Testigos QUÉ: CÓMO: Reconstruir como

presenciales, cuya Observar: herramientas, pasaron las cosas antes,
manifestación es clave para máquinas, suministros, durante e inmediatamente
la investigación. materiales, químicos. después de un incidente.

DONDE: Ubicación del

CUANDO: Secuencia de accidentado, testigos, POR QUÉ: Razones del
eventos coincidentes al herramientas, máquinas, incidente (personales y
incidente antes durante y después del condiciones de trabajo)
incidente.
Procedimiento de Investigación de
Incidentes y Accidentes
FASE 3: Determinación de las Causas:

•Para determinar las causas se deben

aplicar los siguientes criterios::

• Deben ser siempre agentes, hechos o

circunstancias reales del
acontecimiento.
• Deben ser factores cuya eliminación
o
reducción hubiera evitado el
accidente.
• Aquellas que con su eliminación o
control garantizan la no repetición del
accidente.
Procedimiento de Investigación de
Incidentes y Accidentes
FASE 4: Planear las medidas correctivas:

La investigación del accidente permite utilizar

la experiencia del hecho con fines
preventivos para eliminarlas causas que
originaron el accidente:

• Identifique la causa raíz para establecer

medidas de control efectivas.
• Elabore recomendaciones de acciones:
elaboración o revisión de estándares, PETS,
registros de controles operacionales.
• Sea especifico y establezca fechas (plazos)
en base a la prioridad de control del riesgo.
Procedimiento de Investigación de
Incidentes y Accidentes
FASE 5: Seguimiento a las medidas de control:

• Esto se hace con el propósito de verificar que las medidas de control

recomendadas se cumplan y sean efectivas.
• Esto es necesario para: Controlar, medir, evaluar.

• Entrevistar a los trabajadores sobre la

efectividad de las medidas correctivas.
• Realizar los cambios para
necesarios lograrlos objetivos de la
prevención.
Métodos de Investigación de Accidentes

Ishikawa

Desarrollado por: Kaoru Ishikawa en 1960

Factores de Éxito del Proceso de Investigación de Incidentes

 Enfoque a través de equipo multidisciplinario.

 Las técnicas de identificación de causas son herramientas.
 Entreviste a los testigos por separado y en lugares cómodos.
 Sea asertivo, no busque culpables, busque soluciones. Cada causa identificada por
lo menos debe contar con una acción correctiva.
 Las acciones correctivas deben enfocarse desde la jerarquía del control.
 Las acciones correctivas deben seguir el ciclo PHVA.
 Ponga plazos en función a la magnitud del evento, éstos deben ser reales.
 Programe auditorías o inspecciones para verificar la eficacia de las medidas
tomadas.
 Actualice los registros asociados.
 REGISTROS –
REPORTABILIDAD MINTRA
FORMATO

| 43
 REPORTE MINTRA
D.S.N°012-2014-TR

Art. 110 – La notificación a que se refiere el artículo 82 de la Ley debe

realizarse en los plazos siguientes

ACCIDENTE ACCIDENTE INCIDENTE

FATAL
ENFERMEDAD
LEVE INCAPACITANTE PELIGROSO
OCUPACIONAL
24 Horas de 24 Horas de
EMPLEADOR
Ocurrido Ocurrido
5 días
CENTRO Hasta el último
hábiles
MÉDICO día hábil del conocido el
ASISTENCIA mes sgte.
L diagnóstico

| 44
Análisis Estadístico de Indicadores

¿Sabía usted que diariamente 34 trabajadores tienen un accidente con lesión

de extremidad superior (brazos o manos) y uno de ellos sufre la amputación
traumática total o parcial de manos o dedos cada dos días?.

Las lesiones de miembros superior (brazos y manos) representan el 36% del

total de atenciones por accidentes de trabajo y un 26% de los gastos en
prestaciones de salud.

Del total de casos,174 fueron amputaciones traumáticas con pérdida parcial o

total de la extremidad, el 53% de estos accidentes ocurre en menores de 35
años.
Análisis Estadístico de Indicadores

• A través del SCTR(s)se ha registrado aproximadamente 32147 accidentes, si se juntasen

todos los accidentes de las aseguradoras bajo una relación “directa”, a nivel del país
tendríamos 86883 accidentes en el 2015. Trabajamos en promedio 22 ,por lo tanto
ocurrieron329 accidentes por día.

• 41 accidentes por día laboral (8 horas).

• 5 accidentes por hora.

MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS
ACTOS SUBESTANDARES

1 2

3
MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS

ACTOS SUBESTANDARES
MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS
CONDICIONES
SUBESTANDARE
S
MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS
IDENTIFIQUEMOS
MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS
CAUSAS BÁSICAS
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL INMEDIATA
BÁSICAS S
FACTORES PERSONALES
Falta de conocimiento.
Falta de habilidad.
Motivación inapropiada.
Stress físico y fisiológico.
Stress mental y psicológico.
Capacidad física /
fisiológica Inadecuada
capacidad
mental/psicológica.
Inadecuada motivación
INCIDENTE/
ACCIDENTE PÉRDIDA
FACTORES DEL TRABAJO
Problemas de liderazgo y
supervisión.
Ingeniería inadecuada.
Adquisiciones inapropiadas.
Mantenimiento deficiente.
Estándares de trabajo
deficientes.
Uso y desgaste normal.
Abuso y mal uso.
MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS

FALTA DE CONTROL

FALTA DE CAUSAS CAUSAS

CONTROL BÁSICAS INMEDIATA ACCIDENTE PÉRDIDA
S

GENERALES
Evaluación de los riesgos.
Seguimiento de acciones
correctivas. Auditorias.
Capacitación y Formación/información.
entrenamiento Control de la
documentación. Registro de
datos e informes.
ESPECÍFICOS
Evaluación continua de riesgos.
Inspecciones de seguridad.
Programa de auditorias
Investigación de accidentes/incidentes.
Control de salud en el trabajo.
Utilización de equipos de protección.
Preparación ante emergencias
Comunicación
PRÁCTICA
CASO N° 1

Cuando un trabajador debía trasladar una herramienta portátil eléctrica (esmeril angular y procedía a
recogerla, el cable de alimentación hizo contacto con una solución acuosa, produciendo un choque
eléctrico que alcanzo al trabajador que se encontraba en contacto con la solución de la cubeta.
CASO N° 2

En el momento en que se subía a un carro de ferrocarril en movimiento, se resbaló y cayó sobre la línea férrea
siendo alcanzado por la llanta del carro, ocasionándole lesiones que posteriormente le provocaron la muerte.
 «Cada vez que ocurra un accidente, no
olvide reflexionar sobre las posibilidades
que tiene de poder sacar provecho a esta
circunstancia»