CONCEPTOS GENERALES

• La historia clínica es un documento escrito que contien todos los datos investigados
acerca de la enfermedad de una persona.
• Constituye una narración y exposición verdadera de acontecimientos pasados y
presentes del individuo, a partir de los cuales es posible elaborar un diagnostico,
deducir un pronostico e instituir un tratamiento.
INTERROGATORIO
 FICHA DE IDENTIFICACION
Comprende los datos generales del paciente, fecha de elaboración de la historia
clínica y, cuando el paciente padezca alguna enfermedad que requiera atención
medica, el nombre y teléfono del medico.
 ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES
Se refiere a los antecedentes y estado de salud actual de padres, abuelos,
hermanos, tíos, primos e hijos, así como el cónyuge, si lo hubiera.
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Se interroga acerca de las ocupaciones anteriores, raza, lugar de nacimiento,
lugares de residencia previos, y hábitos y costumbres. Entre estos últimos es
importante anotar aspectos relacionados con la limpieza general, la higiene bucal,
tabaquismo, alcoholismo o consumo de otras drogas, inmunizaciones recibidas y
hábitos alimentarios.
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Se anotan las enfermedades prenatales, de la infancia, juventud y edad adulta. Se
investigan antecedentes traumáticos, quirúrgicos y transfusionales. En caso de
enfermedades bucales conviene incluir el tipo de atención o tratamiento recibido,
experiencia previa en el uso de anestesia y, si los hubiera, antecedentes de fiebre
reumática, enfermedades de las arterias coronarias, insuficiencia cardiaca,
arritmias cardiacas, hipertensión arterial, diabetes, epilepsia y trastornos
hemorragiparos. Cuando el paciente padece alergias es necesario señalarlo.
ESTADO ACTUAL
 PADECIMIENTO ACTUAL
En este apartado se anotan las características de los síntomas y signos referidos por
el paciente: fecha de inicio, localización, causa a la que se atribuye la enfermedad;
en caso de dolor, si es agudo, sordo, lancinante o pulsatil, con que se provoca, con
que se exacerba, etc.
 ESTADO DE ORGANOS Y SISTEMAS
El estado de órganos y sistemas puede conocerse mediante el interrogatorio
enfocado a detectar otros trastornos en ellos.
1. Cabeza, incluyendo ojos, oídos, nariz y faringe.
2. Sistema respiratorio
3. Sistema angiológico, circulatorio o cardiovascular.
4. Sistema digestivo
5. Sistema genitourinario
6. Sistema osteomusculoarticular
7. Sistema nervioso
8. Función psicointelectual y sexual
9. Sistema endocrino
10. Sistema hematopoyético
 SINTOMAS GENERALES
Es necesario anotar si se padece fiebre, escalofrió y cansancio.
 TERAPEUTICA EMPLEADA
Aquí se anotan los tratamientos a que ha sido sometido el paciente y los
medicamentos que esta tomando.