ESTENOSIS ESOFÁGICA

DR. RICARDO MORALES VILLALOBOS

Introducción : Definición

• De acuerdo el diccionario de ingles de Oxford, una

estenosis es definida como un “estrechamiento
mórbido de un canal, conducto, pasaje, especialmente
de la uretra, esófago u intestino.

• Las dilataciones en el tracto gastrointestinal se llevan a

cabo para aliviar la obstrucción sintomática, ya sea
funcional u orgánica, secundarias a una variedad de
patologías tanto benignas como malignas
DISFAGIA

• El síntoma disfagia se define como una alteración

de la ingesta o el transporte de alimentos desde la
boca hasta el estómago.
• La deglución es una de las actividades más
frecuentes del cuerpo humano. 580 a 2000 veces al
día
• Contribuye a una adecuada nutrición e hidratación
así como calidad de vida
Dhysphagia, diagnosis and treatment, E<kber, 2012, Suiza, Springer, pp 71-82
Epidemiología.

• Tiene mayor prevalencia en pacientes ancianos, a menudo

asociado a demencia
• Hospitalizados tiene una prevalencia del 13-14 %
• Asilos alrededor del 50%
• En pacientes mayores de 65 años, tiene Mayor riesgo, y cuarta
causa de muerte.
• Alrededor de 50 000 pacientes al año en Norteamérica, fallecen
por neumonía asociada a aspiración.

Dhysphagia, diagnosis and treatment, E<kber, 2012, Suiza, Springer, pp 71-82

Grados de Disfagia

Klaus Mönkemüller, C. Mel Wilcox, Miguel Muñoz-Navas. Interventional and therapeutic gastrointestinal endoscopy / volume editors, 2010
Manifestaciones clínicas de la Disfagia.

Retraso en el
Aspiración Sialorrea reflejo de la Retención
deglución

Otras:
Regurgitación Regurgitación
odinofagia,
nasal faríngea
globus faríngeo

Dhysphagia, diagnosis and treatment, E<kber, 2012, Suiza, Springer, pp 71-82

Manifestaciones indirectas

• Pérdida de peso
• Tos
• Bronconeumonía
• Cambios en la voz
• Pirosis
• Dolor torácico no cardiaco.

Dhysphagia, diagnosis and treatment, E<kber, 2012, Suiza, Springer, pp 71-82

Estenosis esofágica. Etiologías Benignas

Estenosis
Anillo de Anastomosis o Lesiones por
péptica 70 a
Schatzki postquirúrgica cáusticos
80%

Estenosis
Esofagitis Compresión Enfermedades
esofágica
eosinofílica extrínseca sistémicas
congénita

Divertículos
esofágicos Escleroterapia
intramurales

Dhysphagia, diagnosis and treatment, E<kber, 2012, Suiza, Springer, pp 71-82

Etiologías Malignas

Compresión
extrínseca (linfoma,
Carcinoma de células
Adenocarcinoma cáncer pulmonar,
escamosas
ganglios mediastinales
malignos)

Dhysphagia, diagnosis and treatment, E<kber, 2012, Suiza, Springer, pp 71-82

Estenosis esofágica. Diagnóstico

• Disfagia a sólidos , líquidos o ambos es la principal queja

• Historia Clínica, hasta un 80 %
• Exploración física del estado nutricional
• Laboratorios
• Biometría hemática
• Electrolitos séricos
• Tiempos de coagulación

Techniques in Gastrointestinal Endoscopy, Vol 3, No 3 (July), 2001: pp 128-134

Diagnóstico. Las dos herramientas principales

Estudio baritado
Endoscopia

Techniques in Gastrointestinal Endoscopy, Vol 3, No 3 (July), 2001: pp 128-134

 Tratamiento

Interdisciplinario

Otorrinolaringólo
Gastroenterólogo Endoscopista Neurólogo Cirujano Radiólogo Patólogo Nutrición
go

Dhysphagia, diagnosis and treatment, E<kber, 2012, Suiza, Springer, pp 71-82

Indicaciones para la dilatación esofágica

• Benigna; los pacientes presentan síntomas con

un diámetro ≤ 13 mm
• El objetivo de la terapia es levar a una dilatación de
13 a 15 mm de diámetro
• Tener precaución por riesgo de perforación en
esofagitis por cáusticos, esofagitis eosinofílica.
• Malignas; rara vez se obtiene beneficio
duraderos con la dilatación
• Se requiere de Ultrasonido endoscópico para
estadiaje
• Colocación de Stent Paliativos.

