Parto prematuro

Servicio de Obstetricia
Hospital Italiano

21 de marzo de 2020
 Parto pretérmino

“Parto que ocurre luego de las 20 semanas

completas de gestación y antes de las 37

semanas completas de gestación”

Mackenzie R. Am J Obtet Gynecol. 2006;194:1234-42
 Dimensión del problema
• 6 -12 % de todos los nacimientos.
• 1 - 2 % de los embarazos menores de 32 semanas.
• Responsable del 75% de mortalidad perinatal en
fetos sin anomalías.
• A pesar de las intervenciones aumento cerca de un
28% en la últimas 2 décadas.
• Mayor sobrevida (avances neonatológico).
• Mayor número de secuelas.
 Dimensión del problema

• Costos médicos:
– 16.9 billiones ( $ 33,200 por recién nacido prematuro) -
2/3 del costo total
• Costos de atención obstétrica:
– 1.9 billiones ( $ 3,800 por recién nacido prematuro)
• Educación especial:
– 1.1 billiones ( $ 2,200 por recién nacido prematuro)
• Pérdida de productividad:
– 5.7 billiones ( $11,200 por recién nacido prematuro)

Institute of Medicine of the National Academies 2006, pag

 Parto prematuro
• Prematuro extremo (10%) Sobrevida
– < 28 semanas • 24 semanas: 15 - 30 %
• 25 semanas: 60 -79 %
• 28 semanas: 85 -90 %

• Muy prematuro (20%)

– 29 - 32 semanas • 32 semanas: 96 %
• Prematuro tardío (70%)
– 33 - 36 semanas • 36 semanas: > 99%

Creasy R., Iams J. Preterm labor and delivery.

Lumley J. Baillers Clin Obstet Gynecol 1993; 7: 477- In Maternal Fetal Medicine, Saucers W.B. 1998.
98
 Causas
• Rotura prematura pretérmino de
membranas • Retraso de crecimiento
intrauterino
• Gestación múltiple
• Malformaciones congénitas
• Polihidramnios
• Corioamnionitis
• Diabetes • Vaginosis Bacteriana 
• • Bacteriuria Asintomática 
Enfermedad hipertensiva del embarazo
• Sindrome de anticuerpos • Pielonefritis  Aguda
antifosfolipídico
• Desprendimiento de placenta 
• Trauma 
• Cirugía
• Incompetencia Cervical
• Malformaciones uterinas
• Miomas (particularmente submucosos
o subplacentarios)
 Clasificación del Parto Prematuro
¿Qué condiciones llevan al nacimiento pretérmino?

• Epontáneo - 75%
– Parto prematuro idiopático
– Rotura Prematura Pretérmino de membranas (RPPM)
– Embarazo múltiple
– Incompetencia cervical
– Otros

• Indicado Clínicamente - 25%

– Madre o feto en riesgo

Goldenberg RL Am J Public Health 1998;88:233-8;

Meis PJ. Am J Obstet Gynecol 1995;173:597-602;
Meis PJ. Am J Obstet Gynecol 1998;178:562-7.
Indicaciones Clínicas de Parto Prematuro

• Preeclampsia 43%
• Compromiso salud fetal 28%
• Restricción de crecimiento 10%
• Abruptio placentae 7%
• Muerte fetal 7%
.

Meis PJ. Am J Obstet Gynecol 1998;178:562-700

 Parto prematuro
• Consecuencias: PREMATUREZ
EG al nacer

– Mortalidad peri y neonatal Peso al nacer

Otras

– Morbilidad neonatal (SDR, EN, HIV, sepsis, retinopatía)

– Alteraciones del desarrollo neurólogico a largo plazo

Mackenzie R, Am J Obtet Gynecol 2006;194:1234-42

 Morbilidad de la Prematurez
Neonatal Corto plazo Largo plazo
• Distress Respiratorio • Dificultades para • Parálisis Cerebral
(SDR) alimentarse y crecer • Déficits Sensoriales
• Hemorragia • Apnea • Cuidados especiales
Intraventricular (HIV) & • Alteraciones del de salud
leucomalacia desarrollo neurológico • Trastornos de
periventricular (LPV) • Retinopatía crecimiento
• Enterocolitis
• Distonía Transitoria • Dificultades escolares
Necrotizante (EN)
• Problemas de
• Ductus arteriosus
comportamiento
(PDA)
• Enfermedad pulmonar
• Infección
crónica
• Anomalía Metabólicas
• Deficiencias
Nutricionales

