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Una de las tres principales causas de

muerte en niños en Estados Unidos.

La quinta en México.

Por cada defunción existen


aproximadamente 50 pacientes que
sobreviven con quemaduras graves que
ameritan internamiento y tratamiento
especializado.

Prevencion.

El tratamiento médico y quirúrgico:


Limitar la lesión y a tratar sus
complicaciones, conservar la función.
m 

Lesión de los tejidos del cuerpo producida por calor, electricidad,


sustancias químicas o gases, cuya extensión viene determinada por el
grado de exposición de las células al agente y por la naturaleza de éste.

La quemadura grave es aquella que cubre más del 15 % de la


superficie corporal, afecta la cara, cuello, manos, pies o genitales.
También aquellas de tercer grado no importando la extensión. Así
mismo las provocadas por inhalación.
h 

Liquidos y solidos calientes:


50%

Fuego directo a traves de


materiales combustibles como
ropa, liquidos unflamables
volatiles y viviendas: 35%

Electricidad y oproductos
quimicos: 5%.
m
 

La sintomatología y signología dependen


en gran medida del tiempo, tipo,
profundidad y extensión de la lesión.

Sed, que puede ser intensa y no se


alivia con la ingesta de líquidos

Dolor local es intenso en las lesiones de


primero y segundo grado, y puede estar
ausente en las de tercer grado.

Vómito secundario al colapso


circulatorio, dilatación aguda del
estómago, íleo paralítico.
ënquietud, desorientación y conducta maníaca
pueden ser secundarios a hipoxia cerebral

Oliguria o anuria que dependerá de la magnitud de


la deshidratación

Las lesiones varían en su aspecto de acuerdo al


tipo de lesión y extensión. Habitualmente hay
edema perilesional que se incrementa al segundo
día de la quemadura. Se puede apreciar eritema,
flictenas, tejido necrótico, lesión y pérdida de
tejido, etc.
m 
Es importante
investigar:

Causa de la
quemadura

Tipo de agente que


produjo la lesión

Saber si el evento
ocurrió en un espacio
cerrado o abierto
Tipo de ropa que
llevaba puesto el
paciente lesionado
r hrhr

Segundo grado: Destruye el epitelio y una porción


variable de la dermis; en ausencia de infección,
Primer grado: ëncluye solo la epidermis y se
sana de manera espontánea en dos a cuatro
caracteriza por eritema con cierto grado de
semanas; hay eritema rojizo moteado o rojo-
hipersensibilidad.
blanco, flictenas y pueden existir restos de
folículos y glándulas sebáceas.

Tercer grado: Destrucción de la totalidad de la piel


y puede incluir estructuras profundas (grasa,
músculo, tendones. Nervios). La coloración de la
superficie quemada es blanca, marrón (café) o
evidentemente ennegrecida y se observan vasos
sanguíneos trombosados. La superficie de la Cuarto Grado:Mas extensa que la de tercer grado,
quemadura tiende a estar deprimida del resto de con afeccion mas profunda.
la piel no quemada, no hay flictenas, ni ardor e
incluso el dolor puede no existir. No hay
cicatrización espontánea y únicamente produce
tejido de granulación y requiere injerto dérmico.

 h 
Tabla de Lund - Browder
Porcentajes relativos de áreas corporales según edad

Area 1-4 5-9 10 -14 15


Nac. - 1 año adulto
Corporal años años años años

cabeza 19 17 13 11 9 7
cuello 2 2 2 2 2 2
tronco ant. 13 13 13 13 13 13
tronco post. 13 13 13 13 13 13

glúteo der. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5


glúteo izq. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
genitales 1 1 1 1 1 1
antebrazo der. 4 4 4 4 4 4

antrebrazo izq. 4 4 4 4 4 4

brazo der. 3 3 3 3 3 3
brazo izq. 3 3 3 3 3 3
mano der. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
mano izq. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
muslo der. 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
muslo izq. 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
pierna der. 5 5 5.5 6 6.5 7
pierna izq. 5 5 5.5 6 6.5 7
pié der. 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
pié izq. 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
 

Estabilización del paciente de acuerdo a ABCD de reanimación.

