Nutrición Parenteral

Abelardo García de Lorenzo y Mateos

Cátedra de Medicina Crítica
Cátedra de Medicina Crítica
 Concepto y particularidades
 Indicaciones
 Contraindicaciones
 Vías y Modelos de infusión
 Nutrientes
 Complicaciones

Cátedra de Medicina Crítica

CONCEPTO de Nutrición Parenteral

Aporte de nutrientes por vía EXTRADIGESTIVA,

ya sea una por

 VENA periférica o central

 la LÍNEA VENOSA en la hemodiálisis
 el PERITONEO en la diálisis peritoneal

Cátedra de Medicina Crítica

PREMISAS A TENER EN CUENTA

Cátedra de Medicina Crítica

 Su uso implica que la vía digestiva no es -total o
parcialmente- utilizable

 Los nutrientes iv. tienen características especiales

 Eliminación proceso digestivo y hepático

 “Rotura” barrera cutánea > posibilidad de infección

Cátedra de Medicina Crítica

 NPT
• Técnica compleja
• Complicaciones :
- morbimortalidad
- prolongan estancia hospital
- aumentan costes

• Equipos especializados:
- minimizan / diagnóstico precoz
efectos 2os

Cátedra de Medicina Crítica

NPT: Calidad del proceso

Cátedra de Medicina Crítica

 Valoración estado nutrición:
– Antropométricas
– Bioquímicos
 Cálculo / medición requerimientos
 Prescripción:
– Controles
– Complicaciones
 Modificaciones prescripción

Cátedra de Medicina Crítica

INDICACIONES

Cátedra de Medicina Crítica

 NP: Indicación

Cuando no es posible, está

contraindicada o no es suficiente la NE

Cátedra de Medicina Crítica

Cátedra de Medicina Crítica
 deberá ser utilizada cuando la función
intestinal esté gravemente comprometida
 cuando ha fallado la nutrición enteral
 cuando por vía enteral no podamos cubrir los
requerimientos calórico-proteicos
 cuando la NE esté formalmente contraindicada

Cátedra de Medicina Crítica

 ¿ A Quién ?
 ¿ Por qué Vía ?
 ¿ Cuando empezar ?
 ¿ Durante cuanto tiempo ?

Cátedra de Medicina Crítica

 Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no
puede cubrir sus necesidades por vía digestiva

 Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo

de desnutrición
 Función gastrointestinal: intestino no
funcionante
 Situación clínica: Actual y perspectivas
futuras
 Duración de la terapia (> 5 días)

Cátedra de Medicina Crítica

 Obstrucción intestinal distal (?)
 Sangrado gastrointestinal agudo
 Dolor y distensión abdominal
 Fístula intestinal de alto débito (> 500 ml/d)
 Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d)
 Pancreatitis aguda grave (?)
 Fase inicial del Síndrome de Intestino Corto
 Inestabilidad hemodinámica grave
 TCE - Fase precoz (?)

Cátedra de Medicina Crítica

Indicaciones de la NP como
terapia primaria o terapia de
soporte y efectividad

Cátedra de Medicina Crítica

 Indicación como terapia Primaria
Efectividad probada Efectividad no probada

SIC
EII
Fistula Enterocutanea Anorexia nervosa
FRA
Fallo Hepatico (cirrosis)
Quemados (+ NE)

Cátedra de Medicina Crítica

 Indicación como terapia de Soporte

Efectividad probada Efectividad no probada

Enteritis rádica Pancreatitis crónica

Enteritis quimioterápica Perioperatoria en caquexia
Perioperatoria en malnutridos cardiaca
Pancreatitis Aguda & Grave VM con íleo

Cátedra de Medicina Crítica

 ¿ CUÁNTO TIEMPO ?