Iams JD, Creasy RK. Preterm labor and delivery, Cap 34. En:
Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice, 5th ed.,
2004.
 Sobrevida vs Mortalidad

100
90
80
70
60
50 Sobrevida
40 Mortalidad
30
20
10
0
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42

Mercer BM,Obstet Gynecol 2003;101:178 –93

 Sobrevida vs Mortalidad

100
90
80
70
60
50 Sobrevida
40 Mortalidad
30
20
10
0
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42

Mercer BM,Obstet Gynecol 2003;101:178 –93.

 Morbilidad Aguda según EG

100 Dificultad
90 respiratoria
80 Sepsis
70
60
Hemorragia
50
intraventricular
40
30 Enterocolitis
20 necrotizante
10
0
22 24 26 28 30 32 34 36 38

Mercer BM,Obstet Gynecol 2003;101:178 –93.

Morbilidad Crónica según EG

100
90
80
70
Retinopatía del
60 prematuro
50
40
Displasia
30 broncopulmonar
20
10
0
22 24 26 28 30 32 34 36 38

Mercer BM,Obstet Gynecol 2003;101:178 – 93.

 Factores de riesgo
Factores de Riesgo
NO Modificables
• Parto prematuro previo
• Historia materna de uno o más
abortos espontáneos del
segundo trimestre
• Bajo nivel socio económico
• Edad materna <18 años o  40
años Longitud cervical < 2.5
cm
• Complicaciones maternas
(médicas u obstéricas)
• Exposición prenatal a
dietilestilbestrol (DES)  • Elevado nivel de stress
Factores de Riesgo
Modificables
• Posición parada >de 4 horas
• Levantar pesos de 12 kg o más
con una frecuencia de 50 veces
por semana
• Trabajar 36 hs. por semana, o
10 hs. por turno
• Fumar
• Uso de cocaína
• Falta de control prenatal 
Vías fisiopatológicas del Parto Prematuro
Activación del eje Inflammación Hemorragia Distención
Decidual Uterina Patológica
HHA Materno-
Fetal • Infección:
- Corio-Decidual Abruptio
• Embarazo Múltiple
- Sistémica
• Stress Materno- • Polihidramnios
Fetal Trombina • Anomalías Uterinas
Ils, Fas L Trombina Rc
• Aparición precoz TNF Estiramiento Mecánico
de iniciadores Gap jct
fisiológicos CRH PG sintesis
Corion
E1-E3 Oxt recep
Decidua
+ CRH
+
proteasas uterotoninas

RPPM

Contracciones
Cambios Cervicales PP Uterinas

Lockwood CL. Paediatr Perinat Epidemiol. 2001;15 Suppl 2:78-89.

Vías fisiopatológicas del Parto Prematuro

• Inflamación
 Infección - ~40%
• Activación del eje HHA
 Stress - ~30%
• Hemorragia Decidual
 Abruptio - ~20%
• Distensión Uterina
 Estiramiento - ~10%

Lockwood CJ Paediatr Perinat Epidemiol

2001;15:78-89.
 Trabajo de parto prematuro
Diagnóstico
Clínica
• Contracciones uterinas (4/20´ u 8/60´)
• Acompañados de:
 cuello con al menos 2 cm. de dilatación
 o borramiento de al menos 80%,
 y/o rotura de membranas,
 o modificaciones cervicales en exámenes
consecutivos durante el período de
observación.
Creasy RK, Herron MA. Semin Perinatol 1981; 5:295-30
 Parto prematuro
• <30% de mujeres que consultan con síntomas de PP tendrán parto
antes de 35 semanas y menos de 10% dentro de los 7 días.
• 70% pacientes en estudios con tocolíticos tienen parto a término (FP).
• 20% de pacientes dadas de alta luego de consultar por síntomas de
PP tendrán parto antes de 37 semanas (FN).

