Caso clínico

Estefani Miroslava Ruiz Vigueras

Ivanna Elizabeth Muñoz Zamorano
Mariana Arizbeth Guerrero Aguirre
Osvaldo González Moreno
 Hospital General del Sur
Ubicado en Antiguo Camino Guadalupe Hidalgo 11350,
Amp Lomas de Castillotla, 72490 Puebla, Pue.

Servicio de Neurología
Ficha de Identificación
Paciente masculino
Edad: 43 años
Nombre: JMFT
Originario de Puebla

Reside en Puebla

Estado civil: Soltero

Religión: Católica

Escolaridad: Bachillerato incompleto

Ocupación: Comerciante, (cajero en una tienda de abarrotes).

Tipo de Sangre: O+
Antecedentes Heredofamiliares

Línea materna: Abuelo: falleció de infarto agudo al miocardio a los 98 años de

edad, Abuela: falleció de accidente cerebrovascular hemorrágico a los 74 años.
Tios: no refiere.

Linea paterna: Abuelo: padece diabetes mellitus tipo 2 de hipertensión arterial.

Abuela: no refiere. Tios: no refiere.
Antecedentes Personales no Patológicos

Habita en casa propia, construida de materiales perdurables,

cuenta con energía eléctrica, agua potable, y drenaje, viven 2
personas, 2 cuartos y 1 baño.
Hábitos higiénicos adecuados, con baño y cambio de ropa
diario, hábitos alimenticios deficientes en calidad y cantidad,
exposición a biomasa (-), COMBE (-), Toxicomanías (-)
Alcoholismo y tabaquismo (-), zoonoticos no riefere, dengue
hace 10 años.
Antecedentes personales patológicos

Alergias: Ibuprofeno
Transfusiones: No refiere
Traumáticos: Preguntados y negados
Quirúrgicos: Preguntados y negados
Hospitalizaciones: No refiere
Padecimiento actual
Paciente masculino de 43 años
es traído en silla de ruedas a
consulta externa, el 10 de
febrero del presente año, en el
hospital general del Sur.
Acude por revisión periódica por inicio en agosto de 2016 con
disminución de la fuerza en extremidades inferiores; en
noviembre comenzó a utilizar silla de ruedas, se realizaron
estudios pero sin la proporción de un tratamiento y continuó
con progresión hasta la fecha de hoy sin pérdida del control
de los esfínteres, además de pérdida súbita de la fuerza en
extremidades inferiores.
Exploración Física
A su ingreso, se encuentra paciente masculino de edad aparente a la cronológica,
estado de conciencia sin alteraciones, funciones mentales superiores conservadas,
pares craneales sin alteraciones, cuello cilíndrico, no se palpan adenomegalias, sin
ingurgitación yugular, motor con fuerza ⅘ proximal en miembros superiores, 0/5 en
miembros inferiores, tono aumentado con espasticidad en miembros inferiores,
trofismo conservado, hiperreflexia generalizada, clonus aquíleo y rotuliano bilateral
agotable, hoffman y trommer bilateral, babinski bilateral, sensibilidad propioceptiva,
térmica, dolorosa y vibratoria alterada en miembros inferiores, cerebelo sin
alteraciones valorables, marcha no realiza, se encuentra en silla de ruedas desde el
2016.
Exámenes de laboratorio
Exámenes de Gabinete
Diagnóstico
Síndrome de sección medular completa
Diagnósticos diferenciales
Etiopatología

Vascular

Traumático

Infecciosos

Autoinmune

Desmielinización

Hereditario

Compresivo

Metabólico
Conclusión