Hasta que pueda ingerir por via ORAL-ENTERAL

CANTIDADES ADECUADAS a la patología

Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos

Cátedra de Medicina Crítica

CONTRAINDICACIONES

Cátedra de Medicina Crítica

 Duración < 5 días

 Cirugía de Urgencia

 Pronóstico no mejorable con SN Agresivo

 Rechazo de otros tratamientos Médicos o

Quirúrgicos

Cátedra de Medicina Crítica

VIAS

Cátedra de Medicina Crítica

 Antebrazo: Cubital
Periféricas Radial
Brazo: Basílica
Cefálica

Subclavia
Centrales Yugular Interna
Femoral

Cátedra de Medicina Crítica

Acceso
Cátedra de Medicina Crítica
Situación del extremo distal del Catéter

VENA CAVA SUPERIOR

Cátedra de Medicina Crítica

CATÉTER CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO

Cátedra de Medicina Crítica

Acceso
Localización extremo catéter

Cátedra de Medicina Crítica

ELECCION DEL CATÉTER

Cátedra de Medicina Crítica

 Material de fabricación

 Tamaño:
 Grosor - (Diámetro ext./interno) (French/gauges)
 Longitud

 Número de luces

 Percutáneo, tunelizado, implantado

 Otros: valvulado, impregnados de antibiótico

y/o antiséptico, heparinizado etc.

Cátedra de Medicina Crítica

 VIAS CENTRALES : Material
Larga Duración ( > 30 días )

Tunelizados > Duración

Silicona < Infecciones

< Infección
< Cuidados
Silicona
Cirugía
Poliuretano
Cátedra de Medicina Crítica
Cátedra de Medicina Crítica
Cátedra de Medicina Crítica
CATÉTERES DE LARGA DURACIÓN

Cátedra de Medicina Crítica

TIPOS DE NUTRICIÓN
PARENTERAL

Cátedra de Medicina Crítica

 NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL

 NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA

• PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA

Cátedra de Medicina Crítica

NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL

DEFINICIÓN

La que aporta todos los nutrientes por via venosa con

extremo central

INDICACIONES

 Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de

nutrientes con osmolaridad > 800 mOsml/l
 Venas periféricas problemáticas

Cátedra de Medicina Crítica

NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA

• Es un concepto de VÍA que además implica una

determinada OSMOLARIDAD.
• Es (puede ser) una nutrición COMPLETA porque tiene
macro y micronutrientes

DEFINICIÓN: NP con Osmolaridad < 800-1000 mOsm / l

Cátedra de Medicina Crítica

PROS Y CONTRAS

Fácil acceso
Difícil canalización
Contacto extenso (longitudinal)

Tromboflebitis
Trombosis

Cátedra de Medicina Crítica

 INDICACIONES
Desnutrición moderada
Necesidad de NP < 7- 10 días
Falta acceso venoso central
Relación Riesgo/Beneficio negativo para la vía central
Complemento N.Oral o N.Enteral insuficiente

CONTRAINDICACIONES
NP prolongada
Desnutrición grave
Necesidades nutricionales elevadas
Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restricción líquida
Necesidades elevadas de electrolitos
Sin accesos periféricos

Cátedra de Medicina Crítica

NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA
(o parcial )
DEFINICIÓN

Mezcla iv con macro y micronutrientes, pero con una

cantidad de calorías baja, y que puede ser infundida por
via periférica (habitualmente sin grasas)

INDICACI0NES

En ingesta calórica oral o enteral inadecuada

CONTRAINDICACIONES

NP Normo o hipercalórica/proteica
Cátedra de Medicina Crítica
TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN

Cátedra de Medicina Crítica

CONTINUA
24 h al día
Indicación :
• NP Hospitalaria
• NP Domiciliaria y con problemas de
sobrecarga de volumen

CÍCLICA
Durante el día o la noche
Indicación: NP a Domicilio
Contraindicación: Pérdidas muy elevadas
(fístulas)

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NUTRIENTES

Cátedra de Medicina Crítica

Hidratos de Carbono: Glucosa

Proteinas: Aminoácidos (estandar,

especiales: Gln, Taurina, Histidina ..)