Buscar una herramienta con mejor rendimiento

 Diagnóstico
• Examen físico

• Ecografía con medición de longitud

cervical

• Otros métodos
 Parto prematuro
Diagnóstico
Dinámica Uterina regular + Modificaciones cervicales <37 sem.

•Mayoría de países TV única herramienta para evaluar el cervix

•TV: Subjetivo y NO reproducible (Variabilidad interobservador 52%)
•No permite evaluación de OCI
•OCI: lugar de donde comienzan los cambios
•TV: No especifico
•15% Nulíparas
Con parto a término tienen 1 a 2 cm. dilatación en el
•17-35% Multíparas segundo trimestre
•TV: Baja sensibilidad (8-20%)
 TV vs Ecografía
• Claramente superior a la evaluación clínica de la dilatación y
el borramiento en la predicción de PP
• Detecta acortamiento del canal antes de que se haga
evidente con el examen manual
• Permite evaluar el canal cervical completo y modificaciones
en OCI
• Funneling: en OCI representaría el proceso de borramiento
• Limitaciones:
• No evalúa reblandecimiento
• Posición
• Distensibilidad del canal endocervical
Parto prematuro
Marcadores : Ecografía
Tratamiento
Tocolisis

Simham H. N Eng J Med 2007;

2007;357:477-87.
 Tocolisis
Contraindicaciones Generales Contraindicaciones
específicas
Compromiso de la salud fetal Beta-miméticos Arrtimia cardíaca materna
Corioamnionitis Preeclampsia Otras enfermedades cardíacas
severa Tirotoxicosis
Muerte fetal Diabetes mal controlada
Madurez fetal comprobada
Inestabilidad hemodinámica
materna
Sulfato de Magnesio Hipocalcemia
Miastenia gravis
Falla renal

Indometacina Asma
Enfermedad coronaria
Hemorragia gastrointestinal
Oligoamnios
Falla renal
Sospecha de anomalía renal o
cardíaca fetal
 Tocolisis
Agente Dosis y vía de Contraindicaciones Efectos adversos maternos Efectos adversos fetales y
administración neonatales
 miméticos

Ritodrine Dosis inicial 50-100 Diabetes no controlada Cadio pulmonares: Taquicardia,

g/min/ IV. Diabetes no controlada Arritmias cardíacas,
Aumentar 50 g/min Enfermedad tiroidea edema pulmonar,
c/10’ hasta cese de Arritmias cardíacas isquemia, miocárdica
contracciones o efectos hipotensión,
adversos. taquicardia
Dosis máxima: 350 Metabolicas:hiperglicemia,
g/min. hiperinsulinemia,hipokalemia,
antidiuresis, función
tiroidea alterada
Temblor, palpitaciones,
nerviosismo, náuseas,vómitos,
fiebre, halucinaciones
Sulfato de magnesio 4-6 g en infusión IV Miastenia gravis Rubor, letargia, cefalea,
durante 20’, debilidad muscular, diplopia,
luego 4-6 g/h sequedad bucal,
edema pulmonar, paro
cardíaco
Bloqueantes cálcicos
hiperinsulinemia,
hiperglucemia,
hipertrofia miocárdica,
Taquicardia neonatal,
hipoglucemia, hipocalcemia,
hiperbilirubinemia,
hipotension,
hemorragia intraventricular
Letargia, hipotonía, depresión
respiratoria,
desmineralización
con uso prolongado

Nifedipina Nifedipina 10 mg SL Enfermedad cardíaca Rubor, cefalea, mareos, No se han descrito.

c/15’ en la 1era hora Usar con precaución en nauseas,
Luego 60–160 mg/d enfermedad renal hipotensión transitoria
Hipotensión materna (<90/50)
 Tocolisis
Agente Dosis y vía de Contraindicaciones Efectos adversos Efectos adversos
administración maternos fetales y neonatales
Inhibidor del receptor de ocitocina