Dhysphagia, diagnosis and treatment, E<kber, 2012, Suiza, Springer, pp 71-82

Contraindicaciones

Absolutas Relativas
• Perforación Gastrointestinal • Diátesis hemorrágica
• Abdomen Agudo • Uso de anticoagulantes
• Enfermedad pulmonar severa
• infartó de miocardio reciente
• Deformidad faríngea o cervical
• Laparotomía reciente
• Aneurisma torácico

Curr Gastroenterol Rep (2017) 19: 50

Tipo de Estenosis
Simples Complejas
Permite el paso del endoscopio Si No (típicamente)

Longitud Corta (<2cm)

Larga (>2cm)
Focal Si
No
Angulación/irregularidad No
Si≥12 mm
Diametro ≤12 mm

Cáusticos
Péptica
Malignas
Schatzki
Etiología Terapia fotodinámica
Anastomótica
Radiación
Inducida por píldoras

Dilatador rígido
Método preferido de dilatación Balón o dilatador rígido Recomendado
Fluroscopia raramente necesario
Dilatación 1-3 (típicamente) ≥3
Riesgo de recurrencia Bajo
Alta

Curr Gastroenterol Rep (2017) 19: 50

 Estenosis esofágica que requiere dilatación

Precaución: Descartar malignidad

Reciente cirugía de tacto digestivo
superior
Reciente perforación esofágica
Deformidad cervical
Trastorno de la coagulación Sí

Check list Previo al procedimiento

Consentimiento informado
Ayuno
Sedación
Suspender tratamiento anticoagulante
Conocimiento del endoscopista
Disponibilidad de los accesorios
Preparación del Equipo de Rayos X
Soporte quirúrgico si se requiere.
paciente pre y
posterior al No fluoroscopia Estenosis simple Estenosis compleja Considerar fluoroscopia

procedimiento
endoscópico. Uso de balones o el uso de bujía Estenosis compleja
• Post radiación
• Causticas
Sospecha de perforación
• Largas
Check list posterior
Dolor torácico persistente con Monitoreo al menos 2 horas
• Anguladas
• Fiebre Instrucción dietética • Múltiples
• Respiración entrecortada Número de contacto del equipo
• Taquicardia Cambios de la medicación

Sí
Repetir dilatación cada 1 a 2 semanas
hasta obtener un diámetro ≥ 15 mm

Obtener tomografía de Urgencia y

Gut 2018;67:1000–1023. llamar a los cirujanos
Tipos de Dilatadores
Técnica de dilatación endoscópica

Dilatadores tipo bujía, Tipo balón, que pasan a

provisto de guía través del canal de trabajo

Radial y axial Axial

J Clin Gastroenterol. 2002;35:117–26

 ESTENOSIS ESOFÁGICAS BENIGNAS: LA REGLA DE 3
EN LA DILATACIÓN ESOFÁGICA NO NECESITA SER
UNA REGLA
• Aplicable a dilatación con bougie, la regla de 3 tenía la intención de
evitar la dilatación excesivamente agresiva.

• Los eventos adversos mayores ocurrieron en el 1% de 2216 sesiones de

dilatación (dilataciones con balón), con perforaciones de 0.5%.

• La falta de adherencia a la regla de 3 ocurrió en el 13% de las

dilataciones bougie

• La dilatación a más de 3 mm en 1 sesión no se asoció con más eventos

adversos.

Grooteman KV, Wong Kee Song LM, Vleggaar FP, et al. Non-adherence to the rule of 3 does not increase the risk of adverse events in esoph- ageal dilation. Gastrointest Endosc 2017;85:332-7.
 Dilatadores Bougies

• Bujías de Savary-Guiliard
• Polivinilo
• Calibre progresivo (5 a 20 mm)
• Punta afilada de 20 mm
• Punta atraumática
• Transmiten la sensación táctil de
la resistencia que ofrece la
estenosis.

Gastroenterol Hepatol. 2007;30(9):555-62

Balones dilatadores

• Balones dilatadores
• Se distiende con agua, aire o
contraste yodado
• 6 a 20 mm de diámetro
• Permite la dilatación bajo visión
directa controlada con manómetro
• Se consideran de un solo uso

Gastroenterol Hepatol. 2007;30(9):555-62

Dilatación esofágica de carcinoma esofágico
post radioterapia.