Exploración física rápida y concisa (primera exploración). El paciente


debe ser desnudado preferentemente para una mejor exploración.

Monitorización constante de signos vitales y pulsoximetría. La PVC en


pacientes con compromiso hemodinámico es de suma importancia.

Se deben limpiar las heridas con agua estéril o solución fisiológica al


0.9 %, intentando retirar los restos de tela, agentes químicos y demás
material en las mismas procurando no provocar una lesión mayor.

Busque intencionadamente lesiones nasales u orales, dificultad


respiratoria, cianosis, que indiquen la posibilidad de quemadura de
vías respiratorias superiores o pulmonar por inhalación.
Si el paciente cursa con datos de dificultad respiratoria
realice intubación endotraqueal rápidamente.

En el caso de quemadura eléctrica se deben buscar los


sitios de entrada y salida de la corriente a que estuvo
expuesto el paciente.

La colocación de compresas húmedas con agua estéril o


solución fisiológica frías o a temperatura ambiente
pueden limitar la lesión y evitar mayor daño en el caso de
quemaduras térmicas.

Coloque un acceso venoso y tome muestras sanguíneas


para estudios complementarios. En el paciente con
quemaduras extensas y con compromiso hemodinámico
se recomienda un acceso venoso central.
h

 r 

mTaquicardia

Riesgo de choque: mPolipnea


mPorcentaje de quemadura mayor al 30 %
mDiuresis mayor de 0.8 ml/Kg/hr, pero menor de 1.5 ml/Kg/hr

Choque temprano mOliguria < de 0.8 ml/Kg/hr


mAlteración del estado de alerta
(hallazgos anteriores mHCO3 menor de 16 mEq/L o lactato mayor de 1.5 mmol/L
mas uno o más de mPaO2/FiO2 menor de 200 en ausencia de entidad patológica pulmonar
mTendencia hemorragípara
los siguientes) mReacción adecuada con una o dos cargas rápidas

Choque evidente mHipotensión arterial < p10 que no reacciona a 1 a 2 cargas rápidas de
cristaloides a razón de 50 ml/Kg en los primeros 30 a 60 minutos de
(hallazgos anteriores tratamiento.
mas uno o más de mLactato mayor de 3 mmol/L
mNecesidad de aminas para sostener la frecuencia cardiaca y/o la presión
los siguientes) arterial


hhr

ëndicadores de la Deshidratación no grave Deshidratación grave


perfusión sistémica

Frecuencia cardiaca Normal para su edad Taquicardia > p50

Frecuencia respiratoria Normal para su edad Polipnea > p50

Flujo urinario (ml/Kg/hr) > 0.8 < 0.8

Densidad urinaria < 1.02 >1.03

Estado de alerta Conservado Deprimido

HCO3 (mEq/L) > 16 < 16

Presión arterial media Normal para su edad Normal o < p10

Déficit de peso (aprox.) < 10 % > 10 %


Segunda exploración posterior a estabilización para determinar
el grado y extensión de las lesiones, detectar algunas otras
lesiones como fracturas, heridas, contusiones, laceraciones.

Coloque sonda vesical para un mejor control de líquidos

Solicite exámenes de laboratorio y gabinete complementarios:

Biometría hemática completa, calcio y electrolitos séricos,


química sanguínea, proteínas séricas y fracciones, tiempos de
coagulación, gasometría arterial.

Examen general de orina

Hrs. de tórax ante evidencia de quemadura por inhalación


REPOSëCëON HëDRëCA
Existen distintos esquemas para el cálculo de requerimientos hídricos de acuerdo a
la superficie corporal quemada; sin embargo, todos ellos pretenden mantener un
volumen circulante idóneo para lo cual es necesario:

Ofrecer líquidos de
mantenimiento en base al peso
a la superficie corporal total del
niño.

Necesidades diarias y corrección


de déficit electrolítico

Reponer las necesidades


hídricas por quemaduras
‡La fórmula de Parkland es la que habitualmente se utiliza en pediatría para la
reposición hídrica de acuerdo a la superficie corporal quemada.
‡Algunos autores sugieren que en niños con quemaduras menores al 25 % de SC se
utilicen requerimientos hídricos a razón de 3 ml/Kg/% SC quemada, y en niños con
mas del 25 % de SC quemada se utilice la fórmula de Parkland.