Atosiban Bolo inicial 6.75 Hipersensibilidad Náuseas Mínimo pasaje

mg en un minuto Generales de Vómitos transplacentario. No
Infusión de 18 uteroinhibición Cefaleas descriptos hasta
mg/hr. por 3 horas Dolor de pecho ahora.
Luego 6 mg/hr. Palpitaciones
por hasta 45 hrs. Taquicardia
La duración del Hipotensión
tratamiento no
debe exceder las
48 hrs.
Dosis máxima 330
mg .
Inhibidor Indometacina: Alteración significativa Nausea, pirosis Constricción del
de la síntesis de Dosis de carga 50 de la función renal o ductus arterioso,
prostaglandinas mg hepática Hipertension
rectal o 50–100 mg Ulcera péptica activa pulmonar, alteración
oral, Trastornos de la reversible de la
Luego 25– 50 mg coagulación función renal con
oral c/4 hr por 48 Trombocitopenia oligoamnios,
hrs Asma sensible a los hemorragia
AINE intraventricular,
hiperbilirubinemia,
enterocolitis
necrotizante
 Corticoides
Fundamentos fisiológicos

• Aumento del surfactante tisular y alveolar

• Aumento de la distensibilidad y del volúmen
pulmonar máximo
• Disminución de la permeabilidad vascular
• Estructura pulmonar más madura
• Mejora en el clearence del líquido pulmonar
• Mejora en la respuesta a la terapia con
surfactante
• Mejora en la función respiratoria y en la sobrevida
 Corticoides
¿Cuales son los beneficios a corto y a largo plazo del uso
prenatal de corticoides?

• Reduce la mortalidad neonatal: 40% - 80%

• Reduce la incidencia de SDR en neonatos de
menos de 34 semanas: 40% - 60%
• Reduce la incidencia de enterocolitis
necrotizante : 20% - 80%
• Reduce la incidencia de hemorragia
intraventricular : 30% - 90%
 Corticoides

Disminuye además:
• Ventriculomegalia
• Periventricular leucomalacia
• Mejora la regulación de la presión
• Parálisis cerebral
Tipo de corticoide Intervalo Cantidad de dosis
Betametasona 12 mg 24 horas Dos dosis

Dexametasona 6 mg 12 horas Cuatro dosis

Máximo beneficio entre las 24 hs.y los 7 días de aplicación.

Reducción franca de SDR y mortalidad entre las 29 y 34 semanas
de gestación.
Menor intensidad entre 24 y 28 semanas de gestación.

NIH. Consensous development, No 95-3784, Nov 1994

ACOG, Committee Opinion, No 273, May 2002
 Corticoides
¿Cuales son las posibles complicaciones a corto y a largo
plazo del uso prenatal de corticoides?

• Maternos:
– Edema pulmonar
– Infección
– Interferencia con el diagnóstico o manejo de patologías
asociadas
– Agravamiento de afecciones maternas
• Neonatales
– Infección
– Supresión adrenal
– Desarrollo neuro conductual
 Administración prenatal de
corticoides y prematurez
Esquemas terapéuticos:
• Serie única
• Serie única + serie de rescate ante
nuevo episodio
• Series repetidas semanalmente hasta
34 semanas ante la persistencia del
riesgo
 Dosis repetidas de corticoides

Los datos actuales sugieren que no hay

ni beneficios ni riesgos extras con el
uso rutinario de series repetidas o
series de rescate de corticoides
prenatales en la práctica clínica
 Reposo
20% de las embarazadas realizan por lo menos
1 semana de reposo durante el embarazo.

Siempre es una herramienta terapeutica pero..

•El reposo no ha mostrado reducir la incidencia de

parto prematuro, ni en embarazos simples, ni en los
múltiples
•En los múltiples hay una tendencia al aumento del
parto prematuro.
•En los múltiples tendencia al aumento del bajo peso
 Antibióticos

• La antibioticoterapia ha demostrado reducir la

incidencia de parto prematuro en mujeres con
bacteriuria asintomática.