Grasas: Emulsiones de ácidos grasos: LCT

(w-9, w-6, w-3), MCT, combinaciones

Vitaminas + Minerales + Elementos

traza/oligolementos

Cátedra de Medicina Crítica

 DENSIDAD CALÓRICA

Hidratos de carbono = 4 kcal/g

Lípidos (grasas) = 9 kcal/g

Proteinas (aminoácidos) = 4 kcal/g

Proteinas (AAs) /6,24 = g de N2

Cátedra de Medicina Crítica
 50:30:20 HdC:L:P

kcal totales
kcal p
kcal np

rel kcal:N2
 rel kcal totales: g N2 (150:1)
 rel kcal np: g N2 (130:1)

Cátedra de Medicina Crítica

Controles NPT

Cátedra de Medicina Crítica

 Controles clínicos :
- constantes: tº; Fc; Fresp.; PVC...
- balances hídricos
 Controles bioquímicos
 Controles NPD / prolongada
 Peso (1 ó 2 x semana)
 Talla

Cátedra de Medicina Crítica

 Diarios:
glucemias / glucosurias c/6 hrs hasta
estabilización

 Semanales o Bisemanales:
Hemograma; Na+ / K+ / Cl- / Ca2+ / P / urea /
creatinina

 Quincenales o Mensuales:
prot. viscerales; orina 24 hrs; g. venosa; perfil
hepático; t. protrombina; Mg2+ / Zn
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Complicaciones NPT

Cátedra de Medicina Crítica

 Mecánicas: cateterización

 Infecciosas: acceso venoso central y/o

manipulación de la bolsa

 Metabólicas: nutrientes y situación

metabólica

Cátedra de Medicina Crítica

 Complicaciones mecánicas:
inserción catéter

 Neumotórax : < 4 %
 Malposición
 Lesión arterial (subclavia / carótida)
 Hemótorax / hemomediastino
 Lesión plexo braquial / conducto torácico
 Embolismo (aéreo / catéter)

Cátedra de Medicina Crítica

 Complicaciones mecánicas:
tardías (catéteres)

 Obstrucción (fibrinolíticos)
 Trombosis venosa / Tromboflebitis:
- enf. riesgo
- Eco - Doppler
 Desconexión accidental
 Pérdida accidental

Cátedra de Medicina Crítica

 Complicaciones infecciosas
(acceso venoso central)
 Profilaxis:
protocolo inserción / cuidados

 Origen infección:
mezcla NPT; piel; conexión/es; hematógena

 Gérmenes:
staph. aureus/epidermis; BGN; Candida sp.

Cátedra de Medicina Crítica

Cátedra de Medicina Crítica
Complicaciones metabólicas (I)

 Bioquímicas:
- Hiperglucemia
- Hipoglucemia
- Estado hiperosmolar
- Déficit electrolitos

 Efectos 2os lípidos

Cátedra de Medicina Crítica

Complicaciones metabólicas (II)

 Déficits micronutrientes / otros

 Síndrome realimentación
 Enf. hepato-biliar
 Enf. metabólica-ósea

Cátedra de Medicina Crítica

 Síndrome de realimentación

 Pacientes con MEP grave

 Realimentación: I.V.; enteral ; oral
 ICC / insuf. respiratoria : aumento vol.
circulatorio --> intolerancia hídrica
 Hipo: K+ / Mg2+ / P
 Déficit tiamina

Cátedra de Medicina Crítica

 Enfermedad hepato-biliar
 Colecistitis alitiásica (barro biliar):
 no ingesta oral

 Enfermedad hepática: esteatosis / colestasis intrahepática:

aumento transaminasas; GGT; f-alcalina
 exceso energía

Tto.: Intentar ingesta oral (mínima) / reducción

calórica / metronidazol

Cátedra de Medicina Crítica

 Enfermedad metabólica-ósea
 En pacientes con NP largo plazo: osteomalacia /
osteoporosis
 Dolores óseos ; fracturas (vertebrales)
 Balance negativo Ca2+
 Ratio molar Ca2+ / P en NPT (1:1 a 1.3:1)
 Mantener aporte vit. D en NPT (?)
 Fármacos: corticoesteroides; ciclosporina; tacrolimus, DPH;
heparina

Cátedra de Medicina Crítica

 Complicaciones de la NPT

Hiperglucemia, diselectrolitemia, disfunción

hepática

– Hipertrigliceridemia
– Aumento del BUN
– Sobrehidratación

Infección

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