K  K    


 
Primeras  rs.
0.5 m r emada ada ada
rides

iner actat iner actat iner actat


rristaides .5 m r emada m r emada  m r emada

000 mm ada ada

extrsa a 5   aa
0 a 5 mr  mr 0 a 5 mr
rina

rimeras  ras a e r a e r
ta ¼ siientes  ras
¼ siientes  ras

endas  rs.
0.5 m r emada 0. 0.5 m  r emad e n reerimient
rides

iner actat ada ada


rristaides 0.5 m r emada

500 a 000 m icientes ara mantener diresis icientes ara mantener diresis

extrsa 5   aa
Siempre es importante recordar que los cálculos anteriores solo son una referencia y lo
más importante es observar e individualizar al paciente para su manejo hídrico.

Los requerimientos hídricos normales en niños mayores de 10 Kg. se pueden calcular en


base a la superficie corporal a razón de 1500 a 1800 ml/m2/día. En los niños menores
de 10 Kg., excepto el recién nacido, se pueden ofrecer de 120 a 150 ml/Kg./día

Una forma de monitorizar adecuadamente los requerimientos hídricos es evaluar el flujo


urinario, la presión arterial y la PVC

El paciente con quemaduras mayores al 15 % de SC deberá mantenerse en ayuno al


menos las primeras 24 hrs posteriores al accidente ante la posibilidad de distensión
gástrica, vómito y broncoaspiración.

No debemos pasar por alto que este tipo de lesiones produce dolor local importante
excepto en el grado máximo de quemadura. Está justificado el utilizar analgésicos y
sedantes del tipos nalbufina o morfina a razón de 0.1 mg/Kg/dosis cada 4 horas.
También se puede utilizar Acetaminofén + Codeína en quemaduras menores.

Se verificará el esquema de vacunación del paciente y se decidirá sobre la aplicación de


DPT o toxoide tetánico según corresponda.
Los antibióticos no se recomiendan de rutina. Siempre es importante la evaluación de la
lesión. Ante la posibilidad de contaminación o infección se utilizarán antibióticos.

En el paciente que requiere hospitalización es importante el utilizar antibióticos del tipo


penicilina cristalina a razón de 200,000 a 400,000 Uë/Kg cada 6 horas o bien Cefalotina a
razón de 40 a 80 mg/Kg/día cada 6 horas.

Las heridas pueden asearse con solución jabonosa y se puede aplicar cremas con antibiótico.
La más usada es el Silvadene; sin embargo, no se recomiendo su uso en cara y genitales. Para
este último sitio se recomienda utilizar cremas con Gentamicina u otro similar. Siempre han de
manejarse con técnica estéril.

Las flictenas no deberán romperse durante las primeras horas ya que contribuyen a evitar
mayor pérdida de líquidos y al reventarlas se incrementa la posibilidad de infección. Solo se
romperán aquellas que se encuentren en zonas de flexión y que produzcan dolor a la
movilización de la articulación.

Las heridas circunferenciales deben ser evaluadas estrechamente ante la necesidad de realizar
escarotomías, fasciotomías o ambas.

Todo paciente que sea hospitalizado deberá ser valorado por los servicios de Cirugía Plástica
ante la necesidad de realizar aseo quirúrgico y desbridamiento de las lesiones, así como toma y
colocación de injertos. Así mismo, se recomienda la valoración por el servicio de Psicología
como parte del manejo multidisciplinario de este tipo de pacientes.
    

Lo ideal en el manejo del paciente quemado es la prevención ya que, una vez consumado el
evento pude haber complicaciones y secuelas que condicionan limitaciones importantes en el
paciente tanto físicas como psicológicas. Las principales complicaciones son:

ënfección local o
sistémica

ënfección en el Úlceras de
sitio donador Curling

Cistitis por la
Osteomielitis o
colocación de
condritis
sonda vesical

Trombosis
Contracturas venosa profunda
articulares y embolia
pulmonar
hrh
h
.