• El uso de antibióticos en vaginosis bacteriana

asintomática ha mostrado resultados controvertidos.

• El uso rutinario de antibióticos para el parto

prematuro NO ha demostrado reducir su
incidencia.
 Progesterona

Existe evidencia preliminar que podría

disminuir la velocidad de acortamiento

cervical.
Prevención del parto prematuro

1. Valoración de riesgo
2. Asesoramiento en salud
3. Educación
4. Control prenatal
5. Monitoreo ambulatorio de la
contractilidad uterina
6. Sistemas de apoyo psicosociales
7. Intervenciones obstétricas específicas
 Prevención del parto prematuro
1. Valoración de riesgo
Punto Nivel SE Historia Hábitos Embarazo actual
s
1 2 niños en 1 Aborto Trabajo fuera Fatiga inusual
casa Menos de 1 año de casa
Bajo desde el
último parto
2 Menor de 20 2 Abortos Más de 10 Menos de 13 kg de aumento a
años cigarrillos las 32 semanas de
Mayor de 40 /d embarazo
años Albuminuria
Madre soltera Hipertensión
Bacteriuria
3 Muy Bajo 3 Abortos Trabajo Presentación podálica a las 32
Estatura < 150 pesado semanas
cm Largos viajes Pérdida de peso de 2Kg
Peso < 45 kg diarios Cabeza encajada
Enfermedad febril
4 Menor de 18 Pielonefritis Metrorragia después de las 12
años Malformación semanas
uterina Borramiento
dilatación
0-5= bajo riesgo; 6-9= riesgo intermedio; 10 alto riesgo Irritabilidad uterina

Creasy RK Obstet Gynecol 1980, 55: 692-695

 Prevención del parto prematuro
7- Intervenciones obstétricas específicas

• Pesquisa de marcadores
• Exámenes cervicales regulares
• Progestágenos
• Reposo en cama internada
• Hidratación
• Cerclaje
• Pesquisa de infecciones cervico-vaginales
• Tocólisis
• Antibióticos profilácticos
• Otras:
• Bajas dosis de AAS
• Intervenciones nutricionales
 Prevención del parto prematuro
7- Intervenciones obstétricas específicas
Marcadores
Marcador Test Sensibilidad Especificidad VPP VPN
(%) (%) (%) (%)
Puntaje de Riesgo Factores de 88 to 92 23 to 30 94 to 98 41 to 76
Riesgo
Valoración de la Examen 8 to 64 68 to 96 7 to 32 89 to 94
longitud cervical Manual

Examen 76 to 100 55 to 59 55-75 93 to 100

ecográfico

Monitoreo de la Percibida por NS NS NS NS

actividad uterina la Paciente-

Tocodinamo 18 to 58 45 to 94 7 to 20 82 to 94
Metría

Hemorragia Examen 8 to 36 89 to 95 21 to 82 82 to 97
Vaginal Pelviano
 Prevención del parto prematuro
7- Intervenciones obstétricas específicas
Marcadores

Sensibilidad Especificidad VPP VPN

Marcador Test (%) (%) (%) (%)
Fibronectina Cervical o 69 to 93 72 to 86 13 to 83 81 to 99
vaginal
Citokinas Suero 50 73 to 85 47 to 57 67 to 86
(Interleukina-6)
Líquido amniótico 52 100 100 79
17ß Estradiol Suero 12 71 to 76 12 to 14 --
Estriol Saliva 71 77 27 77
Progesterona Suero 6 to 35 67 to 69 7 to 32 --

= valor predictivo positivo; VPN= valor predictivo negativo

 Prevención del parto prematuro
7- Intervenciones obstétricas específicas
Reposo
20% de las embarazadas realizan por lo menos
1 semana de reposo durante el embarazo.