J Clin Gastroenterol. 2002;35:117–26

 Estenosis
refractaria
benigna
Estenosis cicatriciales o
fibrosas, sin componente
inflamatorio cuyo calibre
no se consigue ampliar a 14
mm tras 5 veces a
intervalos de 2 semanas,
Recurrencia: no se
mantiene al menos 4
semanas

Ultrasonido endoscópico
> 9 mm de grosor de la
pared requiere de mayor
número
Estenosis de dilataciones
simple, mejoría del 83-95%
Estenosis compleja, recurrencia 30 a
40% J Dig Endosc 2016;7:1-5.
 Estenosis refractaria benigna refractaria.

(>5 dilataciones/2 sem., incapaz de lograr un diámetro mayor de 14 mm

Estenosis anastomótica Cáustico, péptico, otros

(corta < 1 cm)

Algoritmo Terapia incisional más Dilatación combinada con cuatro

del dilatación (máximo 3
sesiones)
inyecciones de triamcinolona en los 4
cuadrantes (máximo 3 sesiones)
tratamiento
de estenosis Falla
Falla

refractaria Colocación de Stent (4 a 8

benigna semanas) FCSEMS, BD, SEPS

Falla

Si la estenosis esof es proximal Estenosis esofágica media/distal

Dilatación del paciente Falla Cirugía

J Dig Endosc 2016;7:1-5.

 Terapia Incisional endoscópica

Samanta J et al . Endoscopic incisional therapy World J Gastrointest Endosc 2015 December 25; 7(19): 1318-1326
 Dilatación con bujía, por el paciente

Pueden introducirse bien a

ciegas o bajo control
radiológico.
Punta fina.
Están disponibles en un
calibre de 7-20 mm de
diámetro
Consideraciones en enfermedades específicas

•Usar el balón neumático diámetro 30 a 40 mm

Acalasia •Iniciar en 30 mm para reducir el riesgo de complicación

•Segunda dilatación 2 a 28 días, con otro balón más grande (35 mm)
•Considerar IBP posterior

Anillo de
•No dilatar en asintomático
•Sintomático: sesión única (16 a 20 mm)
•Excluir esofagitis eosinofílica

Schatzki •IBP
•Considerar terapia incisional si la dilatación no es efectiva

Post Terapia •Riesgo más alto de perforación (1.1%)

•Considerar inyección de esteroides para reducir el riesgo de estenosis

endoscópica •Ofrecer IBP

Gut 2018;67:1000–1023.
Consideraciones en enfermedades específicas

Esofagitis • Considerar los tratamiento médicos (IBP, esteroides, eliminación de la dieta)

• Remisión histológica

eosinofílica • Considerar la dilataciones en calibre reducido y falla al tratamiento médico

• El dolor torácico es común, por lo que se tiene que informar

Post • Valorar la integridad con endoscopia, trago de ario, manometría y ph metría

con impedancia
funduplicatura • Uso de balón neumático de 30 a 40 mm como en la acalasia

Anastomótica • Considerad inyección de esteroides en los cuatro cuadrantes

• Considerar si es necesario terapia incisonal como una alternativa

Gut 2018;67:1000–1023.
Consideraciones en enfermedades específicas

• Considerar CARD en obstrucciones

Postradiacion completas del esófago

• Requiere evaluación cuidadosa,

usualmente es compleja
Cáusticos • No se aconseja la dilatación en las
primeras 3 semanas de la ingestión.

Gut 2018;67:1000–1023.
Complicaciones

• Perforación esofágica 0-1 a 0-4 %

• Esofagograma o TC de Tórax con contraste hidrosoluble
• Si se reconoce tempranamente durante el procedimiento,
(clipaje, stent temporal) y otras medidas (antibiótico, drenaje
nasogástrico)

• Tardío: Tratamiento quirúrgico.

J Clin Gastroenterol. 2002;35:117–26

Conclusiones

• La dilatación está indicada en pacientes con estenosis esofágicas

sintomáticas
• La regla de 3 en la dilatación esofágica no necesita ser una regla.
• No hay datos para apoyar la superioridad de uno de estos métodos
sobre el otro; su uso depende principalmente de las preferencias
personales.
• El reconocimiento temprano y el manejo inmediato de las
complicaciones para disminuir morbilidad y mortalidad.