•El reposo no ha mostrado reducir la incidencia de

parto prematuro, ni en embarazos simples, ni en los
múltiples
•En los múltiples tendencia al aumento del bajo peso
 Prevención del parto prematuro
7- Intervenciones obstétricas específicas
Cerclaje profiláctico
Parto antes de las 35 semanas

• Efectivo en mujeres con embarazos simples y

antecedente de pérdida en el 2do trimestre (RR
0.57)
• Efectivo en mujeres con embarazos simples y
antecedente de parto prematuro (RR 0.61)
• Efectivo en mujeres con embarazos simples con
cuello corto en el presente embarazo (RR 0.74)
• Aumentaría el riesgo en embarazos múltiples (RR
2.15) Conclusión: Beneficio en 1/25 (IC 95% 1/12 a
1/300)
Berghella V. Obstet Gynecol 2005;106:181–9
 Prevención del parto prematuro
7- Intervenciones obstétricas específicas
Progesterona
• La profilaxis con progesterona puede ser usada en aquellas
mujeres con historia previa de PP.

• La profilaxis con progesterona debe ser usada en aquellas

mujeres con cuello corto detectado por ecografía.

• Evidencia insuficiente para usarse en pacientes con signos y

síntomas de amenaza de parto pretérmino o RPM

• No ha demostrado efectividad en embarazo múltiple ni en

pacientes de bajo riesgo
 Prevención del parto prematuro
7- Intervenciones obstétricas específicas
Pesquisa de vaginosis - Antibióticos

• La pesquisa sistemática de vaginosis bacteriana NO

mejora los resultados del embarazo

• El tratamiento de la vaginosis bacteriana no beneficia a

las mujeres en bajo riesgo de PP.

• Los resultados en mujeres de alto riesgo son conflictivos.

• Los antibióticos profilácticos no mejoran los

resultados obstétricos

Screening Pregnant Women for Bacterial Vaginosis:

U.S. Preventive Services Task Force Recommendations
Ann Int Medi 2008;148:220-233.
 Prevención del parto prematuro
7- Intervenciones obstétricas específicas
Tocolisis

Ni la tocolisis profiláctica ni la
tocólisis prolongada disminuyen
la incidencia de parto prematuro
 Parto prematuro
Vía del parto

• Parto vaginal o cesárea.

• Parto vaginal espontáneo o fórceps
profiláctico.
• Episiotomía amplia
• Amniorrexis precoz
• Podálica: cesárea o parto
 Manejo del parto en el límite de la
viabilidad
• Embarazos con edad gestacional menor a 22 semanas completas:
Las decisiones deben estar basadas sobre la salud de la madre.

Recién nacidos no viables.

La cesárea no provee beneficios al neonato. Solo indicar por motivos maternos.

• Embarazos con edad gestacional de 22 a 23 semanas completas.

Las decisiones deben estar basadas sobre la salud de la madre.

La sobrevida neonatal es excepcional. Los cuidados intensivos deberían indicarse con el

consentimiento informado pleno de los padres .

La cesárea no provee beneficios adicionales al neonato. Solo indicar por motivos maternos

Adaptado del Joint Statement of the Society of Obstetrics and Gynecology and Canadian Pediatric Society:
Management of the woman with threatened birth of an infant of extremely low gestational age. Canadian Medical
Journa 1994; 151: (5): 547-553 Reafirmado February 2000.
 Manejo del parto en el límite de la
viabilidad
• Embarazos con edad gestacional de 24 a 25 semanas
completas.
La sobrevida neonatal se incrementa rápidamente a partir de estas edades gestacionales. Entre
los sobrevivientes hay un 25-35% de niños con secuelas.

La cesárea no proveería beneficios adicionales al neonato. Discutir con los padres sobre riesgos
y beneficios.

• Embarazos con edad gestacional de 26 semanas en adelante

Las decisiones sobre la forma de nacimiento deberían tomarse teniendo en cuenta los mejores
intereses de la madre y el feto. La cesárea puede indicarse por causas maternas o fetales.

La sobrevida neonatales superior al 50%

Adaptado del Joint Statement of the Society of Obstetrics and Gynecology and Canadian Pediatric Society:
Management of the woman with threatened birth of an infant of extremely low gestational age. Canadian Medical
Journa 1994; 151: (5): 547-553 Reafirmado February 2000.
Muchas gracias

Servicio de Obstetricia
Hospital Italiano

21 de marzo de 2020